Обоснование одномоментной ринопластики и коррекции внутриносовых структур у пациентов с сочетанной патологией полости носа и нарушением формы носа

В настоящее время ринопластика остается одной из из трех самых востребованных пластических операций, уступая лишь аугментационной маммопластике [1]. В ряде случаев пациенты с патологией полости носа и нарушением его формы страдают сопутствующим нарушением носового дыхания в результате искривления перегородки носа и гипертрофии нижних носовых раковин. Закономерным является вопрос о проведении симультантной операции, в результате которой могли бы быть решены обе проблемы [2].

Одномоментной ринопластике и коррекции внутриносовых структур посвящено большое количество научных работ. В настоящее время существуют две противоположные тактики лечения, одна из которых предусматривает одновременную, а другая — поэтапную хирургию [3—6].

Недостатком первого варианта хирургической тактики является удлинение общего времени операции, анестезии и, соответственно, интраоперационной кровопотери, что в свою очередь может приводить к увеличению числа интра- и послеоперационных соматических осложнений. Второй вариант менее благоприятен прежде всего с экономической точки зрения и касается затрат на лечение, предусматривающего проведение двух отсроченных по времени операций.

С точки зрения восстановления функции носа первоочередной задачей представляется осуществление септопластики. Однако при выполнении последующей ринопластики (РП) могут понадобиться хрящевые трансплантаты из четырехугольного хряща перегородки носа, что связано с повторной отслойкой слизистой оболочки вместе с надхрящницей в условиях сформировавшегося рубцового процесса и чревато возникновением перфорации перегородки носа.

Еще одной проблемой коррекции перегородки носа является то, что септопластика в основном затрагивает области средних и нижних отделов перегородки носа, а при РП необходима ее полная мобилизация, поскольку сохраняющаяся девиация этой важной внутриносовой структуры может приводить к неблагоприятному эстетическому результату уже после операции из-за неравномерного натяжения мягких тканей наружного носа. Наконец, проведение РП без коррекции перегородки носа нельзя представить при травматических деформациях по типу кривого носа (crooked nose) [5].

Отдельной проблемой является неполноценная коррекция пластическим хирургом внутриносовых структур, когда после РП, сопряженной с забором аутотрансплантата перегородки носа, итоговый результат представляется пациенту как ринопластика в сочетании с септопластикой. Однако при септопластике осуществляется лишь частичная подслизистая резекция четырехугольного хряща перегородки носа, а сопутствующий гипертрофический ринит игнорируется. В этом случае экономическая привлекательность такой операции является несомненно ложной, поскольку впоследствии пациенту приходится обращаться к оториноларингологу для полноценного восстановления носового дыхания.

Цель исследования — обоснование одномоментной ринопластики с коррекцией внутриносовых структур.

Основу работы составили результаты РП у 374 пациентов в клинике «Art plastic» за период с 2010 по 2014 г., из них 286 женщин и 88 мужчин. 218 пациентам была выполнена первичная операция, 156 — повторная коррекция. Возраст пациентов составил от 18 до 58 лет (средний возраст — 36±8,6 года).

В подавляющем большинстве случаев — 358 (95,7%) пациентам, выполнена закрытая, 16 (4,3%) — открытая РП. У 318 (85%) пациентов по поводу сопутствующего искривления перегородки носа дополнительно проводилась септопластика, в ряде случаев в сочетании с вазотомией нижних носовых раковин (ННР) (табл. 1).

Наиболее сложной категорией, требующей тщательного предоперационного планирования, особенно в случаях избыточной резекции при предшествующем вмешательстве, являлись пациенты, которым выполнялась повторная РП с коррекцией внутриносовых структур (130 (34,8%) пациентов). 82 (63%) пациента из них были оперированы в других лечебных учреждениях, однако у них сохранялось нарушение носового дыхания, что требовало проведения повторной коррекции внутриносовых структур, включая перегородку носа и ННР.

В 28,5% случаев было необходимо устранение девиации верхних отделов перегородки носа, влияющей на форму спинки носа.

Хирургическое лечение во всех случаях проводилось под общим обезболиванием. Во время операции были проанализированы различные параметры (табл. 2).

При анализе полученных результатов отмечено, что общее время операции, включая наркоз, было наименьшим в группе, где выполнялась повторная РП.

Это было связано с тем, что в данную группу вошли в основном пациенты, первично оперированные в объеме РП с коррекцией внутриносовых структур, у которых в отдаленном периоде возникли те или иные незначительные дефекты (выпуклости в области кончика носа из-за рубцовой контрактуры или избыточного рубцевания), а также желавшие немного скорректировать форму носа в связи с новыми эстетическими предпочтениями. Такая операция не требовала значительных временны́х затрат, что и отразилась на итоговых результатах, представленных в табл. 3.

Большее время требовалось на выполнение первичной РП, а также первичной и повторной РП с коррекцией внутриносовых структур. Однако в целом даже в наиболее сложных случаях время операции не превышало 1,5 ч, включая наркоз.

Интраоперационные осложнения при выполнении хирургических операций в представленной выборке пациентов отмечены не были, а в послеоперационном периоде у 4 из них возникли случаи незначительного спонтанного носового кровотечения, которое было остановлено тампонами с перекисью водорода и в дальнейшем не рецидивировало. Все эти пациенты были из числа тех, кому выполнялась риносептопластика, чаще повторная, а кровотечение было обусловлено недостаточным процессом заживления и игнорированием пациентами рекомендаций по послеоперационному уходу.

1. Выполнение одномоментной РП с коррекцией внутриносовых структур не связано со значительным увеличением временны́х затрат на операцию и не сопровождается существенным увеличением интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с РП.

2. Невыполнение или неполноценное выполнение этапа септопластики и/или коррекции ННР при проведении РП у пациентов с сочетанной патологией полости носа и нарушением формы носа сопряжено с неудовлетворительным эстетическим результатом и сохранением нарушения дыхательной функции носа.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.