Принятые сокращения:

ЗВОАЭ — задержанная вызванная отоакустическая эмиссия,

КСВП — коротколатентные слуховые вызванные потенциалы,

МРТ — магнитно-резонансная томография.

Нарушение слуха, особенно возникшее в детском возрасте, может приводить к серьезным медицинским и социальным проблемам. Патологические изменения, возникающие в периферическом отделе слухового анализатора и приводящие к возникновению кондуктивной, сенсоневральной или смешанной тугоухости, хорошо изучены. Снижение слуха психосоматического генеза в отечественной литературе практически не освещено. Появление и развитие объективных методов исследования слуха создает возможность изучить влияние психологических факторов на возникновение тугоухости. Психогенное нарушение слуха является более распространенным, чем считалось ранее [1].

Цель обзора — проанализировать имеющуюся литературу по вопросам психогенного расстройства слуха, представить 2 клинических случая из практики.

Термин «психосоматика» был впервые введен в литературе немецким врачом J. Heinroth [2] в 1818 г. при описании причин бессонницы. В настоящее время к психосоматическим нарушениям принято относить в том числе и конверсионные симптомы (F44 в справочнике МКБ-10), такие как истерические параличи, глухоту, слепоту, рвоту, расцениваемые как попытку решения конфликта. Термин «конверсия» представлен впервые Й. Брейером и З. Фрейдом на основе их терапевтической деятельности, связанной с лечением больных, страдающих истерией. Это представление нашло свое отражение в их работе «Исследования истерии» [3], хотя введение в научную практику термина «конверсия» или перенесение на соматический орган психического конфликта принадлежит именно З. Фрейду. Конверсионное расстройство — это изменение либо утрата сенсорной или моторной функции, указывающее на физическое (органическое) нарушение, которое, однако, не обнаруживается. Такие симптомы являются выражением психологического конфликта или психологической потребности (например, «уйти» от психосоциального стресса). Термин «конверсия» (букв. «перемещение», «преобразование») относится к причине расстройства, которая, будучи чисто психологической, проявляется соматическими симптомами [4]. Конверсионные симптомы могут сохраняться годами и трансформироваться в реальные органические нарушения [5]. В пособиях по оториноларингологии чаще используется термин «истерическая глухота», в зарубежных источниках для обозначения подобного нарушения слуха также используются различные термины: конверсионная глухота (conversion deafness) [6, 7], неорганическое снижение слуха (nonorganic hearing loss) [1, 7, 8], псевдогипоакузия (pseudohypacusis) [9], психогенное нарушение слуха [7, 10].

Истерия (hysteria) — особая форма невроза, проявляющаяся разнообразными психическими, соматическими и неврологическими расстройствами, развивающаяся у лиц с особым складом нервной системы, но возникающая и у здоровых людей при определенных условиях (ослабление нервной системы при действии психогенных и соматогенных психологических факторов).

Истерическая глухота — реальное проявление заболевания и не относится к симуляции или аггравации. Как правило, истерическая глухота возникает у лиц, склонных к невропатическим состояниям, эмоционально лабильным, нередко страдающим каким-либо соматическим заболеванием. Нередко истерическую глухоту провоцируют психические аффекты, переживания. Обычно она развивается в ситуации экстремального психологического стресса, например травмы, смерти близкого человека, во время военных действий, в школьных и армейских коллективах. Возникает всегда внезапно, обычно носит двусторонний характер и сопровождается другими проявлениями истерии (анестезия, гиперестезия, параличи, расстройства зрения и др.) [11], но может проявляться и единым симптомом. Динамика стойких конверсионных расстройств может проявляться не только (и не столько) в формировании симптомокомплексов, характерных для неврологических заболеваний, но, в первую очередь, в поражении locus minoris resistentiae («место наименьшего сопротивления») [12], т. е. органа и/или системы, демонстрирующих признаки конституционально-органической неполноценности, вызванной, как правило, дисэмбриогенезом [13]. При диагностике важно учитывать предшествующие психоэмоциональные факторы, внезапность появления симптомов, особенно у детей и подростков школьного возраста. В исследовании С. Kothe и соавт. [10] с участием 20 пациентов в возрасте от 6 до 17 лет, у половины пациентов было выявлено наличие конфликтных ситуаций в школе или в семье, при разрешении конфликта способность слышать восстановилась полностью у 14 пациентов.

Описаны случаи неорганического нарушения слуха, которое было диагностировано у 31 пациента (24 женщины и 7 мужчин) в возрасте от 7 до 39 лет. До постановки верного диагноза 8 пациентов получали стероидную терапию, связанную с внезапным нарушением слуха. Трудности диагноза связаны с тем, что объективные методы исследования не включены в рутинное исследование слуха, а также с сочетанием неорганического компонента и наличия в анамнезе нарушения слуха II—III степени [8].

Диагностика истерической глухоты достаточно трудна. Ведущее место в ней занимают методы исключения органических заболеваний органа слуха и центральной нервной системы, а также симуляции глухоты. Последняя в отличие от глухоты истерической является актом сознательным, преследующим определенную цель [11]. Отмечается типичное поведение: отсутствие интереса больного к движениям губ обращающегося к нему, сохраняется способность понимать обычную речь, исчезновение глухоты во время сна [7].

