Крюков А.И.

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

Кунельская Н.Л.

Царапкин Г.Ю.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва, Россия

Товмасян А.С.

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Кишиневский А.Е.

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152

Наблюдение интрааденоидных кист носоглотки

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(1): 68-71

Просмотров : 177

Загрузок : 3

Как цитировать

Крюков А. И., Кунельская Н. Л., Царапкин Г. Ю., Товмасян А. С., Кишиневский А. Е. Наблюдение интрааденоидных кист носоглотки. Вестник оториноларингологии. 2018;83(1):68-71.
Krukov A I, Tsarapkin G Yu, Tovmasian A S, Kishinevskii A E, Observation of the intra-adenoid cysts in the nasopharynx. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2018;83(1):68-71.
https://doi.org/10.17116/otorino201883168-71

Авторы:

Крюков А.И.

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

Все авторы (5)

В структуре болезней ЛОР-органов у взрослых хирургическая патология носоглотки занимает далеко не лидирующую позицию. В практической оториноларингологии данный отдел верхних дыхательных путей стоит как бы особняком, и ЛОР-врачи зачастую не уделяют должного внимания носоглотке при проведении осмотра ЛОР-органов. Патологические процессы в носоглотке могут быть долгое время не распознаны, при этом первые симптомы заболевания в большинстве случаев проявляются тогда, когда возникают функциональные расстройства со стороны соседних органов: полости носа и среднего уха. В диагностике заболеваний носоглотки особое место отводится опухолям и опухолеподобным образованиям. К опухолеподобным заболеваниях носоглотки относят доброкачественную лимфоидную гиперплазию (аденоиды) и кисты. К доброкачественным новообразованиям носоглотки — папилломы и юношескую (ювенильную) ангиофиброму. Злокачественные опухоли, наиболее час-то поражающие носоглотку, представлены карциномой, саркомой, лимфоэпителиомой, цитобластомой и ретикулоцитомой. Следует отметить, что в просвет носоглотки могут пролабировать грыжи шейного отдела позвоночного столба и основания черепа (базальные грыжи), которые в большинстве случаев носят врожденный характер.

При выявлении заболевания носоглотки оториноларинголог в первую очередь должен исключить его онкологическую природу, так как злокачественный опухолевый процесс в данной области имеет чрезвычайно неблагоприятный прогноз — 5-летняя выживаемость у данного контингента больных не достигает 40% [1].

Диагноз заболевания носоглотки должен базироваться на анамнестических данных, результатах инструментального, рентгенологического, цитологического и гистологического исследований. Тщательно собранный анамнез позволяет уточнить особенности начала заболевания, клиническую симптоматику и ориентировочно определить локализацию и распространенность процесса. Симптомы заболеваний носоглотки можно разделить на две большие группы. 1-ю группу составляют глоточные проявления, которые могут возникать независимо от характера образования; 2-й группе принадлежат симптомы, свойственные злокачественным образованиям, среди которых чаще обнаруживают различные неврологические расстройства, связанные с распространением процесса на соседние органы и ткани. К 1-й группе относятся синдром постназального затекания, нарастающее затруднение носового дыхания, одно- или двустороннее снижение слуха вследствие дисфункции слуховых труб и гнусавость. Ко 2-й группе относят упорную головную боль и нарушения зрения (диплопия и конвергирующий страбизм). При вовлечении в процесс ветвей тройничного нерва наступает потеря чувствительности кожи лба и век, возникает невралгическая боль в надбровной и верхнечелюстной областях.

Следует отметить, что инструментальное обследование носоглотки представляет определенные трудности, что связано с особенностями ее анатомического строения, и поэтому требует определенных практических навыков. Задняя риноскопия и дополнительное пальцевое исследование, конечно же, помогают обнаружить образование и оценить его распространенность. Однако на сегодняшний день эти методы уходят в историю, так как на их место пришла эндоскопия, позволяющая визуализировать все отделы носоглотки, провести прицельный забор биологического материала для морфо- и цитологического исследования. Современные методы лучевой диагностики (МРТ, КТ) дают возможность оториноларингологу детально изучить состояние анатомических структур носоглотки и оценить распространенность патологического процесса.

