Искривление перегородки носа — наиболее часто встречающаяся патология в практике оториноларинголога. По данным разных авторов, среди взрослого населения частота встречаемости искривленной перегородки носа находится в пределах от 60 до 97%. Одни виды искривлений не вызывают каких-либо субъективных ощущений и опосредованно связанных патологических состояний, следовательно не требуют хирургического лечения. Другие — ведут к длительному нарушению носового дыхания, что вызывает ряд проблем, включая развитие хронических ринита, синусита, патологии среднего уха и евстахиевой трубы, заболевания, в том числе хронические, глотки, гортани и нижних дыхательных путей [1]. Рефлексы, возникающие со слизистой оболочки полости носа, регулируют и поддерживают нормальную жизнедеятельность всего организма в целом [2]. Нарушение носового дыхания приводит к хронической гипоксии головного мозга, которая в свою очередь сопровождается повышенной утомляемостью, снижением внимания и работоспособности, уменьшением интеллектуального потенциала [3]. Только нормальное функционирование носа является одним из основных условий здорового физического и умственного развития [4].

Оперативное лечение — единственный метод коррекции искривленной перегородки носа. Большинство хирургов оперативное вмешательство на перегородке носа завершают передней тампонадой полости носа, которая необходима для фиксации костно-хрящевого реконструированного лоскута в срединном положении, а также с целью профилактики таких осложнений, как кровотечение, гематома в раннем послеоперационном периоде, формирование синехий в полости носа. Для тампонады в большинстве случаев используются марлевые тампоны, пропитанные противовоспалительной мазью. Несмотря на хороший фиксирующий эффект, подобная тампонада полностью выключает на весь период основные функции носа — дыхательную, дренажную, защитную; отсутствует вентиляция околоносовых пазух, нарушается вентиляция среднего уха. Тампонада вызывает сдавление травмированной слизистой, а следовательно, ишемию, вплоть до перфорации перегородки и боль (особенно во время удаления), травму слизистой оболочки, слезотечение, дискомфорт при глотании, нарушение сна, повышение артериального давления, головную боль вследствие нарушения микроциркуляции в сосудах головного мозга, создает хорошую среду для размножения бактериального агента с редко возникающим синдромом инфекционно-токсического шока [5]. Удаление тампонов из полости носа связано с дискомфортом и болью у пациентов независимо от сроков тампонады; а также высока вероятность травматизации слизистой оболочки и смещение элементов реставрированной перегородки.

При анализе источников литературы не выявлено точное количество времени, необходимого для передней тампонады после септопластики. В разных источниках эти сроки колеблются от 2 ч до 8 дней [6, 7]. В течение первых 3 дней осуществляется выработка растворимого коллагена, фибронектина и гиалуроновой кислоты, а на 4-й день происходит формирование и депонирование волокон коллагена I типа, что требует продлить срок тампонады до 4—5 сут [8]. Однако такой длительный период резко увеличивает негативное влияние передней тампонады носа не только на параназальные синусы и организм в целом, но и в значительной мере ухудшает качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Для уменьшения негативного влияния классической марлевой тампонады носа предпринимается разработка различных модификаций тампонов, таких как поролоновые в перчаточной резине (тампонада по Микуличу), пневматические тампоны, тампоны из ксеногенной брюшины, прокладки из воскопрана. В литературе встречаются публикации с сообщениями о возможности использовать с целью тампонады носа мероцель, альгинатные пленки, гидрогели, аэрозоли, заполняющие полость носа пеной, гелевые пленки на основе поли-N-винилпирролидона. Данные модификации частично ослабляли негативное влияние, вызываемое марлевыми тампонами, но не полностью удовлетворяли оториноларингологов-хирургов, так как не исключали нарушения носового дыхания и болевых ощущений. Также отмечалась гипертермическая реакция, что снижало качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде. В связи с этим предпринимались попытки бестампонного ведения пациентов после септопластики. D. Reiter и соавт. [7] предлагали накладывать сквозные рассасывающиеся швы на листки перегородки носа после септопластики. Другие предлагали использование пелотов, сплинтов, стентов, но при этом возникает необходимость удлинения стационарного пребывания пациентов и необходимость удаления конструкции.