При центральном нарушении слуха в отличие от психогенного отмечается нарушение восприятия слуховой информации и неврального кодирования в центральной нервной системе. При локальных поражениях вторичных отделов височной доли ребенок теряет возможность отчетливо различать звуки речи, у него отмечаются явления, обозначаемые термином «речевая акустическая агнозия». Пациенты с нарушениями слуха центрального генеза оказываются не в состоянии воспринимать и использовать слуховую информацию, поскольку центральная слуховая система не способна адекватно обрабатывать сигналы, передаваемые улиткой. При этом, как правило, у пациентов с центральным нарушением слуха выявляется относительно небольшая степень потери слуха, сопровождающаяся достаточно низкой разборчивостью речи. Дети с подобными расстройствами слуха ведут себя как слабослышащие, хотя имеют нормальные или незначительно повышенные пороги слуха. Эти нарушения особенно характерны для детей с патологией нервной системы, вызванной гипоксией и гипербилирубинемией.

Результаты аудиологических тестов при психогенной глухоте, как правило, противоречивы, из доступных рутинных методов учитывается сохранение стапедиального рефлекса при импедансометрии. При подозрении на неорганическое нарушение слуха необходимо проведение расширенного аудиологического обследования, включающего исследование коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) и исследование задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) [6, 9]. Представляем 2 наблюдения.

1. Пациентка А., 17 лет, жалобы на отсутствие слуха на правое ухо. Нарушение слуха возникло внезапно 2 мес назад после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции. Исчезновение слуха сопровождалось головокружением, ушным шумом, которые купировались самостоятельно. Эпизодически снижается слух слева с последующим восстановлением. В течение 2 мес получала сосудистые, метаболические препараты, витамины группы В, без эффекта. Соматически здорова. Со слов родственницы, за несколько месяцев до появления жалоб в автомобильной аварии погибли оба родителя, о чем пациентка предпочитала умалчивать. На момент осмотра по данным тональной пороговой аудиометрии — правосторонняя глухота, пороги слуха не определяются, слева пороги слуха в пределах нормы. Тимпанометрия — тип «А» с обеих сторон. При проведении импедансометрии настораживает наличие стапедиального ipsi — contra рефлекса с обеих сторон.

Пациентка направлена для проведения расширенного аудиологического обследования. При проведении объективных методов исследования слуха также не подтвердилось наличие патологических изменений в периферическом отделе слухового анализатора: отоакустическая эмиссия регистрируется с обеих сторон, при исследовании КСВП — порог визуализации V пика — 20 дБ слева, 30 дБ справа.

Пациентка была проконсультирована неврологом; после проведения МРТ-исследования головного мозга с выведением мостомозжечкового угла справа патологии головного мозга и слуховых путей не выявлено. Установлен диагноз: конверсионное нарушение слуха.

2. Пациент К., 11 лет, жалобы на двустороннее снижение слуха, сниженную разборчивость речи (со слов мамы). Жалобы на нарушение слуха подросток начал предъявлять 6 мес назад, обследован по месту жительства, установлен диагноз: двусторонняя сенсоневральная тугоухость III—IV степени, получал консервативное лечение, осуществлялись попытки подбора слуховых аппаратов бинаурально, при этом разборчивость речи повышалась незначительно. Для дальнейшего обследования направлен в ФГБУ НКЦО ФМБА России. По данным тональной пороговой аудиометрии — картина двусторонней сенсоневральной тугоухости IV степени, которая практически полностью совпадала с аудиограммой специалиста по месту жительства.

Проведено исследование слуха, включающее импедансометрию, ЗВОАЭ и КСВП, как и в 1-м клиническом наблюдении, патологических изменений в функционировании периферического отдела слухового анализатора не выявлено. Также была проведена объективная компьютерная аудиометрия, регистрировались пороги слуха в пределах нормальных значений с обеих сторон. Пациент был проконсультирован неврологом и психиатром, патологии не обнаружено. По данным педагогического обследования слухового восприятия (списки слов Л.В. Неймана, 1961, и списки слов Р.В. Авакяна, Д.С. Хорга, 1974), весь речевой материал, предъявляемый как голосом разговорной речи, так и шепотной речью, ребенок воспринимает, различает и воспроизводит на расстоянии 6 м. Однако в восприятии слов отмечена задержка во времени, проявляющаяся в дальнейшем в воспроизведении их пациентом. Из анамнеза жизни: 7 мес назад ребенок переведен на обучение в кадетский корпус с интернатным пребыванием, где у него начали возникать конфликтные ситуации с сокурсниками. В ходе беседы выяснилось, что 6 мес назад резко изменившиеся условия его дальнейшего обучения и проживания, категоричность родителей в принятии решения дальнейшего выбора образовательного учреждения для сына без учета его пожеланий, проживание вне привычного и комфортного круга семьи и друзей-сверстников, а впоследствии противостояние и столкновение с мальчиками-сокурсниками привели к заболеваниям верхних дыхательных путей. В течение последующих нескольких месяцев мальчик стал жаловаться на резкое снижение слуха и плохую разборчивость речи. Исходя из данных анамнеза и результатов проведенных тестов, можно говорить о психосоматическом характере нарушения слуха, его конверсионной модели. Ребенок направлен к психотерапевту. В настоящий момент получает лечение.

Лечение конверсионного нарушения слуха психотерапевтическое с применением седативных и транквилизирующих средств. Одновременно больного обследуют на наличие скрытых очагов инфекции и других заболеваний [11]. Необходимо обязательное наблюдение неврологом и психотерапевтом.

Подобные нарушения слуха требуют настороженности родителей и врачей, проведения более тщательного сбора анамнеза, диагностики с применением объективных методов исследования слуха для установления достоверного диагноза и предотвращения неоправданного назначения гормональных препаратов. При сохранении симптомов более 2 мес требуется подбор слухового аппарата.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.