Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шахова Е.Г.

Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России, Волгоград, Россия, 400131

Место топических глюкокортикостероидов в лечении риносинусита

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(2): 70‑73

Просмотров : 1242

Загрузок : 20

Как цитировать

Шахова Е.Г. Место топических глюкокортикостероидов в лечении риносинусита. Вестник оториноларингологии. 2017;82(2):70‑73.
Shakhova EG. The role of topical glucocorticoids in the treatment of rhinosinusitis. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2017;82(2):70‑73. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/otorino201782270-73

Авторы:

Шахова Е.Г.

Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России, Волгоград, Россия, 400131

Все авторы (1)

Риносинусит (РС) — распространенное заболевание, которое является одной из частых причин обращений за неотложной медицинской помощью, стоимость которых превышает затраты на обращения по поводу язвенной болезни, бронхиальной астмы и поллиноза [1]. У 5—10% детей с инфекциями верхних дыхательных путей развивается риносинусит [2].

По течению заболевания различают: острый РС (наличие симптомов менее 12 нед), рецидивирующий (от 1 до 4 эпизодов в год с периодами между обострениями не менее 8 нед) и хронический (наличие симптомов более 12 нед). По локализации патологического процесса различают верхнечелюстной синусит (гайморит) — воспаление в верхнечелюстной пазухе; этмоидит — воспаление в решетчатой пазухе; фронтит — воспаление в лобной пазухе; сфеноидит — воспаление в клиновидной пазухе. Воспаление нескольких пазух обозначается как полисинусит, поражение всех пазух с одной стороны — гемисинусит, всех пазух с обеих сторон — пансинусит. По этиологии выделяют вирусный, бактериальный, грибковый, смешанный Р.С. Разновидностью хронического РС является полипозный РС (ПРС) — хроническое заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (ОНП), основным клиническим проявлением которого является образование полипов и их рецидивирующий рост [3].

Предрасполагающими факторами развития РС являются анатомические аномалии полости носа; заболевания, сопровождающиеся замедлением мукоцилиарного транспорта (синдром Картагенера, синдром Янга, муковисцидоз); иммунные нарушения и др. [4, 5].

Основными возбудителями бактериального РС являются Streptococcus pneumonia (более 35% у детей и до 48% у взрослых) и Haemophilus influenzae (>25%). Среди прочих возбудителей встречаются Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans. Основными анаэробными возбудителями РС являются анаэробные стрептококки. Однако спектр возбудителей острого бактериального РС может существенно варьировать в зависимости от географических, социально-экономических и прочих условий [6, 7].

Перечень возбудителей внутрибольничного РС, развившегося на фоне иммунодефицитного состояния, и одонтогенного РС наряду с упомянутыми выше бактериями включает Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., а у иммунодефицитных больных также сапрофитные бактерии и грибковую микрофлору. В последние годы обсуждается роль хламидий и другой атипичной микрофлоры в этиологии Р.С. Грибковый Р.С. чаще вызывается грибами рода Aspergillus (в большинстве случаев A. fumigatus), реже родов Candida, Alternaria, Bipolaris и др. Острая инвазивная форма микоза околоносовых пазух наиболее часто обусловлена грибами семейства Mucoraceae: Rhizopus, Mucor Absida. Острая инвазивная форма микоза околоносовых пазух обычно встречается у пациентов с декомпенсированным диабетическим кетоацидозом, перенесших трансплантацию органов, получающих гемодиализ по поводу почечной недостаточности, терапию препаратами железа. Хроническая инвазивная форма микоза не типична для России, встречается в африканских странах и Юго-Восточной Азии [8, 9].

Согласно современным клиническим рекомендациям, диагноз острого РС считается достоверным при наличии не менее двух основных симптомов и не менее двух дополнительных симптомов (табл. 1, 2) [9—12].

Таблица 1. Диагностические критерии острого риносинусита (IDSA 2012)

Таблица 2. Диагностические критерии острого риносинусита (EPOS 2012)

В диагностике острого РС необходимо учитывать эндоскопические признаки: — слизисто-гнойное отделяемое преимущественно в среднем носовом ходе; и (или) отек (слизистая обструкция) преимущественно в среднем носовом ходе; и (или) изменения при проведении компьютерной томографии — изменения слизистой оболочки в пределах остиомеатального комплекса и (или) пазух, полное исчезновение симптомов.

У детей диагноз острого РС определяет наличие двух или более симптомов: заложенность носа либо затрудненное носовое дыхание; бесцветные либо светлые выделения из носа; кашель (в дневное или ночное время); симптомы сохраняются до 12 нед. Возможны бессимптомные промежутки, в течение которых симптомы отсутствуют, если заболевание носит рецидивирующий характер.

Важным критерием хронического РС считают сохранение признаков воспалительных изменений на рентгенограмме и КТ в течение 4 нед, несмотря на проводимое адекватное лечение.

Основными целями лечения РС являются: 1) cокращение длительности заболевания, 2) предупреждение развития риногенных орбитальных и внутричерепных осложнений, 3) эрадикация возбудителя, 4) восстановление носового дыхания. С этих позиций базисным методом лечения острого бактериального РС (среднетяжелой и тяжелой форм) и обострения хронического РС является эмпирическая антибактериальная терапия [12]. Необходимо помнить, что даже при развитии пневмококкового острого РС частота спонтанной эрадикации может достигать 15%; при РС, вызываемом гемофильной палочкой — до 60%, моракселла катаралис — 80%, пиогенным стрептококком или золотистым стафилококком — до 50%, поэтому частота назначения антибиотиков должна составлять не более 60% (60 пациентов из 100) [13].

Для фармакотерапии РС используют, кроме антибиотиков, сосудосуживающие и муколитические средства, антигистаминные препараты, промывание полости носа солевыми растворами и др. [11]. В Европейских рекомендациях EPOS 2012 инГКС присвоен высший уровень доказательств — Ia и высшая сила рекомендаций — А (рекомендация основывается непосредственно на доказательствах I уровня) [11]. Результаты рандомизированных клинических исследований (РКИ) свидетельствуют, что эффективность терапии при остром РС повышается при комбинировании инГКС с антибиотиком [14], а монотерапия вирусного РС интраназальным мометазоном фуроатом превосходит по эффективности монотерапию амоксициллином [15]. Глюкокортикостероидная терапия (топическая, системная или комбинированная) является эффективным методом лечения полипозного РС, позволяет избежать хирургического вмешательства примерно в 50% случаев [16]. Рекомендуется ее длительное применение [17].

ИнГКС обладают широким спектром противовоспалительного действия [18]. Это приводит к уменьшению воспаления и отека слизистой оболочки носа, способствует улучшению дренирования ОНП, восстановлению их аэрации. В результате применения инГКС уменьшается выраженность и продолжительность симптомов РС, снижается риск развития суперинфекции [19]. ИнГКС снижают секреторную активность желез слизистой оболочки носа и экстравазацию плазмы [20]. Низких концентраций инГКС достаточно для угнетения синтеза провоспалительных медиаторов [21]. Назальный спрей инГКС подавляет рост полипозной ткани в носу и способствует ее регрессу [22].

В России зарегистрированы пять групп кортикостероидных препаратов для местного применения: беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат и флутиказона фуроат. Из них только мометазона фуроат сертифицирован как препарат для лечения РС (уровень доказательности А). Он зарегистрирован в России в качестве терапевтического средства для комбинированной терапии обострений хронического РС, а также для монотерапии при остром неосложненном РС без признаков бактериальной инфекции. Мометазона фуроат, назначаемый в комбинации с антибиотиками, уже к 6-му дню терапии обеспечивает значительное уменьшение симптомов Р.С. Частота местных побочных эффектов, связанных с приемом препарата, сопоставима с плацебо. Высокий уровень системной безопасности мометазона фуроата обусловлен его минимальной биодоступностью при интраназальном введении (менее 0,1%). Более чем в 300 клинических исследованиях была доказана эффективность и безопасность назального спрея мометазона фуроата в лечении острого и хронического РС [23].

В 2015 г. в РФ был зарегистрирован препарат мометазона фуроата — Дезринит в форме интраназального спрея (ООО «Тева»). Дезринит обладает всеми преимуществами мометазона. Свою эффективность, безопасность, терапевтическую эквивалентность препарат Дезринит продемонстрировал в сравнительном (с препаратом Назонекс) рандомизированном клиническом исследовании [24]. Комплексный механизм противовоспалительного действия препарата Дезринит объясняет многообразие показаний к его применению, включая лечение сезонного и круглогодичного аллергического ринита, лечение острого синусита или обострения хронического синусита, полипозного РС.

Показания к применению Дезринита: сезонный и круглогодичный аллергический ринит у взрослых, подростков и детей с 2-летнего возраста; острый синусит или обострение хронического синусита у подростков с 12 лет и взрослых (в том числе пожилого возраста) — в качестве вспомогательного терапевтического средства при лечении антибиотиками; острый РС с легкими и умеренно выраженными симптомами без признаков тяжелой бактериальной инфекции у пациентов в возрасте 12 лет и более; профилактическое лечение сезонного АР среднетяжелого и тяжелого течения у взрослых и подростков с 12 лет (рекомендуется за 2—4 нед до предполагаемого начала сезона пыления); полипоз носа, сопровождаемый нарушением носового дыхания и обоняния у взрослых (от 18 лет).

При лечении острого РС или обострении хронического Р.С. Дезринит назначается взрослым (в том числе пожилого возраста) и детям старше 12 лет — по 2 впрыскивания (по 50 мкг) в каждую половину носа 2 раза в сутки (суммарная суточная доза 400 мкг). В случае необходимости доза препарата может быть увеличена до 4 впрыскиваний (по 50 мкг) в каждую половину носа 2 раза в сутки (суммарная суточная доза — 800 мкг). После уменьшения симптомов рекомендуется снижение дозы.

При полипозе носа — взрослым (в том числе пожилого возраста) от 18 лет назначают по 2 впрыскивания (по 50 мкг) в каждую половину носа 2 раза в сутки (суммарная суточная доза — 400 мкг). После уменьшения симптомов заболевания рекомендуется снижение дозы до 2 впрыскиваний (по 50 мкг в каждый носовой ход 1 раз в сутки (суммарная суточная доза — 200 мкг).

Таким образом, инГКС Дезринит является препаратом выбора в лечении различных форм риносинусита.

Источник финансирования: статья публикуется при финансовой поддержке ООО «Тева» 115054, Россия, Москва, ул. Валовая, д. 35 Тел.: +7 (495)664−22−34; факс: +7 (495)664−22−35 www.teva.ru DEZR-RU-00166-DOK

Авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail