Бактериальный менингит является одной из причин приобретенной сенсоневральной тугоухости IV степени и глухоты. В кратчайшие сроки (до 4 нед) после перенесенного заболевания пациенту необходимо проведение полного аудиологического обследования, компьютерной томографии височных (КТ) костей и магнитно-резонансной томографии (МРТ) внутреннего уха. Для достижения максимально положительного эффекта слухоречевой реабилитации рекомендована билатеральная кохлеарная имплантация (КИ) до наступления полной облитерации улитковых каналов. Кроме сроков перенесенного заболевания на результаты восстановления способности воспринимать речь с помощью системы КИ влияет наличие предшествующего слухового опыта и уровень владения словесной речью [1].

Дети с долингвальной глухотой после менингита, имеющие оссифицированные улитки, достигают сравнительно хороших результатов слухоречевого развития, однако их возможности восприятия речи обладают меньшими частотными характеристиками по сравнению с таковыми у детей с неоссифицированными улитками [2, 3]. В то же время J. Kemink и соавт. [4] показали, что результаты восприятия речи у детей спустя 6 и 18 мес после частичного или полного введения электродной решетки при кохлеарной имплантации статистически не различаются.

По данным других авторов доказано, что в ходе развития оссификации улитки часть клеток спирального ганглия атрофируется [2]. Помимо этого, при удалении участков оссификации из просвета улитки травма, наносимая во время операции, приводит к гибели части клеток, что ведет к неудовлетворительному результату слухоречевой реабилитации [5, 6]. Соответственно, чем раньше после перенесенного менингита проведена КИ, тем эффективнее реабилитация.

В литературе отсутствуют систематизированные данные оценки результатов комплексной реабилитации пациентов с оссифицированной улиткой в зависимости от степени распространенности оссификации и интраоперацинных особенностей введения активного электрода в просвет улитки. Некоторыми авторами описаны преимущества билатеральной КИ с точки зрения бинаурального слуха, однако наличие патологии улитки требует детальной оценки результатов КИ в зависимости от патологического процесса и предварительной оценки возможных результатов билатеральной КИ у пациентов этой группы.

Вышеизложенное делает актуальным вопрос о проведении проспективного анализа и оценки результатов билатеральной КИ у пациентов с оссифицированной улиткой.

Цель исследования — оценить результаты билатеральной КИ у детей с двусторонней оссификацией улитки вследствие перенесенного менингита.

На базе ФГБУ НКЦО ФМБА РФ с декабря 2014 по январь 2016 г. прооперированы 15 детей от 3 до 7 лет, у которых после перенесенного менингита выявлена сенсоневральная тугоухость IV степени и по данным КТ обнаружена частичная оссификация улитки с двух сторон. Одноэтапная билатеральная КИ была проведена в период не позднее 6 мес после перенесенного заболевания.

Все пациенты прошли стандартное предоперационное обследование по программе К.И. Особое внимание уделялось оценке степени распространенности оссификации улитки по данным КТ височных костей и МРТ внутреннего уха, на основании которых определялась тактика хирургического вмешательства. В случаях оссификации базального завитка улитки до 5 мм (подтвержденных интраоперационными находками) оссифицированные участки удаляли в начальном отделе бором, начиная от окна улитки до появления ее просвета, после чего полностью вводили активный электрод. При оссификации базального завитка улитки более 5 мм (до поворота) и частичной оссификации 2-го завитка удаление оссифицированных участков проводили путем наложения двух кохлеостом: нижней — по ходу основного завитка (начиная от оссифицированной мембраны окна улитки) и верхней (ниже processus cochleariformis, кпереди от передней ножки стремени) — ко второму завитку. После освобождения просвета улитки стандартный электрод вводили через нижнюю кохлеостому с последующей тампонадой обеих кохлеостом фрагментом аутомышцы.

У всех пациентов производили расширенную антромастоидотомию. Заднюю тимпанотомию формировали максимально широко для обеспечения хорошей визуализации всех структур среднего уха и удобства проведения хирургических манипуляций.

Результаты хирургического этапа КИ оценивали по количеству введенных в улитку электродов и наличию/отсутствию осложнений.

Интраоперационно всем пациентам проводили измерение межэлектродного сопротивления, оценку рефлексов со стременной мышцы и телеметрию нервного ответа (при наличии технической возможности).

