Принятые сокращения:

ПИОАЭ — отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения

МАО — мощность акустического ответа улитки

ШТ — ширина тимпанограммы

СК — статический комплаенс

ИД — интратимпанальное давление

ИАП — индекс акустической податливости

Наиболее частой причиной нарушения слуховой функции у детей с экстремально низкой массой тела является позднее созревание (а иногда и повреждение) периферической части слуховой системы, а именно внутреннего и среднего уха [1, 2].

В настоящее время основными методами, отражающими состояние периферического отдела слухового анализатора (среднего и внутреннего уха), являются вызванная отоакустическая эмиссия и тимпанометрия [3—5].

Принципы, на которых основаны эти методы, абсолютно разные. Так, при проведении отоакустической эмиссии с помощью высокочувствительного микрофона регистрируется звуковая волна, возникшая в результате ответной активности наружных волосковых клеток внутреннего уха. При тимпанометрии регистрируется реакция структур среднего уха на звук и давление, в результате чего измеряется способность проведения волны звукового давления различной интенсивности барабанной перепонкой и слуховыми косточками. Учитывая анатомическую близость среднего и внутреннего уха, логично предположить существование взаимосвязи между амплитудой отоакустического вызванного ответа и характеристиками тимпанограммы [3—5].

Имеющиеся единичные экспериментальные [6] и клинические работы [7—10] действительно предполагают существование такой взаимосвязи, но не дают исчерпывающего представления о зависимости параметров вызванной отоакустической эмиссии от тимпанограммы.

Анализ данных литературы показал отсутствие работ, в которых исследование слуховой функции у недоношенных детей, рожденных с экстремально низкой массой тела, проводилась бы одновременно названными двумя объективными методами [11—16].

Цель настоящего исследования — поиск возможной взаимосвязи показателей отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения и параметров тимпанометрии на двух частотах (226 Гц и 1 кГц) у недоношенных детей, рожденных с экстремально низкой массой тела.

С учетом поставленной цели в исследование были включены 113 детей основной и контрольной групп.

В основную группу были включены недоношенные дети до 28 нед — 52 ребенка (103 уха) в 3 мес, 46 детей (92 уха) в 6 мес и 44 ребенка (88 ушей) в 1 год жизни, в контрольную — 61 (122 уха), 54 (108 ушей) и 43 (85 ушей) доношенных ребенка в том же возрасте.

Всем детям проводилось аудиологическое исследование методами с определением стационарных и коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения и с помощью тимпанометрии на частотах зондирующего тона 226 Гц и 1 кГц в 3 мес, 6 мес и 1 год фактической жизни.

После проведенного обследования был выполнен сравнительный анализ показателей отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (ПИОАЭ) и тимпанограмм.

Исследование внутреннего уха ПИОАЭ проводили на аппарате Eclipеs Interacoustics (Дания).

Регистрацию ПИОАЭ выполняли на скрининговых частотах 1, 2, 4, 6 кГц на интенсивностях 65/55 дБ УЗД в течение максимального общего времени в 60 с на частоте продукта искажения 2 f₁—f₂. В протоколе DP-тестов использовались следующие характеристики, необходимые для получения «Тест пройден»: соотношение сигнал/шум — более 7 дБ УЗД, разрешенная толерантность стимула — 3 дБ УЗД, уровень отклонения теста — 20 дБ УЗД, соотношение L1/L2 — 10 дБ УЗД, соотношение f2/f1, равное 1,22, количество зарегистрированных ответов на три из четырех предъявляемых частот.

На DP-граммах ПИОАЭ рассчитывалась мощность вызванного отоакустического ответа улитки (МАО) — усредненное значение амплитуд ответов на всех частотах [17], а также амплитуда ответа улитки на отдельных частотах 1, 2, 4, 6 кГц, указывающая на эффективность работы наружных волосковых клеток [18].

Тимпанометрию проводили на аппарате Tympstar II (GSI, США) методами скрининговой тимпанометрии с частотой зондирующего тона 226 Гц и с частотой 1 кГц (высокочастотная тимпанометрия).

Все тимпанограммы подвергались качественному анализу: визуальной оценке типа (А, В, С, Е) и параметров интратимпанального давления (ИД) — давления на пике тимпанограммы; статического комплаенса (СК) — максимальной высоты (амплитуда) на кривой тимпанограммы; ширины тимпанограммы (ШТ) — разности показателей давления с двух сторон ТГ, расположенных на середине ее пика; индекса акустической податливости (ИАП) — величины, используемой для оценки соотношения акустического импеданса и давления воздуха в среднем ухе и вычисляемой как ИАП=(СК:ШТ)×100) [19].

