Пациенты, страдающие головокружением, представляют диагностическую сложность для врача любой специальности вследствие как разнообразия жалоб, так и многообразия причин головокружения. При этом необходимо помнить, что около половины всех случаев головокружения составляют периферические вестибулопатии, среди которых наиболее часто встречаются доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) и болезнь Меньера (БМ) [1]. Оба заболевания имеют клиническую картину эпизодического вестибулярного синдрома, когда приступы вертиго чередуются со светлыми промежутками, при которых пациент практически не испытывает нарушения равновесия.

Клиническая картина БМ, на долю которой приходится до 15% всех вестибулопатий, складывается из приступов системного вестибулярного головокружения, прогрессирующей нейросенсорной тугоухости, ощущения шума и дискомфорта в пораженном ухе [2—4]. Согласно международным критериям диагноз БМ основан преимущественно на наличии характерной клинической картины и считается достоверным при наличии у пациента двух приступов системного головокружения и более, длящихся от 20 мин до 12 ч, аудиометрически подтвержденной нейросенсорной тугоухости на низких и средних частотах перед приступом, во время или после приступа головокружения. Характерно наличие флюктуации слуха, субъективного шума или ощущения «полноты» в пораженном ухе [5]. Заболевание не имеет определенной причины, так как ни одна из существующих теорий, объясняющих его происхождение, не является доказанной. Общепризнанным морфологическим признаком БМ является эндолимфатический гидропс — увеличение объема эндолимфы, заполняющей перепончатый лабиринт внутреннего уха, вследствие которого возникает приступообразное раздражение, а при длительно текущем заболевании — угнетение рецепторов как слухового, так и вестибулярного анализаторов [2, 3].

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, являющееся самой частой причиной системного головокружения, имеет совершенно другой патогенез. Приступы возникают вследствие отрыва отолитов от мембраны в области utriculus, их попадания в один из полукружных каналов с последующим свободным перемещением в нем и раздражением ампулярного рецептора соответствующего полукружного канала. Для клинической картины ДППГ характерны короткие минутные приступы, возникающие при перемене положения головы и быстро прекращающиеся в покое. ДППГ не затрагивает слуховую часть внутреннего уха и, следовательно, не сопровождается снижением слуха [6].

Оба эти заболевания, приводящие разными путями к нарушению адекватного функционирования вестибулярного рецептора, могут одновременно наблюдаться у одного и того же пациента, сопровождаться более тяжелым течением, чем каждое в отдельности, и неоднозначными клиническими проявлениями, что затрудняет диагностику и назначение адекватной терапии [7—9].

Цель работы — изучить частоту сочетания БМ и ДППГ и особенности приступов головокружения у таких пациентов.

В исследование были включены 104 пациента, страдающих БМ (Н81.0 по МКБ-10) с односторонним поражением внутреннего уха, находившихся на амбулаторном лечении в ГУТА-клиник и консультативно-диагностическом центре ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова Москвы с октября 2014 г. по октябрь 2016 г. Диагноз был поставлен на основе международных критериев, разработанных Обществом Барани, Японским обществом исследования равновесия, Европейской академией отологии и отоневрологии, Американской академией оториноларингологии и хирургии головы и шеи и Корейским обществом изучения равновесия [5]. Среди пациентов было 36 мужчин и 68 женщин в возрасте 29—72 лет.

Всем пациентам в межприступный период проводились тональная пороговая аудиометрия (ТПА), импедансометрия, регистрация акустических рефлексов, широкополосная тимпанометрия, отоакустическая эмиссия. Для уточнения диагноза БМ выполняли электрокохлеографию и дегидратационные тесты. При ТПА степень тугоухости определяли по общепринятой международной классификации [10]. Вестибулометрия включала исследование явного и скрытого спонтанного нистагма, исследование саккад и плавного слежения, битермальную битемпоральную калорическую пробу, видеоимпульсный тест. Наличие центрального спонтанного нистагма, изменения в тесте саккад и плавного слежения, а также клинически значимого дирекционного преобладания в калорической пробе служили критериями исключения пациента из обследуемой выборки.

С целью выявления ДППГ проводились диагностические позиционные пробы: проба Dix-Hallpike, направленная на выявление отолитиаза задних и передних полукружных каналов, и roll-тест, позволяющий выявлять отолитиаз горизонтальных полукружных каналов [6].