Для склеивания листков перегородки носа также применялись цианакрилатный клей, клей МК-2.

Впервые о возможности использования фибринового клея в оториноларингологии сообщил К.Н. Веремеенко [9]. В 2005 г. M. Vaiman и соавт. [10] представили результаты использования фибринового клея как альтернативу передней тампонады после оперативных вмешательств на структурах полости носа.

Цель исследования — определить влияние передней тампонады на физическое состояние и качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде после перенесенной септопластики и предложить альтернативу передней тампонаде носа, позволяющую исключить ее негативное влияние и добиться плотного склеивания листков слизистой перегородки, сводя к минимуму послеоперационное кровотечение и гематомы перегородки носа.

Нами был использован гемостатический клей (EVICEL ETHICON, Израиль), состоящий из двух активных веществ — фибриноген и тромбин человеческий. При нанесении на раневую поверхность фибриновый клей полимеризируется с образованием эластичной фибриновой пленки. Этот процесс повторяет основные стадии физиологического процесса свертывания крови и позволяет останавливать диффузные кровотечения, склеивать и фиксировать ткани, а также ускорять заживление ран. В ходе заживления образовавшийся сгусток фибринового клея полностью рассасывается. Фибриновый клей метаболизируется так же, как эндогенный фибрин, за счет фибринолиза и фагоцитоза. Для предотвращения передачи инфекции вследствие применения препаратов, полученных из крови или плазмы человека, предприняты стандартные меры, а именно: отбор доноров, скрининг заготовленной плазмы крови на специфические маркеры инфекции и включение в производство эффективных этапов инактивации вирусов. Предпринятые меры эффективны в отношении оболочечных вирусов, таких как ВИЧ, вирус гепатита С и В. После размораживания содержимое двух флаконов помещали в устройство для нанесения, к шприцу присоединяли специальный наконечник для введения препарата капельно в труднодоступные места. Препарат экономичен в использовании — 1—2 мл клея достаточно для проведения одной септопластики. Клей вводили между листками мукоперихондрия и мукопериоста и плотно прижимали, распределяя его равномерно по всей длине, после этого полость носа с двух сторон тампонировали эластичными тампонами на 2—5 мин (в зависимости от наличия у пациента артериальной гипертензии и склонности к кровотечениям) для равномерного распределения и более плотного склеивания листков слизистой оболочки. Затем тампоны удаляли, проводили эндоскопию полости носа с двух сторон для визуального подтверждения плотного склеивания слизистой оболочки с реимплантированными фрагментами хряща и только потом прекращали анестезиологическое пособие.

В исследовании с 2012 по 2014 г. участвовали 90 человек в возрасте от 14 до 60 лет. Сформированы три группы больных по 30 человек в каждой. Средний возраст в 1-й группе — 30,5 года, во 2-й — 32,2 года, в 3-й — 34,1 года. Из них 31 (34,4%) женщина и 59 (65,6%) мужчин.

Критерием включения в группу был вид деформации перегородки носа. В 1-й группе — искривления перегородки носа в виде шипа и гребня. Для данной группы выбрана в качестве метода хирургической коррекции перегородки носа классическая эндоскопическая септопластика по O. Lanza с бестампонным ранним послеоперационным периодом. 2-я группа — С- и S-образные искривления перегородки. В качестве метода хирургической коррекции перегородки носа использовалась стандартная септопластика с передней тампонадой носа в раннем послеоперационном периоде. 3-я группа — С- и S-образные искривления, в качестве метода хирургической коррекции перегородки носа применялась модифицированная стандартная септопластика с использованием фибрин-тромбинового клея под эндоскопическим контролем. В раннем послеоперационном периоде тампонаду не производили.

