Кашель возникает при раздражении нервных окончаний слизистой оболочки дыхательных путей инородным телом или слизью при изменении ее вязкости и увеличении количества либо при воспалении слизистой оболочки (СО). Образование секрета СО дыхательного тракта является защитным механизмом, обеспечивающим увлажнение воздуха, эвакуацию инородных частиц, бактерий и вирусов. За сутки вырабатывается 50—80 мл секрета, который выделяется в ротовую полость и рефлекторно проглатывается, не вызывая кашля. Выделение слизи из нижних дыхательных путей происходит за счет колебания ресничек эпителиальных клеток слизистой оболочки бронхов и трахеи при соответствующих вязкоэластических свойствах слизи. Трахеобронхиальный секрет представляет собой многокомпонентный коллоидный раствор, его жидкая фракция (золь) покрывает апикальные поверхности мукоцилиарных клеток, а нерастворимая фракция (гель), представляет собой макромолекулярные гликопротеиновые комплексы муцинов, сцепленных дисульфидными мостиками. 80—90% ингалированных частиц, фиксированных на поверхности слизистой оболочки, удаляются с помощью работы реснитчатых клеток мукоцилиарного клиренса (МКЦ) [1]. Реснички совершают 15—16 колебаний в секунду, скорость перемещения слизи в трахее — 13 мм/с, т. е. за 1 с ингалированная бактериальная клетка преодолевает расстояние, соответствующее 10 клеткам СО [2], что обеспечивает минимальный контакт бактериальной клетки с клеткой эпителия, снижает риск ее адгезии и инвазии. Естественно, при нарушении работы МКЦ увеличивается риск развития инфекционного или аллергического воспаления. К факторам, нарушающим работу МКЦ, в первую очередь относят курение, при котором увеличивается продукция вязкого бронхиального секрета, уменьшается количество ресничек, снижается скорость их биения. Некоторые инфекционные агенты нарушают работу МКЦ; так, Haemophillus influenza, Streptococcus pneumoniae замедляют его работу, способствуют слущиванию респираторного эпителия; Pseudomonas aeruginosa замедляет работу МЦК, вызывает разрушение клеточных мембран и гибель клеток [3].

Среди причин кашля надо помнить о заболеваниях сердечно-сосудистой системы (левожелудочковая недостаточность, ТЭЛА), желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, демпинг-синдром). Некоторые метаболические нарушения могут сопровождаться кашлем (сахарный диабет, подагра), кашель является побочным эффектом приема некоторых медикаментов (ингибиторы АПФ, диуретики, психотропные, антигистаминные препараты), может иметь психогенное происхождение. Однако, по данным L. Favre, R. Holmes и соавт. [4, 5], у 90% больных с хроническим кашлем причинами симптома являются стекание слизи по задней стенке глотки, ГЭРБ, бронхиальная астма. У 25% больных имеются одновременно две или три причины для кашля. В детской практике на долю хронического кашля, связанного с патологией верхних дыхательных путей, приходится 20,3%, а на долю ГЭРБ — 4,6% [6].

Кашель, сохраняющийся менее 3 нед, считается острым, продолжающийся от 3 до 8 нед — подострым, а при течении более 8 нед — хроническим. Успех медикаментозной терапии кашля напрямую связан с точностью выявления его причин. Так, R. Irwin и F. Curley [7], анализируя эффективность лечения кашля по данным многих исследований, указывают, что при дифференцированном выборе лечебной тактики с учетом причин кашля эффективность терапии колеблется от 93 до 97%. Чаще всего кашель развивается на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ) как вирусной, так и бактериальной природы. Очевидно, что в первые дни заболевания бывает трудно подобрать правильную этиотропную терапию, акцент в выборе терапии приходится делать на патогенетическую и симптоматическую терапию. При выборе патогенетической терапии надо помнить, что вирус повреждает респираторный эпителий, вызывает его десквамацию, расширение микрососудов слизистой оболочки, гиперсекрецию желез. Гиперреактивность афферентных сенсорных окончаний респираторного эпителия развивается под действием медиаторов воспаления [8], что и объясняет такие симптомы, как чиханье, першение в горле, непродуктивный «навязчивый» кашель. В этом случае нет оснований назначать мукоактивную терапию, уместно назначение именно противовоспалительной терапии.