Все пациенты были подробно обследованы в отношении количества приступов головокружения за последние 6 мес c расчетом среднего количества приступов в месяц, длительности каждого из приступов с последующим расчетом средней продолжительности приступа. Кроме этого, учитывалось, всегда ли пациент отмечал изменения со стороны слуха во время приступов (появление или усиление шума, снижение слуха), а также проводилась оценка интенсивности головокружения во время приступов по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Количество баллов от 1 до 4 оценивалось как слабое головокружение, от 5 до 7 — как среднее, от 8 до 10 — как выраженное.

Статистический анализ данных проводили с использованием непараметрического критерия — точного метода Фишера, не зависящего от характера распределения показателя. Для формирования графиков, а также для получения описательной статистики и проведения сравнения сформированных групп пациентов с использованием критериев Фишера использовали пакеты программ Excel 2010 и Statistica 7.0.

После проведенного комплексного обследования больные были объединены в две группы: группа, А — пациенты, страдающие изолированной БМ (89 пациентов, 85,6% случаев); группа Б — пациенты с БМ, ассоциированной с ДППГ (15 пациентов, 14,4% случаев).

В обеих группах преобладали женщины: в группе, А 74,2%, в группе Б 86,7%. Такое распределение весьма характерно как для БМ, так и для ДППГ. Возраст пациентов обеих групп находился в интервале от 29 до 72 лет, а средний возраст пациентов группы, А составлял 50,96±1,21 года, группы Б — 61,2±1,62 года. Тем не менее в группе Б достоверно чаще, чем в группе А, встречались пациенты старше 60 лет (53,3 и 22,5% соответственно, p=0,002) (рис. 1).

В обеих группах обследованных преобладали II—III степени снижения слуха (в группе, А 61,8%, в группе Б 93,3% случаев). При этом I степень снижения слуха достоверно чаще встречалась в группе, А по сравнению с группой Б (33,7% против 6,7%, p=0,04). При оценке функции горизонтального полукружного канала методом битермальной битемпоральной калорической пробы достоверных различий между группами по коэффициенту лабиринтной асимметрии не выявлено. Такое сочетание еще раз подтверждает сложный и неоднозначный патогенез БМ и его различное влияние на функцию органа Корти, отолитовых и ампулярных рецепторов.

Наибольший интерес представляют полученные данные о количестве и длительности приступов головокружения в обеих группах пациентов. Так, в группе, А средняя длительность приступа составила 2,7±0,2 ч, в группе Б — 1,6±0,33 ч. Уменьшение средней продолжительности приступа в группе Б прежде всего связано с тем, что пациенты указывали на наличие коротких приступов вертиго, длящихся всего несколько минут. Кроме того, в группе Б выявлено превалирование пациентов, у которых средняя длительность приступов составляла менее 1 ч по сравнению с группой, А (33,3 и 2,2%, p=0,0006) (рис. 2).

Характерным для группы Б было достоверно более редкое сочетание приступа головокружения с субъективными слуховыми нарушениями по сравнению с группой, А (80 и 29,2% соответственно, p=0,0003). Так, пациенты группы, А достоверно чаще указывали на усиление шума или снижение слуха на пораженное ухо во время каждого приступа головокружения, в то время как пациенты группы Б отмечали, что не каждый приступ сопровождается слуховой симптоматикой. Практически все пациенты обеих групп характеризовали головокружение во время приступов, как наиболее выраженное по интенсивности и оценивали его в 8—10 баллов по ВАШ: 87,6% в группе, А и 86,7% в группе Б.

Таким образом, различные заболевания, поражающие внутреннее ухо, могут присутствовать у одного и того же пациента и требуют комплексного диагностического и лечебного подхода. При сборе анамнеза наличие как длительных, так и коротких приступов системного головокружения, а также значительное их количество за определенный промежуток времени может указывать на сочетание различных нозологических форм у одного и того же пациента. Нельзя исключить, что такое сочетание различных заболеваний у одного пациента может свидетельствовать о схожести патогенеза, что требует дальнейшего изучения.

1. Частота встречаемости ДППГ у пациентов с БМ составляет 14,4%.

2. Ассоциация Б.М. и ДППГ более характерна для лиц старше 60 лет.

3. Клиническое течение приступов головокружения у пациентов с БМ, ассоциированной с ДППГ, по сравнению с пациентами с одним заболеванием, характеризуется более частыми приступами, меньшей средней продолжительностью приступа, наличием приступов, не сопровождающихся изменениями слуха, но схожими по интенсивности головокружения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

^{1, 2}e-mail: jlevina@mail.ru; orcid: http://orcid.org/0000-0002-1589-5623
³e-mail: omelnikov@mail.ru; orcid: http://orcid.org/0000-0003-3728-4150