Машкова Т.А.

Кафедра оториноларингологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ

Мальцев А.Б.

Кафедра оториноларингологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко

Неровный А.И.

Кафедра оториноларингологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ

Бакулина Л.С.

Кафедра оториноларингологии Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко, Воронеж, Россия, 394036

Роль блокатора лейкотриеновых рецепторов в восстановлении носового дыхания у больных полипозным риносинуситом

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(5): 32-35

Просмотров : 823

Загрузок : 19

Как цитировать

Машкова Т. А., Мальцев А. Б., Неровный А. И., Бакулина Л. С. Роль блокатора лейкотриеновых рецепторов в восстановлении носового дыхания у больных полипозным риносинуситом. Вестник оториноларингологии. 2017;82(5):32-35.
Mashkova T A, Mal'tsev A B, Nerovnyĭ A I, Bakulina L S. The role of a leukotriene receptor antagonist in the restoration of the nasal breathing in the patients presenting with polypous rhinosinusitis. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2017;82(5):32-35.
https://doi.org/10.17116/otorino201782532-35

Авторы:

Машкова Т.А.

Кафедра оториноларингологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ

Все авторы (4)

Несмотря на большое количество исследований, посвященных вопросам лечения полипозного риносинусита (ПРС), одним из самых сложных и спорных вопросов этой проблемы остается поиск наиболее эффективных методов устранения назальной обструкции, позволяющих максимально длительно сохранить адекватность носового дыхания, вследствие нарушения которого в организме человека развивается как органная, так и тканевая гипоксия.

Опыт показывает, что хирургическое лечение полипоза является симптоматическим, стандартно устраняя «конечный» результат патологического процесса — нарушение носового дыхания, не прерывает развитие полипоза, а следовательно практически не влияет на продолжительность ремиссии. Число послеоперационных рецидивов остается высоким и нередко достигает 40—50% с частотой рецидивирования 2—3 и более раз в год [1—3].

Медикаментозное лечение ПРС в отличие от хирургического носит патогенетический характер, так как при этом имеет место возможность воздействовать на различные звенья развития заболевания [4—7].

Исследованиями последних десятилетий установлено, что при формировании полипозного процесса немаловажную роль играют аллергия и воспаление, при которых происходят синтез и высвобождение целого ряда медиаторов, включая лейкотриены, характерные для поздней (хронической) фазы аллергического воспаления. Лейкотриены опосредуют свое действие через рецепторы на поверхности клеток респираторного эпителия и являются идеальной мишенью для терапевтической блокады аллергической реакции со стороны как верхних, так и нижних дыхательных путей. Именно это звено патогенеза полипоза остается малоизученным и почти недоступным для медикаментозного воздействия [8, 9].

Современная концепция «единых дыхательных путей», согласно которой ПРС рассматривается как одна из составляющих системной патологии дыхательного тракта, послужила основанием для использования при ПРС антилейкотриеновых препаратов, созданных и рекомендованных для лечения и профилактики бронхиальной астмы, аллергического ринита и астматической триады [10—13].

Сведения литературы о терапевтической значимости блокатора лейкотриеновых рецепторов при назальной обструкции у больных ПРС немногочисленны, базируются на небольшом числе наблюдений и весьма противоречивы. Оценка же эффективности антагониста лейкотриеновых рецепторов, как правило, не лишена субъективизма.

Цель — клинико-лабораторное и морфологическое обоснование возможности и эффективности персонифицированной фармакологической коррекции назальной обструкции у больных с ПРС.

Пациенты и методы

В соответствии с поставленной целью на основании эндоскопических, клинико-лабораторных и морфологических показателей изучена эффективность фармакологического контроля назальной обструкции с помощью блокатора лейкотриеновых рецепторов у 87 больных с ПРС, в возрасте от 22 до 76 лет, основной жалобой которых было нарушение носового дыхания.

Из исследования были исключены пациенты с хроническими гнойно-полипозными формами синусита как риногенного, так и одонтогенного происхождения.

Возраст 53% больных не превышал 50 лет. Женщин было несколько больше — 54%, мужчин — 46%.

У 65,5% пациентов был диагностирован первичный полипоз, у 34,5% — рецидивирующий, с частотой рецидивирования 3 и более раз в год.

Среди исследуемых 25,3% страдали бронхиальной астмой и получали лечение в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению данной патологии без применения превентивной терапии антагонистами лейкотриеновых рецепторов. Остальным был поставлен диагноз: аллергический ринит.

Неоднократно были оперированы по поводу ПРС 34,5% больных.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых людей в возрасте 21—26 лет без нарушения носового дыхания и признаков аллергии.

