Осложнения острого воспаления среднего уха являются частыми и разнообразными [1, 2]. Одно из самых распространенных — острый мастоидит [1]. Распространение воспалительного процесса на структуры нижнечелюстного сустава встречается исключительно редко [3, 4]. Контактное инфицирование полости височно-нижнечелюстного сустава из среднего уха происходит через каменисто-барабанную (глазерову) щель [5]. Однако возможно и гематогенное распространение с развитием острого гнойного артрита, абсцесса, а в последующем анкилоза [6—12]. У детей раннего возраста швы на месте соединения костей состоят из массивного фиброзного слоя; соединительнотканные прослойки в костных стенках барабанной полости в силу незаконченного окостенения более выражены, чем у взрослого, часто присутствуют дегисценции, что также способствует распространению воспаления на соседние структуры [1]. Приводим собственное наблюдение.
Ребенок А., 5 лет, поступил в Морозовскую детскую городскую клиническую больницу 01.10.15 по скорой помощи с направительным диагнозом: «Подозрение на боковой глоточный абсцесс». При поступлении отмечались жалобы на затруднение при открывании рта, боль в правом ухе, насморк, повышение температуры.
Из анамнеза известно, что ребенок жаловался на затруднение носового дыхания, насморк и боли в правом ухе в течение недели. Получал только местное лечение (анестезирующие капли в правое ухо) без положительного эффекта. За 3 дня до госпитализации возникли боли при открывании рта, появилось вынужденное положение головы и шеи, температура тела поднималась до 38,5 °С.
При поступлении ребенок в сознании, вялый. Температура тела 38,5 °С. Выраженный тризм. Лицо ассиметрично за счет реактивного отека в преаурикулярной области справа, при пальпации отмечается болезненность, уплотнение мягких тканей. При риноскопии — слизистая оболочка носовых раковин гиперемирована, отечная, слизистое отделяемое в общих носовых ходах. При фарингоскопии — зев симметричен, небные дужки розовые, миндалины без патологического содержимого в лакунах, слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, чистая, не выбухает. Заушная область справа болезненна при пальпации, кожа в заушной области не изменена, ушная раковина не оттопырена. При ороскопии — выраженный тризм, выводной проток правой околоушой слюнной железы без особенностей, гиперсаливации нет.
При пальпации ретромолярой области справа выявляется болезненность. При отоскопии: в хрящевом и костном отделе наружный слуховой проход широкий, свободный, кожа бледно-розовая, при установке ушной воронки болезненность со стороны передней стенки, барабанная перепонка справа гиперемирована, инфильтрирована, выбухает; слева без особенностей. Шепотная речь справа 3 м, слева 6 м. В анализе крови: лейкоцитоз (14,3·109/л), СОЭ 75 мм/ч.
По экстренным показаниям выполнено КТ височных костей, околоносовых пазух, мягких тканей шеи с контрастным усилением. На серии КТ-срезов барабанная полость, ячейки пирамиды и сосцевидного отростка правой височной кости тотально заполнены патологическим содержимым. Слуховые косточки сохранены, взаимоотношение их не нарушено. При внутривенном введении контраста в мягких тканях нижнечелюстной ямки визуализируется жидкостное образование неправильной овальной формы, размерами до 6×22×10 мм, с широкой стенкой (до 4—5 мм), которое прилегает к поверхности височной кости, охватывает суставную головку мыщелкового отростка правой ветви нижнечелюстной кости и полностью занимает полость сустава. Диастаз костей, составляющих височно-нижнечелюстной сустав, достигает 9 мм.
Учитывая, что у ребенка отмечался выраженный тризм, болезненность ретромоллярной области, по результатам КТ отсутствовали данные за тонзиллогенный абсцесс глотки, имелись изменения со стороны височно-нижнечелюстного сустава, ребенок консультирован челюстно-лицевым хирургом. Диагноз «Абсцесс височно-нижнечелюстного сустава отогенного происхождения» подтвержден. Принято решение по экстренным показаниям провести правостороннюю антромастоидотомию, парацентез, вскрытие и дренирование абсцесса правого височно-нижнечелюстного сустава.
При трепанации сосцевидного отростка — кость мягкая, ячейки заполнены грануляционной тканью, свободного гноя нет. Патологически измененные ткани удалены. Выполнен парацентез (получен гной). Вдоль скулового отростка височной кости отсепарованы мягкие ткани по направлению к капсуле височно-нижнечелюстного сустава. Капсула обнажена, произведен ее разрез, получено обильное гнойное отделяемое под давлением (посевы роста не дали). Установлена дренажная система с контрапертурой — две полые силиконовые трубки диаметром 2,5 мм, обе установлены в проекции сустава: первая выведена в преаурикулярную область на поверхность кожи, вторая уложена в костное ложе, сформированное с помощью бора по ходу скулового отростка к суставу, и выведена в заушную область.
В послеоперационном периоде ежедневно через дренаж проводились промывание полости абсцесса височно-нижнечелюстного сустава раствором антибиотиков, перевязки заушной послеоперационной раны. На 5-й день дренаж был удален. Ребенок получил курс антибактериальной терапии (цефтриаксон 1,2 г 2 раза в сутки внутривенно 8 дней), противогрибковую терапию (флуконазол 100 мг 1 раз в сутки внутривенно 8 дней).
В результате проведенного лечения в течение 1-й недели у ребенка нормализовалась отоскопическая картина, подвижность височно-нижнечелюстного сустава восстановилась, в анализе крови: лейкоциты 9,43·109/л, СОЭ 12 мм/ч. Курс стационарного лечения составил 8 дней. Ребенок выписан домой под наблюдение ЛОР-врача и педиатра.
Особенность данного клинического наблюдения заключается в редко встречающимся осложнении острого среднего отита (отогенный абсцесс височно-нижнечелюстного сустава). Следует обратить внимание практических оториноларингологов на дифференциальную диагностику такого рода патологии с острым гнойным паратонзиллитом, при котором имеются общие симптомы: вынужденное положение головы и шеи, сильная боль в горле, тризм, регионарный односторонний лимфаденит. Решающее значение в постановке диагноза сыграло своевременно выполненное КТ-исследование височных костей и его адекватная трактовка.
Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.