Для визуальной оценки тимпанограмм, полученных при скрининговой и высокочастотной тимпанометриях, ориентировались на классификацию J. Jerger, G. Liden (1970) [20].

Всего за период работы было обработано и сопоставлено: 1196 тимпанограмм, выполненных на частоте 226 Гц (598) и 1 кГц (598), с 598 DP-граммами, полученными при отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения.

При статистическом анализе полученных данных проверку закона распределения изучаемых числовых переменных, нормальность распределения определяли по критерию Колмагорова—Смирнова. В случае нормального распределения (p>0,05) рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона, а при ненормальном (р<0,05) — непараметрический коэффициент Спирмена. Корреляцию считали значимой при r>0,2 и р<0,05, при α=0,01.

Для выяснения значимости различий качественных и ранговых признаков использовали критерий χ² (сравнения частотных характеристик качественных признаков). Различия считали достоверными при p<0,05.

Статистическая обработка проводилась в пакете статистических программ SPSS (IBM, США) и EPI INFO 7.

Условием включения в работу являлось отсутствие в анамнезе патологии со стороны челюстно-лицевого аппарата, сенсоневральной тугоухости (по данным анамнеза и исследования слуха методом слуховых вызванных потенциалов), а также острого воспаления среднего уха и серных масс.

Проведенный сравнительный анализ выявил зависимость прохождения теста отоакустической эмиссии от типов тимпанограмм (табл. 1).

Так, по данным отоакустической эмиссии и тимпанометрии на частоте 226 Гц, процент прохождения теста ПИОАЭ у недоношенных в 3 мес жизни был выше при тимпанограмме типа А, чем при типе В (χ²=59,7; р=0,000001), С (χ²=69,3; р=0,000001) и Е (χ²=56,7; р=0,0000) и процента не прохождения теста (χ²=25,8; р=0,000003).

Процент непрохождения теста был одинаковым как при тимпанограмме типа А, так и В (χ²=0,3; р=0,02).

Результаты анализа данных тимпанометрии в 1 кГц показали схожесть результатов с предыдущим обследованием, однако процент непройденных тестов отокакустической эмиссии при тимпанограмме типа В был недостоверно выше и связан с трансформацией тимпанограмм.

В 6 мес жизни анализ полученных данных показал, что процент прохождения отоакустической эмиссии при нормальной тимпанограмме (тип А) на 226 Гц и 1 кГц, также как и в 3 мес жизни, был выше, чем при тимпанограммах типа В и С (χ²=125,0; р=1·10^–8), а также больше непрохождения (χ²=97,6; р=1·10^–7) (см. табл. 1).

Процент непрохождения теста отоакустической эмиссии в этом возрасте при тимпанометрии на частоте 226Гц не зависел от типа тимпанограмм, однако при обследовании на 1 кГц такая закономерность была выявлена (χ²=6,8; р=0,0009).

В 1 год жизни зависимость результатов регистрации ПИОАЭ от типа тимпанограмм имела схожую тенденцию с предыдущими случаями.

При анализе динамики изменений процента зарегистрированных и не зарегистрированных тестов отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения у недоношенных детей было выявлено достоверное различие между числом прошедших тестов в 3 и 6 мес (χ²=19,8; р=0,00008), также в 3 мес и 1 год жизни (χ²=33,3; р=0,000001) при тимпанограмме типа А, полученной на 226 Гц и 1 кГц. Процент непрошедших тест эмиссий при типе, А был различен только при сравнении данных в 3 мес и 1 год (χ²=5,6; р=0,01) при тимпанометрии на 226 Гц, а на 1 кГц как в 3 мес и 6 (χ²=13,6; р=0,0002), так и в 3 мес и 1 год жизни (χ²=13,6; р=0,00002).

Процент непрошедших тест эмиссий при регистрации тимпанограммы типа В был достоверно выше в 3 мес по сравнению с 6 мес (χ²=5,1; р=0,02) и 1 годом жизни (χ²=5,6; р=0,01) при тимпанометрии на 226Гц, однако при обследовании на 1 кГц этот показатель был отличен от показателя только в 1 год жизни (χ²=9,5; р=0,002).

В группе доношенных детей (группа контроля) анализ распределения прохождения теста отоакустической эмиссии каких-либо отличий от покателей в основной группе не выявил (табл. 2).

Анализ динамики прохождения теста при отоакустической эмиссии на протяжении первого года жизни у доношенных детей, в зависимости от типа тиманограммы, не выявил достоверных различий в проценте прохождения отоакустической эмиссии при тимпанограмме типа, А (р>0,05), полученной как при исследовании на 226 Гц, так и 1 кГц. Однако процент непройденных тестов при регистрации ПИОАЭ и тимпанограмме типа, А отличался при сравнении результатов, полученных как в 3 и 6 мес (χ²=11,7; р=0,0006), так и в 3 мес и 1 год жизни (χ²=13,4; р=0,002), но только при обследовании на 226 Гц. Процент непройденных тимпанограмм при типе В достоверно не отличался (р>0,05).