Для объективной оценки и систематизации риноскопических данных была использована классификация И.Б. Солдатова и соавт. [14], в которой распространенность полипозного процесса имеет 4 стадии. Согласно этой классификации, у подавляющего большинства больных (70,1%) объем полипозной ткани в полости носа соответствовал III—IV стадии.

Характеризуя распространенность полипоза в околоносовых пазухах по классификации С.З. Пискунова и Г.З. Пискунова [15], в которой авторы также выделяют 4 стадии, мы установили, что у 75,8% больных распространенность полипоза в околоносовых пазухах по данным компьютерной томографии (КТ) соответствовала I—II стадии, т. е. не коррелировала с данными эндоскопии и существенно не влияла на носовое дыхание.

Объективная оценка назальной обструкции и процессов, происходящих в организме больных с ПРС, осуществлялась на основании данных передней активной риноманометрии, кислотно-щелочного состояния крови и динамики концентрации в сыворотке крови лейкотриена С4 (LTС4). LTС4 вызывает отек дыхательных путей, слизеобразование и не влияет непосредственно на бронхоконстрикцию, а принимает участие в воспалении, сосудистой проницаемости и развитии тканевого фиброза, что составляет морфологическую основу полипоза.

Именно эти свойства данного медиатора определили выбор LTС4 в качестве маркера аллергического воспаления и эффективности антогониста лейкотриеновых рецепторов при лечении назальной обструкции у больных ПРС.

Объективная оценка динамики носового дыхания производилась с помощью серийного прессотахоспирографа ПТС-14П-01 отечественного производства.

Нормативные значения суммарного потока вдыхаемого воздуха по данным контрольной группы составили 700 мл/с, суммарного сопротивления — 0,14 Па/см3/с.

Для характеристики уровня гипоксии исследовали парциальное давление кислорода (рО2) и углекислого газа (рСО2) в крови на автоматическом анализаторе газов, электролитов и параметров КО-оксометрии картриджного типа PapidLab 1200.

Нормативное значение напряжения СО2 крови по данным контрольной группы составило 38,5 ммоль/л, нормативное значение напряжения О2 — 39 ммоль/л.

Для объективной оценки динамики аллергического воспаления у больных ПРС определяли концентрацию LTС4 в сыворотке крови ИФА-методом в биологических жидкостях, кат. № 406410, версия Д 406410−09/17−07.

Для анализа данных применяли статистический пакет Statistica 10 фирмы «StatSoft». Использовались методы описательной статистики для определения средних значений, моды, стандартного отклонения, асимметрии, эксцесса и коэффициента вариации.

Для оценки значимости различий между средними выборочными значениями с учетом объема выборок и характера их распределения были использованы непараметрические методы: критерии Вилкоксона—Манна—Уитни, Крускала—Уоллиса и критерий χ2 Пирсона как методы, наиболее адекватные с математической точки зрения [16].

В качестве критериальной статистики использовалась верхняя область 5% распределений Вилкоксона, Крускала—Уоллиса и χ2 как более жесткая по сравнению с t-распределением для обеспечения большей точности оценок.

Несмотря на обилие научных работ, посвященных роли лейкотриенов в развитии многих заболеваний (бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит, неспецифический язвенный колит и др.), в доступной нам литературе мы не встретили сообщений о количественных показателях концентрации лейкотриенов в сыворотке крови ни в норме, ни при патологии. Отсутствие таких данных свидетельствует о том, что эти заболевания, по мнению Л.А. Горячкиной и соавт. [17], не являются статическими состояниями. В связи с этим для определения «точки сравнения» в нашем исследовании использовано среднее значение концентрации лейкотриена С4 у 20 практически здоровых людей без признаков аллергии и нарушения носового дыхания (контрольная группа).

Результаты и обсуждение

Проведенные клинико-лабораторные исследования показали, что усиление назальной обструкции у больных с ПРС нарастало пропорционально росту концентрации в сыворотке крови LTС4, средние нормативные показатели которого, по нашим исследованиям, составили 0,256 нмоль/мг.

Полученные результаты свидетельствовали о выраженности аллергического воспаления и были подтверждены гистологическим исследованием полипозной ткани, взятой при биопсии или удаленной при операции.

Морфологически определялась картина васкулита, резко выраженного полнокровия, краевого стояния лейкоцитов, лейкодиапедеза. В отечном основном веществе в большом количестве были видны рассеянные эозинофилы.

Ввиду отсутствия до настоящего времени рекомендаций о длительности и дозировке применения монтелукаста натрия нами была определена схема лечения назальной обструкции у больных ПРС с непрерывным использованием минимальных доз (4—5 мг) препарата, рекомендованных для лечения аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей в течение 18 мес [10, 18—20].