Первичное включение звуковых процессоров систем КИ каждого пациента осуществляли традиционно через 4 нед после проведенной операции. Настройку индивидуальных карт прослушивания и последующую коррекцию параметров программирования проводили по результатам телеметрии нервного ответа (при наличии технической возможности программного обеспечения фирмы-производителя), по контралатеральным рефлексам стременной мышцы и ответам пациентов. Педагогическая оценка адекватности настройки звуковых процессоров систем КИ проходила в два этапа. Первый — индивидуально в кабинете сурдопедагога пациенту предлагались тестовые задания согласно его возрасту, личностным особенностям, уровню слухоречевого развития. Второй — в кабинете аудиолога в режиме программирования речевого процессора «живой звук» при непосредственном подключении звукового процессора, находящегося на голове пациента, к программатору.

Педагогическую оценку слуховых возможностей исследуемых групп детей проводили по следующим методикам: «Оценка категории восприятия слуха» (CAP), «Оценка понимающих способностей ребенка» (ILIP) и «Анализ рейтинга разборчивости речи (SIR) [7—9]. В своей работе мы применяли и традиционные отечественные методики для исследования слуховых возможностей детей со стойкими тяжелыми нарушениями слуха, включающие анализ возможности восприятия неречевых и речевых звучаний, голоса на материале звукосочетаний и слогов, основных звуков речи (а, и, у, м, с, ш). Педагогическое обследование состояния и резервов развития слухового восприятия речи с помощью кохлеарного импланта проводили на материале специально сбалансированных списков слов Л.В. Неймана с низкой и высокой частотной характеристикой, списков слов А.М. Ошеровича для детей 3—7 лет [10, 11]. При обследовании слуховых возможностей восприятия фраз разными сенсорными способами использовали списки, разработанные с учетом уровня речевого развития глухих детей на начало обучения в образовательном учреждении [10].

Все дети были объединены в две возрастные группы: 1-я группа — КИ в возрасте 3—5 лет (9 пациентов), 2-я группа — КИ в возрасте 5—7 лет (6 пациентов). Отметим, что все дети до операции владели устной речью согласно возрастным нормам. Качественный анализ показал наличие распада устной речи у 5 детей 1-й группы. Дети пользовались для общения отдельными словами и фразами со множественными нарушениями звуко-слоговой структуры и грамматики. Дети 2-й группы владели устной речью, однако отмечались единичные дефекты звукопроизношения, ошибки употребления словесного ударения, согласования слов и построения фраз. Эффективность реабилитации оценивалась на момент включения речевых процессоров (1-я настроечная сессия, 5 дней), далее через 1, 3, 6, 9, 12 мес после КИ.

Результаты исследований показывают, что билатеральная КИ обеспечивает лучшую разборчивость речи в шумной обстановке [12, 13]. В младшей возрастной группе польза от второго импланта больше при условии как можно более короткого временного интервала между имплантациями [14]. У 80% пациентов, перенесших бактериальный гнойный менингит, потеря слуха сопровождалась оссификацией структур внутреннего уха [15].

Оценка предоперационных КТ височных костей и МРТ внутреннего уха показала наличие двусторонней частичной оссификации (менее 5 мм) основного завитка улитки у 9 детей. У 6 детей оссификация распространялась в пределах всего базального и частично второго завитков улитки с одной стороны и менее 5 мм базального завитка с другой стороны. Во всех случаях оссифицировано было все поперечное сечение базального завитка: новообразованной костной тканью заполнены были как барабанная лестница, так и лестница преддверия (без возможности их дифференцировки). Полученные данные полностью совпадали с интраоперационными находками.

Непредсказуемым процессом оссификации лабиринта продиктовано выполнение КИ в кратчайшие сроки с двух сторон, поскольку отсрочка операции может привести к полной облитерации улитки, трудности или невозможности введения активного электрода в спиральный канал улитки и, соответственно, к неудовлетворительным результатам слухоречевой реабилитации у таких больных [16].

Интраоперационно проводилась телеметрия импланта, сопротивление электродов соответствовало длине установленной электродной решетки и находилось в пределах референтных значений. Соответствие количества (%) введенных электродов со степенью распространения оссификации в улитке представлено в таблице.

Рефлексы со стременной мышцы зафиксированы в 22 случаях. В 8 случаях рефлексы не определились, производилась телеметрия нервного ответа. В ходе подключения и дальнейших настроечных сессий наблюдалось увеличение показателей межэлектродного сопротивления как при полном двустороннем введении электродов, так и частичном с одной стороны.

Ниже представлены данные телеметрии межэлектродного сопротивления у двух пациентов после билатеральной КИ в послеоперационном периоде. У первого пациента удалось полностью ввести все электроды с одной стороны и частично — с другой стороны (рис. 1).

У второго пациента (рис. 2)

Во всех случаях после менингита показатели межэлектродного сопротивления в послеоперационном периоде имеют тенденцию к росту. Высокие показатели межэлектродного сопротивления у этих пациентов требуют увеличения заряда на электродах, соответственно увеличиваются и комфортные и пороговые уровни стимуляции, которые также требуют контроля в раннем послеоперационном периоде. При настройке речевого процессора кохлеарного импланта необходимо учитывать увеличение потребления заряда и увеличение показателей сопротивления, особенно в области базального и среднего завитков.

Результаты телеметрии и сурдопедагогического тестирования в период первой настроечной сессии показали наличие возможности обнаружения различных источников неречевых и речевых стимулов у всех детей 1-й и 2-й групп на небольшом (до 3 м) расстоянии (категории 1, 2, 3 ILIP). Однако у детей 1-й группы отсутствовало понимание окружающих звуков (уровень 0 CAP). Они испытывали трудности при узнавании звучаний и определении их характеристик: громкость, длительность, количество. Связная речь была разборчива в единичных словах (категория 2 SIR). Дети 2-й группы отвечали на предъявляемые звуки (окружающие, бытовые, музыкальные), голос, основные звуки речи (уровень 3 CAP, 3 ILIP), связная речь была достаточно разборчива (категория 4 SIR). Спустя месяц после активации звуковых процессоров (2-я настроечная сессия) дети 1-й группы были способны обнаруживать и сравнивать знакомые звуки окружающей среды, музыкальных инструментов, звучащих игрушек при парном сравнении (уровень 1 CAP). У них отмечались устойчивые реакции на голос (категория 3 ILIP), звуки речи (уровень 2 CAP). Дети 2-й группы распознавали основные звуки речи на достаточном расстоянии, что подтверждало адекватность настройки звуковых процессоров (категория 7 ILIP). Этих показателей дети 1-й группы достигли лишь спустя 6 мес после первого подключения кохлеарного импланта. Тестовые задания для узнавания речевого материала на данном этапе реабилитации не предлагались. Дети 2-й группы были способны узнавать знакомые разносложные слова в ограниченном закрытом выборе (более 80%) уже через 3 мес после КИ (уровень 4 САР). А спустя полгода они понимали простые, часто использованные фразы без опоры на чтение по губам и опознавали слова при открытом выборе более 90% (уровень 5 САР). Дети 1-й группы достигали данных результатов ближе к году пользования системами КИ (категории 1—8 ILIP, уровень 5 САР). Их устная речь была достаточно разборчива и понятна для знакомых людей и педагогов (категория 4 SIR). Однако проведение коррекционно-педагогической работы по исправлению недостатков звукопроизношения и совершенствованию лексико-грамматического строя речи оставалось актуальным. Устная речь детей 2-й группы ближе к году пользования системами КИ была доступна для понимания всеми слушателями (категория 5 SIR), при этом дети продолжали заниматься с сурдопедагогом с целью совершенствования слухоречевого развития.

При оссификации улитки протяженностью менее 5 мм возможность полного введения электродной решетки в спиральный канал улитки достигалась во всех случаях. При оссификации более 5 мм частичное введение электродной решетки при щадящем подходе с минимальной травмой структур внутреннего уха обеспечивало стимуляцию сохранных структур улитки и позволяло получить удовлетворительный результат слухоречевой реабилитации.

Билатеральная КИ позволяет детям, перенесшим менингит, в минимальные сроки после операции восстановить способность воспринимать речь и достигнуть высоких показателей слухоречевой реабилитации за счет эффекта бинауральной суммации, наличия второго уха при условии недостаточного введения электродной решетки с одной стороны и возможности максимального использования неоссифицированных участков улитки для звуковой стимуляции в раннем периоде после перенесенного менингита.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.