Кашель рефлекторно возникает при стекании слизи по задней стенке глотки при воспалительных заболеваниях носа, околоносовых пазух, носоглоточной миндалины (аденоидов). Отсутствие носового дыхания также может быть предпосылкой к кашлю, так как при дыхании через рот в горло попадает сухой воздух некомфортной температуры. В случаях возникновения кашля из-за стекания слизи из носоглотки для уменьшения выраженности симптома достаточно промыть изотоническим солевым раствором полость носа, при этом уменьшается количество стекающей в гортаноглотку слизи. Этот прием имеет определенное диагностическое значение, но в дифференциальной диагностике затяжного кашля важное значение приобретает компьютерная томография околоносовых пазух, которая позволяет выявить хроническое воспаление в клиновидной пазухе, задних клетках решетчатого лабиринта, являющееся причиной кашля.

Жалоба на стекание слизи по задней стенке глотки может быть связана и с хроническим фарингитом на фоне заброса содержимого желудка в верхние дыхательные пути. При эндоскопическом осмотре оториноларинголог может заподозрить этот синдром и рекомендовать изменение режима питания, характера пищи, изменение положения корпуса во время сна, что существенно уменьшает симптоматику [9]. Излишне говорить о необходимости осмотра не только полости носа, носоглотки, глотки, но и гортаноглотки, гортани у больного с жалобами на стекание слизи по задней стенке глотки. Явления заброса желудочного содержимого в гортаноглотку могут наблюдаться у пациента длительно, не вызывая особых жалоб, но на фоне ОРИ происходит усиление першения в горле и кашля. Применение в стартовом лечении ОРИ отхаркивающих средств существенно ухудшает состояние больного, ведет к усилению кашля, так как механизм их действия основан на удалении бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости, но увеличения объема мокроты. Большинство отхаркивающих препаратов усиливают секрецию слизи за счет рефлекторного раздражения желез слизистой оболочки бронхов. Они отчасти активируют моторную функцию бронхиол и реснитчатого эпителия. Наряду с этим такие средства, как термопсис, ипекакуана усиливают деятельность рвотного и дыхательного центров продолговатого мозга.

Воспаление СО верхних и нижних дыхательных путей, сопровождающееся остро возникшим кашлем, может быть связано не только с ОРИ, но и с аллергическими реакциями. В большинстве случаев анализ анамнестических данных позволяет заподозрить аллергическую природу кашля, однако известно, что ОРИ нередко являются провоцирующим фактором развития аллергического воспаления. Это важно учитывать в выборе стартовой терапии в лечении ОРИ: назначение фитопрепаратов или препаратов, усиливающих продукцию слизи, может усилить клинические проявления заболевания. Существует множество медикаментов для профилактики и лечения ОРИ, однако по данным ВОЗ, 15—20% потерь по временной нетрудоспособности приходится на ОРИ, осложнения ОРИ встречаются у 4,5 млн человек в год [10]. ОРИ является причиной летальности детей до 5-летнего возраста в 19% случаев [11], что говорит о наличии нерешенных проблем в лечении этой патологии.