Таким образом, заболевания носоглотки характеризуются широким спектром клинических проявлений. Правильность постановки диагноза и выбор тактики лечения во много зависят от алгоритма обследования данного контингента больных.

Сравнительно часто в носоглотке встречаются кистозные образования. Киста — это доброкачественное новообразование, заполненное жидким содержимым и отделенное от окружающих тканей оболочкой или капсулой. Кисты носоглотки по своему происхождению могут быть как врожденными, возникшими в результате нарушения эмбриогенеза, так и приобретенными в результате воспалительных изменений или хирургических вмешательств [2]. По некоторым оценкам, их распространенность достигает 14%. При этом хирургическое лечение требуется лишь в небольшом числе случаев [3].

За 2014—2017 гг. в НИКИО им. Л.И. Свержевского диагноз кисты носоглотки был установлен 18 пациентам из 15 тыс. госпитализированных по поводу ЛОР-патологии, что составило 0,1% от общего числа проведенных операций. Из них 7 (38,9%) пациентов с кистами были прооперированы, так как имели клиническую симптоматику. Всем больным проводилось эндоскопическое эндоназальное вскрытие с частичным удалением стенки кисты — марсупиализация с лазерной ассистенцией и последующим гистологическим исследованием удаленного материала. Из 7 оперированных у 3 (42,8%) была диагностирована интрааденоидная киста носоглотки, у 4 (57,2%) — киста Торнвальдта.

В большинстве случаев кисты носоглотки имели небольшой размер, не вызывали какой-либо симптоматики и являлись случайной диагностической находкой при лучевых методах исследования.

Пример бессимптомной кисты носоглотки, обнаруженной при эндоскопии полости носа, представлен на рис. 1, а.

Рис. 1. Кисты носоглотки. Эндофото: а — бессимптомная киста носоглотки (стрелка); б — сумка Торнвальдта (зонд установлен в выводной проток сумки); в, г — МРТ пациентки с кистой носоглотки (стрелка) и головной болью, режим Т2 (в — сагиттальная проекция; г — аксиальная проекция).
В нашей практике чаще других кистозных образований встречаются сумки Торнвальдта, для которых характерно наличие выводного протока (рис. 1, б). При данной патологии возникает симптоматика постназального затекания. Увеличение размера кисты может способствовать возникновению таких симптомов, как ощущение инородного тела, затруднение носового дыхания, головная боль, гнусавость и ронхопатия. В нашем институте, в частности, проходила лечение пациентка с кистой носоглотки, единственной жалобой которой была головная боль (рис. 1, в, г). При расположении кист рядом с глоточным устьем слуховой трубы возможно появление у пациента заложенности ушей и снижения слуха в результате тубарной дисфункции. Инфицирование кисты характеризуется симптоматикой глоточного абсцесса [2, 3].

Дифференциальный диагноз кисты носоглотки проводится с псевдокистами, кистой Торнвальдта, бранхиогенными, ретенционными и интрааденоидными кистами, глоточными абсцессами. Крайне редко встречаются кисты кармана Ратке в носоглотке, краниофарингиомы, онкоцитарные кисты и кистоподобные образования [3]. В настоящее время с распространением эндоскопических методов исследования в оториноларингологии первичная диагностика образований носоглотки стала более доступной. При эндоскопии врач может определить наличие образования в носоглотке, оценить его локализацию, размер, характер поверхности, эластичность при надавливании, а также прозондировать при необходимости выводной (ые) проток (и) кисты. Кистам присуща округлая форма с четкими контурами и плотно-эластическая консистенция. Для более точной диагностики и планирования тактики лечения требуется обязательное проведение КТ и МРТ носоглотки. МРТ позволяет определить точную локализацию и размер кисты, характер содержимого и связь с окружающими мягкими тканями. КТ необходима для определения пространственного взаимоотношения кисты с костными структурами. Верифицировать диагноз помогает патогистологическое исследование операционного материала; предварительная биопсия кисты как отдельное исследование в большинстве случаев не оправдана [3].

В случае бессимптомного течения лечение кисты носоглотки не требуется, однако пациент должен находиться под динамическим наблюдением. Лечение кист носоглотки возможно только хирургическим путем. Существует два основных подхода: полная резекция и марсупиализация, т. е. вскрытие полости кисты с частичным удалением ее передней стенки. Последний метод считается более безопасным, при том что не уступает резекции в эффективности. В современных условиях марсупиализацию кисты носоглотки чаще производят эндоназально под эндоскопическим контролем [4, 5].

