Принятые сокращения:

АСЛО — антистрептолизин-О

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РФ — ревматоидный фактор

СРБ — С-реактивный белок

HSV-1 (Herpes simplex Virus 1) — вирус простого герпеса, тип 1

HSV-2 (Herpes simplex Virus 2) — вирус простого герпеса, тип 2

EBV — вирус Эпштейна—Барр

HCMV-5 — цитомегаловирусная инфекция или герпес-вирус человека, тип 5

HHV-6 — герпес-вирус человека, тип 6

Среди обратившихся за ЛОР-помощью в России доля пациентов с хроническим тонзилитом от 24,8 до 35%, а с хроническим фарингитом — до 25% [1]. При этом отмечается тенденция к увеличению заболеваемости воспалительными процессами данной локализации [2]. Низкая эффективность антибиотикотерапии, традиционно проводимой при обострениях хронического тонзиллита и хронического фарингита, не приводит к санации хронических очагов инфекции глотки, что способствует рецидивирующему течению заболевания [3]. Частое рецидивирование хронических воспалительных процессов, неэффективность антибактериальной терапии при их лечении могут быть связаны с недооценкой микроорганизмов, вызывающих обострение заболевания, таких, например, как вирусные инфекции семейств Herpes viridae и Papilloma viridae. Вирусные инфекции семейства Herpes viridae и Papilloma viridae имеют ряд особенностей (высокая контагиозность, способность длительно персистировать в эпителии, в ряде случаев вызывать трансформацию эпителиальной ткани), способствующих развитию воспалительных процессов в ротоглотке и их дальнейшему рецидивирующему течению [4].

Несмотря на широкую распространенность хронических воспалительных процессов ротоглотки, вопрос о роли герпесвирусной и папилломавирусной инфекции в возникновении и течении данной группы заболеваний остается открытым. В связи с этим цель данной работы — определить распространенность и значение вирусных инфекций семейств Herpes viridae и Papilloma viridae у лиц без патологии глотки и у лиц с хронической воспалительной патологией ротоглотки, а также исследовать влияние персистирующих вирусных инфекций семейств Herpes viridae и Papilloma viridae на состояние слизистой оболочки ротоглотки на основании данных цитологического исследования.

Исследование проводилось в НИКИО им. Л.И. Свержевского с 2013 по 2016 г. Были обследованы две группы больных. В 1-ю вошли 174 пациента с хронической воспалительной патологией ротоглотки, во 2-ю — пациенты без патологии глотки (31 человек).

Критериями включения в 1-ю группу было наличие у пациентов хронической воспалительной патологии глотки: хронический фарингит, катаральная форма; хронический фарингит, гипертрофическая форма; хронический тонзиллит, простая форма; хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма I степени. Критериями исключения в 1-й группе были возраст до 18 и старше 65 лет, наличие хронического тонзиллита токсико-аллергической формы II степени, повышение показателей АСЛО, РФ, СРБ, наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), тяжелых соматических заболеваний, беременность, противопоказания к использованию терапии, применяемой в исследовании.

Во 2-ю группу были включены пациенты, обратившиеся в консультативно-диагностическое отделение Института с патологией носа, околоносовых пазух и уха без какой-либо патологии глотки.

Всем пациентам было выполнено общеклиническое обследование, которое включало проведение осмотра ЛОР-органов, сбор анамнеза, консультацию гастроэнтеролога для исключения ГЭРБ. Также проводилось определение показателей АСЛО, РФ и СРБ, диагностика методом Real-Time PCR вирусных инфекций семейств Herpes viridae и Papilloma viridae в соскобах со слизистой оболочки ротоглотки, цитологическое исследование мазка слизистой оболочки глотки, микробиологическое исследование отделяемого слизистой оболочки ротоглотки.

В соскобах со слизистой оболочки ротоглотки определяли следующие типы вирусных инфекций семейств Herpes viridae и Papilloma viridae: HSV-1, HSV-2, EBV, HCMV-5, HHV-6, вирус папилломы человека высокого, среднего и низкого онкогенного риска. Соскобы и забор материала для цитологического исследования при хроническом тонзиллите проводились со слизистой оболочки небных миндалин, при катаральной форме хронического фарингита — с участков наиболее выраженных изменений слизистой оболочки ротоглотки (зоны гиперемии, отека и сосудистой инъекции слизистой оболочки ротоглотки), при гипертрофической форме хронического фарингита — с гипертрофированных участков лимфоидной ткани глотки (лимфоидных гранул и/или боковых валиков глотки).