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при острых инфекциях верхних дыхательных путей включает, помимо прочих медикаментов, фенспирид — препарат, обладающий противовоспалительным действием на слизистую оболочку дыхательных путей, антигистаминным и бронхолитическим эффектом. Фенспирид оказывает комплексное противовоспалительное действие на фоне ОРИ, быстро уменьшает кашель и гиперпродукцию мокроты, заложенность носа, гиперреактивность рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей [12]. Фенспирид оказывает антиэкссудативное действие, подавляет острую фазу воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки дыхательных путей. Противовоспалительное действие препарата основано на ингибировании каскада арахидоновой кислоты, который является важным фактором воспалительной реакции. Обладая антигистаминным эффектом за счет блокады H1-гистаминовых рецепторов, фенспирид оказывает выраженный противоотечный эффект. Способность фенспирида блокировать Н1-адренергические рецепторы слизистой оболочки снижает гиперреактивность слизистой оболочки дыхательных путей и уменьшает секрецию вязкой слизи. Он ингибирует активность фосфолипазы А2 путем блокады транспорта в клетку необходимого для ее работы кальция. Уменьшая активность фосфолипазы А2, фенспирид снижает синтез не только простагландинов, но и лейкотриенов, таким образом оказывая выраженное противовоспалительное действие. Такое комбинированное воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей позволяет проводить монотерапию фенспиридом, при его применении не требуется дополнительного назначения нестероидных противовоспалительных препаратов, антигистаминовых препаратов, бронхолитиков. Препарат обладает опосредованным противокашлевым и спазмолитическим эффектами. Оценка эффективности противовоспалительной терапии фенспиридом ОРИ в амбулаторной практике проведена в открытом многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании у 679 взрослых трудоспособного возраста [13]. В группе исследования назначался фенспирид по стандартной схеме, в группе сравнения — местные антисептики, муколитики, антигистаминные препараты, парацетамол. Врачебная оценка эффективности терапии показала хороший и отличный результат в 91%, в группе контроля эффективность оказалась 58,7%. Фенспирид позволил уменьшить количество назначений симптоматических препаратов. В группе фенспирида антибиотики были назначены только 4 (1,1%) пациентам, а в контрольной группе — в 41,3% случаев. Таким образом, применение фенспирида позволяет в большинстве случаев проводить эффективную монотерапию ОРИ.

ОРИ во многих случаях развивается у пациентов с сопутствующей хронической соматической патологией, курильщиков, у больных с хроническими заболеваниями дыхательных путей. Выбор препаратов, эффективных и безопасных не только при остром воспалении, но и при фоновых патологических состояниях, является очень важным.

Цель исследования — оценка эффективности и безопасности применения препарата фенспирид у больных хроническим ларингитом в стадии обострения.

На базе кафедры оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. И.П. Павлова было проведено исследование эффективности и безопасности препарата фенспирид в комплексном лечении больных с обострением хронического ларингита на фоне ОРИ.

В исследование были включены 40 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет с обострением хронического ларингита. Критериями включения были длительность хронического ларингита более 5 лет, наличие жалоб на момент осмотра (осиплость, боль в горле, лихорадка, наличие мокроты, першение в горле, «ком» в горле, дисфагия). Видеоларингоскопические симптомы обострения хронического ларингита оценивались от 0 до 10 баллов. Пациенты были объединены в две группы по 20 человек. В обеих группах пациенты в течение 10 дней получали базовую терапию обострения хронического ларингита: голосовой покой, кларитромицин по 500 мг 2 раза в день и ингаляции с гентамицином 1 раз в день. Помимо базовой терапии, пациенты в группе исследования получали фенспирид (Эреспал, «Сервье», Франция) в таблетках по 80 мг 3 раза в день в течение 10 дней. Период наблюдения составил 14 дней. На 1, 3, 5, 7 и 14-й дни лечения производили оценку клинической симптоматики, видеоларингоскопической картины и показателей компьютерного анализа голоса, измеряли АД и ЧСС, регистрировали нежелательные явления. Клинический анализ крови производили в 1-й и 14-й дни лечения.

На фоне лечения фенспиридом наблюдалась более быстрая, чем в группе сравнения, динамика жалоб и ларингоскопической картины: уменьшение суммы баллов на 40—50% наступало уже к 3—5-му дню лечения, а в группе сравнения — на 7—8-й день. Голос восстановился на 5-й день в группе исследования, на 10—11-й в группе сравнения. Существенных отклонений в показателях клинического анализа крови, АД и ЧСС до и после лечения не было в обеих группах. У пациентов, принимавших фенспирид, не было отмечено ни одного нежелательного явления. Все пациенты соблюдали режим приема фенспирида.

Таким образом, применение фенспирида (Эреспал, «Сервье», Франция) в комплексном лечении обострения хронического ларингита сопровождалось большей эффективностью и отсутствием нежелательных явлений. Данный препарат может быть успешно использован в лечении обострения хронического ларингита.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Проект «Московский врач» стартовал 1 сентября 2017 г. в Москве под эгидой Департамента здравоохранения Москвы на основании постановления Правительства Москвы от 11.04.2017 № 178-ПП «О реализации в городе Москве пилотного проекта «О присвоении статуса «Московский врач».

Целью проекта является выявление лучших специалистов в своей области. По словам заместителя мэра Л.М. Печатникова, программа «Московский врач» позволит повысить качество медицинского обслуживания за счет улучшения кадровой политики. Директор НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Москвы Д. Мелик-Гусейнов подчеркнул, что статус «Московский врач» задумывался для поощрения «самых образованных, знающих и интересующихся врачей, которые стремятся развиваться и привносить в свою деятельность новые практики».

«Московский врач» — почетное звание, которое получает врач, прошедший сложную процедуру экзаменов и собеседование. Получивший это звание доктор становится обладателем именного нагрудного значка. В добровольных оценочных процедурах могут принять участие врачи из любого субъекта Российской Федерации, работающие как в государственных, так и коммерческих структурах, имеющие стаж практической работы не менее 5 лет по специальности и сертификат либо свидетельство об аккредитации врача-специалиста. Однако только сотрудники государственных московских лечебных учреждений смогут, помимо звания, получать 15 тыс. руб. ежемесячной надбавки к заработной плате в течение 5 лет.

Материалы для многоэтапного экзамена по оториноларингологии разработаны сотрудниками ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы и кафедры оториноларингологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Сформированы 3000 вопросов, касающихся диагностики и лечения ЛОР-патологии, а также задания по смежным специальностям и организации здравоохранения.

В экзаменационную комиссию по оториноларингологии вошли заведующие, профессора и доценты кафедр оториноларингологии лечебного и педиатрического факультетов РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, РУДН, МГМСУ им. А.И. Евдокимова, руководители научных отделов НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы. Председатель экзаменационной комиссии — Главный внештатный оториноларинголог Департамента здравоохранения Москвы, профессор, заслуженный деятель науки Р.Ф. Андрей Иванович Крюков. Добровольные оценочные процедуры проходили в помещениях РНИМУ, включая Учебный центр инновационных медицинских технологий.

Всего на официальном сайте Департамента здравоохранения Москвы зарегистрировались 2400 (3,7%) врачей из 68 600 медиков города.

Трое наших коллег успешно прошли все оценочные процедуры экзамена на присвоение статуса «Московский врач».

Поздравляем первых обладателей звания «Московский врач»:

Сединкина Алексея Анатольевича — врача высшей категории, заведующего оториноларингологическим отделением ГКБ им. В.М. Буянова, ведущего научного сотрудника отдела патологии верхних дыхательных путей ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы, кандидата медицинских наук;

Рождественскую Ольгу Николаевну — врача высшей категории, врача оториноларингологического отделения ГКБ им. В.М. Буянова;

Давыдову Марину Геннадьевну — врача-оториноларинголога ЛОР-отделения ГКБ им. Е.О. Мухина Департамента здравоохранения Москвы, кандидата медицинских наук.

Мы призываем всех врачей-оториноларингологов испытать свои знания и умения и принять участие в добровольных оценочных процедурах для получения статуса «Московский врач».

С материалами оценочных процедур можно ознакомиться на сайте ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (rsmu.ru) (там же выложены варианты для тренировочного тестирования) и на сайте ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Депар-тамента здравоохранения Москвы (nikio.ru). Дополнительная информация о правилах проведения добровольных оценочных процедур, порядке подачи документов, прохождения экзамена размещена на сайте Департамента здравоохранения Москвы (mosgorzdrav.ru).

Успеха вам, дорогие коллеги!