В качестве иллюстрации представляем клиническое наблюдение кист носоглотки, особенность которого заключается в том, что у пациента имелись одновременно 2 крупные кисты носоглотки, которые вызывали дисфункцию слуховых труб.

Пациент Д., 51 год. На протяжении длительного времени беспокоили затруднение носового дыхания, ощущение стекания слизи по задней стенке глотки, заложенность ушей и частые простудные заболевания. В 2011 г. пациенту в одном из ЛОР-стационаров Москвы была выполнена септопластика без существенного улучшения носового дыхания. Пациента также продолжал беспокоить экссудативный отит 2—3 раза в год, по поводу которого он неоднократно проходил курс катетеризаций слуховых труб с временным положительным эффектом. В июне 2016 г. в том же стационаре пациенту была произведена вазотомия нижних носовых раковин. После проведенной операции пациент также не почувствовал существенного улучшения носового дыхания и обратился за консультацией в НИКИО им. Л.И. Свержевского.

В НИКИО больному проведены тональная пороговая аудиометрия, тимпанометрия, эндоскопия полости носа. При эндоскопии полости носа и носоглотки (рис. 2 а,

Рис. 2. Пациент Д. а, б — эндоскопический осмотр носоглотки до операции (а — правая, б — левая сторона); в — КТ носоглотки, аксиальная проекция; г — МРТ носоглотки, режим Т2, аксиальная проекция; д, е — эндоскопический осмотр носоглотки через 14 дней после операции (д — правая, е — левая сторона).
б) перегородка носа в срединном положении, слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, блестящая, носовые ходы широкие, свободные, отделяемого нет. Слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, отделяемого нет. В своде носоглотки по обе стороны от средней линии визуализировалось округлое, гладкое плотное образование без признаков воспаления (предположительно киста), обтурирующее носоглотку на 2/3, прижимающее устья слуховых труб. При отомикроскопии справа и слева барабанные перепонки серые, втянуты, рубцово изменены, опознавательные пункты контурируются. Слуховые трубы при пробе Вальсальвы непроходимы. Ротоглотка и гортань — без патологии.

На тональной пороговой аудиометрии выявлена двусторонняя кондуктивная тугоухость с костно-воздушным интервалом 20 дБ в диапазоне речевых частот, на тимпанометрии — тимпанограмма типа В (дисфункция слуховых труб с двух сторон). На функциональной мультиспиральной компьютерной томограмме слуховых труб — картина недостаточности слуховых труб.

Рекомендовано проведение КТ и МРТ околоносовых пазух и носоглотки. КТ показала наличие по заднему контуру носоглотки слева мягкотканного компонента с бугристыми контурами, суживающего просвет носоглотки до 1/3, однако границы образования на КТ точно определить не удалось (рис. 2, в). По результатам МРТ были выявлены 2 округлых гиперэхогенных образования в задневерхнем отделе носоглотки размером 8×6 мм и 12×9 мм (рис. 2, г), представляющие предположительно кисты. Образования были отграничены от мышц глотки и предпозвоночной фасции.

Пациенту было рекомендовано плановое хирургическое лечение, после дообследования в амбулаторных условиях он был госпитализирован в НИКИО им. Л.И. Свержевского в декабре 2016 г. При осмотре сохранялись жалобы на затруднение носового дыхания и заложенность ушей. Аллергологический анамнез пациента не отягощен. Из общесоматических заболеваний Д. страдал сахарным диабетом 2-го типа (компенсированная форма) и артериальной гипертензией II стадии, риск II. Общее состояние было удовлетворительным.

По результатам обследования принято решение о проведении эндоскопической эндоназальной марсупиализации кист с лазерной ассистенцией с одномоментным шунтированием барабанной перепонки с двух сторон. Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом. Кисты были осмотрены с помощью эндоскопа 0’, введенного в носоглотку через правую половину носа. Валики слуховых труб были сдавлены кистами. Проведен разрез по передней поверхности кисты справа, получено вязкое густое обильное отделяемое белого цвета, обнаружена перемычка между кистами, которые не сообщались между собой. Аналогично произведен разрез кисты слева, получено вязкое белое слизистое отделяемое. Часть передних стенок кист удалена при помощи инструмента Блексли и отправлена на патогистологическое исследование. Остатки передних и общей медиальной стенок кист были удалены при помощи гольмиевого лазера. Задние стенки кист не удалялись. Вторым этапом произведен разрез в передненижнем отделе барабанной перепонки справа, получен слизистый желтоватый экссудат. После эвакуации экссудата из барабанной полости был установлен стандартный шунт. Аналогично произведено шунтирование барабанной перепонки слева. Операционные находки те же.

В послеоперационном периоде пациент получал антибактериальную, гемостатическую и обезболивающую терапию, чувствовал себя удовлетворительно, осложнений не выявлено. Выписан на 3-й день после операции под наблюдение оториноларинголога по месту жительства. Рекомендовано орошение полости носа изотоническим 0,9% раствором NaCl в течение 10 дней и ограничение физических нагрузок. При контрольной эндоскопии носоглотки через 14 дней остается умеренная гиперемия по краю задних стенок удаленных кист, остальная слизистая оболочка носоглотки без признаков воспаления (рис. 2, д, е). При отомикроскопии установленный ранее интратимпанальный шунт состоятелен, экссудат в барабанной полости не определялся. Учитывая купирование послеоперационного воспаления в носоглотке и с целью оценки функционального состояния слуховых труб проведена тимпанометрия в режиме ETF 2 (Eustachian Tube Function), отражающая функциональное состояние слуховой трубы при перфорированной барабанной перепонке (так как установленный шунт имитировал перфорацию барабанной перепонки). Последний тест указывал на дисфункцию слуховой трубы с двух сторон, которая проявлялась отсутствием изменения интратимпанального давления при пробе Тойнби.

По данным А.И. Крюкова [6], применение разработанного в институте оригинального функционального тимпанального шунта обеспечивает уравновешивание экстра- и интратимпанального давления благодаря открытию клапана за счет надпороговой разницы давлений между барабанной полостью и наружным слуховым проходом. В консервативном лечении длительной дисфункции слуховой трубы такой шунт позволяет задействовать тимпанотубарные взаимосвязи, что на 13,3% повышает эффективность проводимого лечения.

В связи с этим было принято решение установить больному функциональные тимпанальные шунты с двух сторон сроком на 2 мес.

Результатом проведенного лечения было восстановление вентиляционной функции слуховых труб у пациента. Значение теста в режиме ETF 2 было равно 137,06±9,28 даПа.

При контрольном осмотре через 2 мес после операции пациент жалоб не предъявлял; при эндоскопии носоглотка свободна, по задней стенке определяется небольшое количество рубцовой ткани, отделяемого нет. Проходимость слуховых труб восстановлена, что было подтверждено результатами тональной пороговой аудиометрии и тимпанометрии с ETF 2-тестом. Функциональные тимпанальные шунты удалены с двух сторон. После удаления шунта ятрогенный дефект барабанной перепонки закрылся самостоятельно.

По данным патогистологического исследования, кисты выстланы многослойным цилиндрическим мерцательным эпителием (рис. 3),

Рис. 3. Гистологическое исследование операционного материала. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 60.
а стенки представлены лимфоидной и соединительной тканью с лимфоцитарной инфильтрацией. Эти данные позволили установить окончательный диагноз: интрааденоидные кисты носоглотки.

Таким образом, в данном клиническом наблюдении представлен случай успешного лечения пациента, ранее перенесшего две операции без существенного улучшения состояния. Кисты носоглотки редко проявляются клинически, однако их необходимо включать в дифференциальный диагноз при жалобах пациента на затруднение носового дыхания, стекание по задней стенке глотки, головную боль и при дисфункции слуховых труб. Предварительный диагноз можно установить при проведении эндоскопии носоглотки, а предоперационное обследование обязательно должно включать МРТ носоглотки, так как КТ не позволяет определить границы образования, характер содержимого и связь с окружающими структурами.

Эндоназальная марсупиализация с эндоскопическим контролем и лазерной ассистенцией показала себя эффективным и безопасным методом лечения интрааденоидной кисты носоглотки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1, 2e-mail: nikio@zdrav.mos.ru; orcid: http://orcid.org/0000-0002-0149-0676

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail