Злокачественные опухоли глотки — относительно немногочисленная группа среди общего числа всех злокачественных новообразований. Так, согласно статистике, абсолютное число впервые выявленных злокачественных новообразований глотки в России в 2014 г. у мужчин составило 4320 случаев, а среди женщин — 712 [1].

В странах Западной Европы заболеваемость раком носоглотки составила 1,7 на 100 000 населения (2004 г.), а смертность от этой патологии — примерно 1,5 на 100 000 населения. Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины, за исключением стран Юго-Восточной Азии, где эти показатели примерно одинаковы и составляют более 2 на 100 000 населения [2].

В связи с этим остается актуальной проблема своевременного выявления больных раком носоглотки. На ранних стадиях заболевания эта группа больных характеризуется хорошими отдаленными результатами лечения. Напротив, местно-распространенный рак носоглотки определяет менее благоприятный прогноз, ограничение методов лечения за счет инвазии опухоли в окружающие структуры (мышцы, кости черепа и позвоночника, нервы, магистральные сосуды) и раннее начало регионарного метастазирования [3]. По данным различных авторов, от 55 до 82% больных раком носоглотки поступают на лечение с местно-распространенными стадиями опухолевого процесса и поражением регионарных лимфатических узлов [1, 4, 5] (рис. 1). Длительное малосимптомное течение на ранних стадиях заболевания, поздняя обращаемость, низкая онкологическая настороженность врачей общей практики и врачей-оториноларингологов являются основными причинами поздней диагностики злокачественных новообразований носоглотки. И это при том, что патогномоничные признаки заболевания почти всегда выявляются при тщательном сборе анамнеза и обязательном осмотре носоглотки.

Причины возникновения злокачественных новообразований носоглотки до сих пор мало изучены. Однако можно выделить ряд факторов риска, свойственных этому заболеванию:

— монголоидная раса [6];

— носительство вируса Эпштейна—Барр [7];

— редкие наследственные факторы [8];

— употребление крепких алкогольных напитков [9];

— табакокурение;

— профессиональные вредности.

Ранние клинические проявления новообразований носоглотки малоспецифичны и скудны. Наиболее часто у этой группы пациентов можно выявить один или несколько приведенных ниже симптомов:

— увеличение шейных лимфатических узлов, возможно двустороннее. Несмотря на то что увеличение шейных лимфатических узлов является признаком более поздних стадий заболевания, этот симптом может долгое время оставаться первым и единственным, особенно при отсутствии визуально определяемой опухоли носоглотки либо малых ее размеров;

— затруднение носового дыхания (чаще одностороннее), снижение обоняния;

— рецидивирующие носовые кровотечения (исключая особенности кровоснабжения передних отделов перегородки носа);

— снижение слуха (чаще по типу звукопроведения) развивается, как правило, на стороне поражения. Шум в ушах;

— рецидивирующий средний отит, экссудативный средний отит;

— симптомы, характерные для поражения черепных нервов (II, III, IV, V, VI или IX, X, XI, XII пары);

— головная боль;

— нарушение зрения;

— дисфагия;

— носовой оттенок голоса.

При наличии подозрения на новообразование носоглотки пациент должен быть углубленно обследован врачом-отоларингологом совместно с онкологом. Обязательными манипуляциями являются: эпифарингоскопия (задняя риноскопия), эндоскопическое обследование (с помощью жесткого или гибкого эндоскопа) полости носа, носоглотки, ультразвуковое исследование органов шеи.

При выявлении опухоли или тканей, подозрительных на принадлежность к опухолевым, необходимо произвести их биопсию с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием (рис. 2). Причем наибольшее диагностическое значение имеет оценка соотношения показателей количественного состояния паренхиматозного и сосудистого компонентов опухоли [10].

При наличии лимфаденопатии (независимо от уровня поражения лимфоузлов) необходимо произвести аспирационную биопсию измененных лимфатических узлов под контролем ультразвукового исследования. Часто метастатические узлы на шее принимают за воспалительную патологию. При дифференциальной диагностике необходимо обратить внимание на отсутствие гиперемии кожи, локальных болей, локального повышения температуры и общей интоксикации. Исключение составляют больные в более поздних стадиях, когда метастатические узлы подвергаются распаду, прорастают кожу. Опираясь на собственный опыт, авторы не рекомендуют открытую биопсию шейных лимфоузлов до завершения «неинвазивного» этапа обследования, а тем более их вскрытие. Это положение подтверждают клинические рекомендации EORTC. Подобные манипуляции могут приводить к стимуляции метастатического процесса, осложнить в дальнейшем проведение радикального хирургического лечения на лимфатических путях шеи.

Для уточнения степени распространения опухоли, определения деструктивных изменений черепа, вовлечения в процесс черепно-мозговых нервов, исключения опухолей головного мозга, распространяющихся в носоглотку, необходимо выполнить спиральную рентгеновскую компьютернную томографию [11] или конусно-лучевую компьютерную томографию (3D). Диагностическую ценность представляют магнитно-резонансная томография, ПЭТ-КТ (рис. 3).

У пациентов с длительной шейной лимфаденопатией, которая является единственным симптомом, необходимо произвести диагностику лимфопролиферативных заболеваний, носительства вируса Эпштейна—Барр [12]. Целесообразна консультация таких больных другими специалистами: невропатолога, офтальмолога, гематолога.

Дифференциальный диагноз злокачественных новообразований носоглотки следует проводить с неспецифическими воспалительными заболеваниями ЛОР-органов (гипертрофия носоглоточной миндалины, хронический аденоидит, синуситы, аллергический ринит, киста Торнвальда), доброкачественными новообразованиями носоглотки и полости носа (ангиофиброма, хоанальный полип), неврологическими заболеваниями, связанными с поражением черепных нервов, лимфопролиферативными заболеваниями (лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы), опухолями головного мозга, инфекционными процессами.

Таким образом, злокачественные новообразования носоглотки на начальных этапах характеризуются низкой специфичностью симптомов, которые чаще всего сходны с проявлениями неспецифических воспалительных заболеваний назофарингеальной зоны. Анатомо-топографическое расположение носоглотки создает определенные трудности для физикального осмотра этих пациентов. Однако приобретение определенных навыков позволяет их с успехом преодолеть. Относительно редкая встречаемость злокачественных новообразований носоглотки (примерно 1% от всех злокачественных новообразований) определяет низкую онкологическую настороженность врачей общей практики и последующую ошибочную тактику.

Выполнение в обязательном порядке всех рекомендуемых диагностических манипуляций позволит выявить поражение носоглотки на ранних стадиях опухолевого процесса и обеспечить высокие результаты последующего лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.