Анализ корреляционной зависимости параметров отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения от скрининговой и высокочастотной тимпанометрии показал прямую умеренную зависимость значений МАО ПИОАЭ на частотах 2 кГц, 4 кГц от ШТ (r=0,3; p=0,0001), СК (r=0,3; p=0,01), ИАП (r=0,4; p=2·10^–6), полученных при тимпанометрии на частоте зондирующего тона 1 кГц.

Амплитуда вызванного отоакустического ответа, полученная на частоте 6 кГц, находилась в зависимости от ШТ (r=0,3; p=0,001), полученной при обследовании на 1 кГц.

В 6 мес жизни анализ взаимосвязи параметров изучаемых методов обследования показал прямую умеренную корреляцию между МАО на частотах 2—6 кГц, и ШТ, полученной при исследовании на частоте зондирующего тона как 226 Гц, так и 1 кГц (r=0,3—0,5, p=0,001). Также была при обследовании выявлена корреляция между ответом улитки на частоте 2кГц и статическим комплаенсом на 1 кГц (r=0,3; p=0,003).

При анализе параметров в 1 год жизни выявлена умеренная и высокая корреляционная взаимосвязь между ответами улитки на частотах 2—6 кГц, МАО и ШТ, полученных при исследовании на 1 кГц (r=0,3—0,5; p=0,004).

Анализ взаимозависимости параметров двух методов обследования периферического анализатора у доношенных детей (группа контроля) в 3 мес жизни выявил корреляцию амплитуды ответа на частоте 2 кГц от ШТ (r=0,3—0,4; p=0,004) и статического комплаенса (r=0,3; p=0,001), полученных как при высокочастотной, так и скрининговой тимпанометрии (r=0,3; p=0,001), а также от ИАП на 1 кГц (r=0,3, p=1·10^–7). Исследование данных выявило умеренную прямую корреляцию между амплитудой 4 кГц и шириной тимпанограммы на 1 кГц (r=0,3, p=5·10^–7).

Мощность акустического ответа была взаимосвязана с шириной тимпанограммы на 226 Гц (r=0,3; p=0,00001) и 1 кГц (r=0,4; p=0,000004), статическим комплаенсом (r=0,3; p=0,001) и индексом акустической податливости (r=0,3; p=0,001) на 226 Гц.

В 6 мес жизни корреляционный анализ полученных данных тимпанометрии и ПИОАЭ выявил прямую корреляционную зависимость амплитуды ответа на 2 кГц от ИАП на 1 кГц (r=0,3; p=0,00001).

Корреляционный анализ параметров тимпанометрии и отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения в 1 год жизни у доношенных детей выявил прямую зависимость амплитуды ответа улитки на частоте 4 кГц, а также мощности акустического ответа улитки от индекса акустической податливости, полученного при тимпанометрии на частоте зондирующего тона 226 Гц (r=0,3; p=0,003).

Таким образом, выявлена прямая зависимость мощности акустического ответа улитки, а также отдельных амплитуд ответов улитки, полученных на частотах 2кГц, 4 кГц и 6 кГц, от ширины тимпанограммы, статического комплаенса и индекса акустической податливости как у недоношенных, так и у доношенных детей.

Необходимо подчеркнуть, что более выраженное влияние параметров тимпанограмм на акустический ответ улитки у недоношенных и доношенных детей зарегистрировано до 6 мес жизни.

Результаты исследования потверждают незрелость среднего уха у недоношенных детей, что проявляется наличием трансформации и различием соотношения частоты прохождения и непрохождения отоакустической эмиссии в зависимости от типа тимпанограммы.

Полученные корреляционные зависимости параметров отоакустической эмиссии от ширины тимпанограммы, статического комплаенса и индекса акустической податливости при тимпанометрии на частотах зондирующего тона 226 Гц, и в особенности 1 кГц, свидетельствуют о влиянии структур среднего уха на амплитуду вызванного акустического ответа улитки, регистрируемого при ПИОАЭ.

Полученные данные обосновывают необходимость проведения высокочастотной тимпанометрии недоношенным детям с незрелым периферическим отделом слухового анализатора перед отоакустической эмиссией, поскольку недооценка влияний анатомо-физиологических особенностей среднего уха у недоношенных детей, выявляемых при тимпанометрии, может приводить к неправильной интерпретации результатов скринингового обследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.