У всех пациентов перед оперативным лечением проводился сбор анамнеза и жалоб, осмотр ЛОР-органов, эндоскопия полости носа, МСКТ носа и околоносовых пазух. Все операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Всем больным 2-й и 3-й групп проводили вазотомию нижних носовых раковин при помощи электрокоагулятора, в 1-й группе данное хирургическое вмешательство потребовалось у 9 пациентов в связи с гипертрофией нижних носовых раковин. В раннем послеоперационном периоде у пациентов 1-й и 3-й групп передняя тампонада не проводилась, во 2-й группе всем пациентам проведена передняя тампонада тампонами «мероцель» сроком на 24 ч. В 3-й группе с целью соединения листков слизистой оболочки, а также профилактики кровотечения и гематомы применяли фибрин-тромбиновый клей.

Для оценки качества жизни в раннем послеоперационном периоде использовался опросник, оценивающий физическое состояние пациентов [11]. Данный опросник заполнялся пациентом самостоятельно в день после операции (контрольная точка 1, К.Т. 1), через сутки (К.Т. 2), 2 сут (К.Т. 3), 3 сут (К.Т. 4), 5 сут (К.Т. 5), 8 сут (К.Т. 6) и 15 сут (К.Т. 7) после проведенной септопластики. Удаление передней тампонады соответствовало К.Т. 2.

Согласно использованному опроснику, в критерии физического состояния пациентов вошли: питье из чашки, сидеть в кровати, вставать с кровати, ходьба на 10 м (в пределах палаты), ходьба на 50 м (в пределах отделения), физическая боль, тошнота, головокружение, общая слабость.

Результаты проведенного исследования обрабатывались с помощью SPSS Statistica 17.0 статистическими методами дисперсионного анализа, вычислялись критерий достоверности (F-критерий, t-критерий), критерий Дункана.

При сравнительной оценке качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде выявлено отсутствие статистически значимых различий между группами по всем сравниваемым критериям, начиная с К.Т. 5 (р<0,05).

Оценивая при определении качества жизни пациентов взаимосвязь с передней тампонадой, которая использовалась только во 2-й группе, выявлено наличие однородности 1-й и 3-й групп. Высокодостоверные различия (р<0,01) определялись между группами в К.Т. 1, 2 и 3 по критерию «питье из чашки», показывая более высокое качество жизни у пациентов 1-й и 3-й групп. Это же подтверждалось достоверными различиями (р<0,05) по критерию «сидеть в кровати» в точках 1 и 2, в этих же контрольных точках отмечались высокодостоверные статистически значимые различия (р<0,01) по критериям «вставать с кровати» и «тошнота». При обработке данных определялись высокодостоверные различия (р<0,01) в К.Т. 1, 2, 3 и достоверные различия (р<0,05) в К.Т. 4 по критериям «ходьба на 10 м» и «ходьба на 50 м». Во всех четырех контрольных точках выявлены высокодостоверные различия (р<0,01) по критериям «физическая боль» и «общая слабость». По критерию «головокружение» в К.Т. 1 и 2 отмечались высокодостоверные различия (р<0,01), а в точке различия между группами статистически достоверны (р<0,05). По всем исследуемым критериям определялось значительное ухудшение качества жизни в раннем послеоперационном периоде у пациентов 2-й группы по сравнению с 1-й и 3-й группами.

1. Наличие передней тампонады в раннем послеоперационном периоде после септопластики неблагоприятно влияет на физическое состояние пациентов, снижая тем самым качество жизни.

2. Использование фибрин-тромбинового клея — наиболее приемлемая альтернатива, позволяющая исключить негативное влияние передней тампонады носа и добиться плотного склеивания листков слизистой оболочки перегородки, а также фиксации между ними реимплантированных и реконструированных костных и хрящевых фрагментов, сводя к минимуму послеоперационное кровотечение и гематомы перегородки носа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.