Также было проведено микробиологическое исследование отделяемого слизистой оболочки ротоглотки по стандартной методике, при котором была выделена микрофлора (бактериальная, грибковая), проведен подсчет КОЕ/мл, определена чувствительность выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам.

В ходе проведения клинического исследования получены следующие данные.

В группе пациентов с хронической воспалительной патологией ротоглотки вирусная инфекция семейства Herpes viridae (HSV) была выявлена у 110 (63,2%) пациентов, из них EBV — у 91 (52,2%), HHV-6 — у 44 (25,2%), HSV-1 — у 14 (8,04%), CMV — у 6 (3,44%), HSV-2 — у 11 (6,32%), а также различные типы инфекции семейства Herpes viridae в разных сочетаниях — у 50 (28,7%) пациентов. Вирусная инфекция семейства Papilloma viridae (HPV) была обнаружена у 31 (17,8%) пациентв, ВПЧ высокого онкогенного риска — у 17 (9,77%), низкого онкогенного риска — у 7 (4,02%), среднего онкогенного риска — у 3 (1,72%). Различные типы инфекции семейства Papilloma viridae встречались у 26 (14,94%) пациентов, сочетание инфекций Herpes viridae и Papilloma viridae (микстинфекция HSV+ HPV) — у 14 (8,04%) пациентов.

В группе пациентов без патологии глотки различные типы вирусной инфекции семейства Herpes viridae определялась у 11 (35,5%) больных, а именно: EBV — у 10 (32,2%), HHV-6 — у 5 (16,12%), HSV-1 — у 2 (6,45%), различные типы герпесвирусов в различных комбинациях — у 6 (19,3%) пациентов. Вирусная инфекция семейства Papilloma viridae в группе здоровых определялась у 3 (9,67%) пациентов, из них ВПЧ высокого онкогенного риска — у 2 (6,45%) пациентов, ВПЧ низкого онкогенного риска — у 1 (3,2%), сочетание инфекций семейств Herpes viridae и Papilloma viridae (микстинфекция HSV+HPV) — у 2 (6,45%) пациентов.

Суммарно в группе пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями глотки вирусные инфекции были выявлены у 141 (81,03%) пациента, а в группе здоровых — у 14 (45,16%) пациентов.

Распространенность вирусных инфекций семейств Herpes viridae и Papilloma viridae, а также их сочетание (микстинфекция HSV+HPV) у пациентов с хронической воспалительной патологией ротоглотки и у здоровых представлена на рис. 1.

При хронической воспалительной патологии ротоглотки и вирусными инфекциями семейств Herpes viridae и Papilloma viridae (n=141) выявлены некоторые особенности сочетания нозологических форм воспалительных процессов ротоглотки и типов герпесвирусной и папилломавирусной инфекции.

У пациентов с хроническим тонзиллитом простой формы были выявлены EBV (88,8%) и HHV-6 (51,8%); у пациентов с хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы I степени — HHV-6 (93,3%), EBV (60%), различные типы папилломавирусной инфекции (10%).

При катаральной форме хронического фарингита были выявлены различные типы папилломавирусной инфекции (78,04% пациентов) и EBV (14,6% пациентов).

У пациентов с гипертрофической формой хронического фарингита выявлены EBV (93,02%) и HHV-6 (88,37%) (см. таблицу).

При сопоставлении данных ПЦР-диагностики и бактериологического исследования (представлены данные по выделенным культурам в клинически значимых количествах — более 10·4 КОЕ/мл) у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями ротоглотки и вирусными инфекциями семейств Herpes viridae и Papilloma viridae отмечены также некоторые особенности: EBV S. pneumoniae выявлен у 41 (45,1%) пациента, Kl. pneumoniae — у 21 (23,2%) пациента и смешанная микрофлора — у 29 (31,1%) пациентов, Candida albicans (в концентрации 10·3—10·5 КОЕ/мл в комбинации с S. pneumoniae, Kl. pneumoniae в комбинации со смешанной флорой) — у 10 (11%) пациентов; у лиц с HHV-6 определялся S. aureusу — 24 (54,5%) пациента, S. pneumoniae — у 12 (27,3%) пациентов и смешанная флора — у 8 (18,2%) пациентов.

По результатам цитологического исследования у всех пациентов с вирусными инфекциями семейства Herpes viridae были выявлены специфические изменения: клетки, содержащие зернистую цитоплазму и крупные базофильные ядра — у 108 (76,6%); клетки, содержащие крупные ядра (по типу «совиного глаза») — у 4 (6,3%) пациентов с вирусной инфекцией семейства Herpes viridae, тип CMV; у пациентов с вирусными инфекциями семейства Papilloma viridae были выявлены специфические изменения (койлоцитоз) у 30 (21,27%) (рис. 2), дисплазия эпителия — у 12 (8,51%).

У всех пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями ротоглотки и установленными вирусными инфекциями выявлены и неспецифические изменения, такие как паракератоз у 68 (48,2%) больных, дистрофия — у 54 (38,3%), гиперкератоз — у 80 (56,7%), клеточная пролиферация и метаплазия — у 45 (31,9%), гиперпродукция слизи — у 135 (95,74%). Однако следует отметить, что неспецифические изменения носили гораздо менее выраженный характер, чем специфические.

У 21 (63,6%) пациента с хроническими воспалительными заболеваниями ротоглотки и отрицательными результатами вирусологического исследования были выявлены цитопатические изменения только неспецифического характера различной степени выраженности и в различных сочетаниях: паракератоз — у 10 (30,3%) пациентов, дистрофия — у 8 (24,2%), гиперкератоз — у 9 (27,2%), клеточная пролиферация и метаплазия — у 6 (18,1%), гиперпродукция слизи — у 23 (69,7%).

У 8 (25,8%) пациентов без патологии глотки также определялись цитопатические изменения эпителия неспецифического характера, но меньшей степени выражености: дистрофия — у 5 (16,12%) пациентов, гиперкератоз — у 8 (25,8%), гиперпродукция слизи — у 7 (22,58%). При этом сочетание морфологических изменений эпителия (гиперкератоз, гиперпродукция слизи и дистрофия) было выявлено у 5 (16,12%) человек, а сочетание гиперкератоза и гиперпродукции слизи — у 3 (9,67%).

Частота встречаемости цитопатических изменений слизистой оболочки ротоглотки у пациентов с хронической воспалительной патологией и у здоровых людей представлены на рис. 3.

Таким образом, при хронических воспалительных заболеваниях глотки наблюдается высокая частота встречаемости цитопатических изменений слизистой оболочки, особенно при хронической вирусной инфекции. Цитопатические эффекты вирусных инфекций семейств Herpes viridae и Papilloma viridae вызывают повреждение клеток слизистой оболочки глотки, что во многом определяет характер течения основной патологии, а в ряде случаев и основные жалобы пациента. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости разработки новых подходов к лечению и диагностике данной группы заболеваний.

1. Установлена высокая частота встречаемости вирусных инфекций семейств Herpes viridae и Papilloma viridae у пациентов с хронической воспалительной патологией ротоглотки (81,03±5,94%) по сравнению с группой без данной патологии (45,16±17,87%) (p<0,001).

2. Для пациентов с простой формой хронического тонзиллита характерна высокая частота встречаемости EBV (88,8±12,4%) и HHV-6 (51,8±19,71%); для пациентов с токсико-аллергической формой хронического тонзиллита I степени — HHV-6 (93,3±9,12%), EBV (60±17,8%), HPV (10±10,95%); у пациентов с катаральной формой хронического фарингита выявляются преимущественно различные типы папилломавирусной инфекции (78,0±12,9%) и EBV (14,6±11,0%); у пациентов с гипертрофической формой хронического фарингита определяются EBV (93,0±7,8%) и HHV-6 (88,4±9,8%).

3. По результатам цитологического исследования у 100% пациентов с хронической воспалительной патологией глотки и вирусными инфекциями семейств Herpes viridae и Papilloma viridae (n=141) были выявлены специфические признаки цитопатического действия вирусов.

4. У пациентов с хронической воспалительной патологией глотки и вирусными инфекциями (n=141) неспецифические цитопатические изменения отмечены в 100% случаев, у пациентов с хронической воспалительной патологией глотки и отрицательными результатами вирусодиагностики — у 63,6±16,8% пациентов, у лиц без патологии глотки (n=31) в 25,8±15,7% случаев.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.