Терапевтический эффект блокатора лейкотриеновых рецепторов оценивался через 14 дней, 1 мес, 6 мес и 1 год по сравнению с исходными данными.

Установлено, что при использовании данного препарата у больных с ПРС наблюдалось уменьшение объема полипозной ткани, что существенно отразилось на состоянии носового дыхания и нашло свое отражение в показателях передней активной риноманометрии, кислотно-щелочного равновесия и концентрации в сыворотке крови LTС4.

Наиболее выраженный терапевтический эффект лечения наблюдался у больных с полипозом III—IV стадии (табл. 1, 2). Снижение концентрации LTС4 более интенсивно происходило в течение 1-го месяца.

Таблица 1. Эффективность консервативного лечения назальной обструкции у больных с полипозом III стадии (n=43) Примечание. Здесь и в табл. 2: * — статистически значимые различия для p<0,05 по сравнению с состоянием до лечения.

Таблица 2. Эффективность консервативного лечения назальной обструкции у больных с полипозом IV стадии (n=18)

Через 2 нед у больных с III стадией полипоза концентрация LTС4 снизилась на 15,4±0,033%, через 1 мес от начала лечения — на 18,7±0,039%, достигнув значений II стадии полипоза. Через 6 мес концентрация лейкотриенов снизилась на 21,1±0,043%, а через 1 год — на 24,4±0,049% от первоначального значения.

Так же, как у больных с меньшей степенью распространенности полипоза, у больных с IV стадией снижение концентрации лейкотриена С4 наиболее интенсивно происходило в течение 1-го месяца лечения.

Через 2 нед концентрация LTС4 у больных с IV стадией снизилась на 30,9%, через 1 мес от начала лечения — на 43%, достигнув значений II стадии полипоза. Через 6 мес концентрация лейкотриенов снизилась на 45,5%, а через 1 год — на 46,9% от первоначального значения.

Медленное снижение показателей кислотно-щелочного состояния при полипозе IV стадии свидетельствовало о глубине тканевой гипоксии.

В процессе лечения на фоне снижения концентрации LTС4 произошло качественное изменение состава взятой для исследования группы: если до лечения большинство (70,1%) больных составляли пациенты с III—IV стадией полипоза полости носа, то через 1 мес большинство (81,6%) больных имели I—II стадию полипоза.

Использование для лечения назальной обструкции полипозного генеза блокатора лейкотриеновых рецепторов позволило у 73,8% больных с III—IV стадией полипоза восстановить адекватность носового дыхания, не прибегая к хирургическому вмешательству, и добиться стабилизации процесса при динамическом наблюдении от 1,5 до 3 лет.

Эффективность использования блокатора лейкотриеновых рецепторов была подтверждена гистологически.

Установлено, что в результате лечения блокатором лейкотриеновых рецепторов как при первичном, так и рецидивирующем полипозе, в том числе и при наличии бронхиальной астмы, исчез экссудативный компонент аллергического воспаления, о чем свидетельствовало отсутствие отека, полнокровия, значительное уменьшение эозинофильной инфильтрации.

Полученные результаты послужили морфологическим обоснованием возможности и эффективности использования минимальных доз блокатора лейкотриеновых рецепторов для фармакологического контроля назальной обструкции у больных ПРС и легли в основу изобретения «Способ лечения и профилактики назальной обструкции у больных полипозным риносинуситом» (патент № 2499597 от 27.11.13).

Ввиду малой эффективности проводимого консервативного лечения в течение 2 мес 26 из 87 (29,9%) больным с ПРС была выполнена эндоназальная эндоскопическая полисинусотомия.

Выводы

1. Концентрация лейкотриена С4 в сыворотке крови при ПРС пропорциональна усилению назальной обструкции, в связи с чем LTС4 может служить маркером аллергического воспаления и эффективности блокатора лейкотриеновых рецепторов при лечении назальной обструкции у больных с ПРС.

2. Динамика морфологических изменений, происходящих в полипозной ткани при использовании блокатора лейкотриеновых рецепторов, является морфологическим обоснованием возможности и эффективности использования препаратов данной фармакологической группы для персонифицированной фармакологической коррекции назальной обструкции у больных с ПРС.

3. Использование блокатора лейкотриеновых рецепторов для фармакологической коррекции назальной обструкции у больных с ПРС позволило у 70,1% больных с полипозом полости носа восстановить адекватность носового дыхания, не прибегая к хирургическому вмешательству, и добиться стабилизации процесса при динамическом наблюдении от 1,5 до 3 лет.

4. Неэффективность проводимого консервативного лечения при хроническом ПРС указывает на необходимость комплексного подхода к лечению данного заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail