Проблема хронической тонзиллярной патологии сохраняет свою актуальность в течение многих десятилетий. В последние годы отмечен рост как местной, так и системной тонзиллогенной патологии [1, 2]. Несмотря на отсутствие современного определения хронического тонзиллита, разницу во взглядах на терминологию, классификацию заболевания, его диагностику, признается принципиально важной роль микрофлоры лакун небных миндалин в формировании и развитии данной патологии [3—8].

Основным методом консервативной терапии хронического тонзиллита принято считать удаление патологического содержимого из лакун небных миндалин — с помощью электроаспиратора или промывания лакун по Белоголовову. В большинстве лечебных учреждений для таких процедур длительное время используется водный раствор фурацилина без учета особенностей микробного пейзажа лакун миндалин.

Если в этиологии острого тонзиллита преобладающей группой микроорганизмов являются β-гемолитические стрептококки группы, А (Streptococcuspyogenes) (ряд авторов считают его единственно возможным бактериальным возбудителем указанной патологии [9—12]), то микрофлора при хроническом тонзиллите более разнообразна и включает микроорганизмы, характерные как для острого процесса, так и условно-патогенных обитателей слизистых оболочек ЛОР-органов, которые могут активно влиять на воспаление, а в некоторых случаях и изменять воздействие антимикробных препаратов на S. pyogenes[7, 8, 13—15].

Цель исследования — оценка эффективности использования препаратов группы нитрофуранов (фурасол и фурацилин) в лечении хронического тонзиллита.

Обследованы 92 пациента с признаками хронического тонзиллита, которые были объединены в три группы, близкие по возрасту и полу. Основным принципом деления на группы стало наличие признаков декомпенсации хронического тонзиллита или их отсутствие.

В 1-ю группу были включены 43 пациента в возрасте от 18 до 40 лет с декомпенсированной формой хронического тонзиллита. Декомпенсация выражалась в рецидивах ангин у 16 (37,2%) человек, халитозе — у 12 (27,9%), у 15 (34,9%) были частые простудные заболевания с затяжным течением. Кроме того, многие из обследованных (27 (62,8%) человек) жаловались на частый, «беспричинный» дискомфорт в горле, еще 9 (20,9%) — на ощущение инородного тела в горле, а 7 (16,3%) описывали свои жалобы как «ком в горле». При осмотре у всех пациентов были выявлены более двух основных местных признаков хронического тонзиллита. Во всех случаях присутствовали гиперемия небных дужек, изменение консистенции миндалин и патологическое содержимое в лакунах небных миндалин (жидкий гной, казеозные массы, казеозные пробки) (см. таблицу и рис. 1). Валикообразное утолщение небных дужек выявлено у 32 (74,4%) человек.

2-ю группу составили 13 пациентов в возрасте от 20 до 24 лет, у которых был выявлен хронический тонзиллит, компенсированная форма. В этой группе никто не предъявлял активных жалоб, все считали себя здоровыми людьми. В анамнезе у 10 человек отмечались единичные ангины в прошлом (до 2014 г.), острые респираторные заболевания (ОРЗ) не более 3 раз в год со стандартным течением и длительностью. При осмотре у всех выявлены также два и более признаков хронического тонзиллита. Гиперемия дужек имелась во всех случаях, а их утолщение — у 3 (23%) человек. Обращало на себя внимание то, что патологическое содержимое в лакунах небных миндалин было обнаружено у 4 (30,8%) человек, у 12 (92,3%) миндалины были плотной консистенции, зачелюстной лимфаденит выявлен у 4 (30,8%) (см. таблицу и рис. 1).

3-я группа пациентов, страдающих декомпенсированной формой хронического тонзиллита, по своему составу и результатам обследования была близка к первой. В нее вошли 36 человек в возрасте от 18 до 40 лет. 14 (38,9%) человек страдали рецидивами ангин, 9 (25%) — жаловались на неприятный запах изо рта, 13 (36,1%) — на частые ОРЗ длительностью более 10 дней. Частый дискомфорт в горле беспокоил 21 (58,3%) человека, ощущение инородного тела — 7 (19,4%), ком в горле — 8 (22,3%). При мезофарингоскопии были обнаружены местные признаки хронического тонзиллита. Гиперемия дужек, как и в других группах, присутствовала у всех больных, их утолщение — у 27 (75%). Спайки между дужками и миндалинами имелись у 6 (16,7%). Патологическое содержимое отмечалось у всех 36 человек, зачелюстной лимфаденит — у 7 (19,5%) (см. таблицу и рис. 1).

Критериями исключения при лечении больных во всех группах были пациенты с тяжелыми и комбинированными формами декомпенсации (например, паратонзиллярный абсцесс в анамнезе, хронический тиреоидит и т. п.); беременные и кормящие женщины; больные, страдающие аллергическими заболеваниями; дети; пациенты, имеющие хронические вирусные инфекции (VEB, CMV); эпизод ангины или ОРЗ в течение последнего месяца; использование системных антибиотиков и местных антисептиков/антибиотиков в течение последнего месяца; наличие в анамнезе заболеваний желудочно-кишечного тракта, туберкулеза, онкологических, психических заболеваний; обнаружение в патологическом содержимом грибковой флоры; пациенты с выявленным S. pyogenes, у которых антистрептолизин-О превышал референсные значения.

Всем пациентам выполнялось микробиологическое исследование содержимого лакун небных миндалин. Материал собирали в соответствии с требованиями МУ 4.2.2039−05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории». Содержимое лакун миндалин собирали натощак или через 3—4 ч после приема пищи. Перед взятием пробы пациент тщательно прополоскивал рот теплой кипяченой водой. Для получения пробы использовали стерильный шпатель и ложку Фолькмана. При отсутствии патологического содержимого осторожно брался соскоб из глубины лакуны миндалины. Полученный материал помещался в пробирку с транспортной средой Эймса.

Собранный материал доставлялся в лабораторию в течение 2 ч в изотермических условиях. Посевы осуществлялись на кровяной, шоколадный агар, универсальную хромогенную среду. Посевы на кровяном и шоколадном агаре культивировались в СО₂-инкубаторе при температуре 37 °C в течение 24—48 ч. Дальнейшую идентификацию выросших микроорганизмов проводили с использованием MALDI-TOF спектрометрии; для дифференциации зеленящих стрептококков дополнительно использовали коммерческие диски с желчью и оптохином.

При исследовании микрофлоры лакун миндалин у всех пациентов 1-й группы была выявлена патогенная флора. У 16 (37,2%) человек обнаружен Staphylococcusaureus в сочетании с нормальной орофарингеальной флорой Streptococcusoralis, Streptococcussalivarius. У 19 (44,2%) человек был высеян S. pyogenes. Из них у 3 выявлена монофлора, у 15 отмечались сочетания с другими патогенами, такими как Streptococcuspneumonia, Pseudomonasaeruginosa, Corynebacterumpropinguum, а в одном случае — S. pyogenesсочетался с S. aureusи P. aeruginosa. У 8 (18,6%) человек S. pneumoniaобнаружен вместе с Enterobactercloacae (1 случай) и нормальной микрофлорой S. oralis, S. salivarius, Neisseria flavescens. Представители как патогенной, так и нормальной микрофлоры определялись в 10⁴—10⁶ КОЕ/мл.

Во 2-й группе у 8 человек выявлен S. aureus, только в одном случае это была монофлора, и еще в одном — сочетание с представителем нормальной флоры S. salivarius; у 6 человек S. aureus сочетался со S. pyogenes в степенях от 3-й до 6-й, но во всех этих случаях присутствовали нормальные обитатели глотки: S. oralis, S. salivarius, N. flavescens. У одного человека обнаружен S. pyogenes в 3-й степени вместе со S. salivarius, у 4 — S. oralis, S. salivarius. Титр соответствовал 10³—10⁴ КОЕ/мл.

В 3-й группе пациентов, как и в 1-й, у всех была выявлена патогенная микрофлора. У 11 (30,5%) человек — S. aureus в сочетании с нормальной микрофлорой, у 17 (47,2%) — S. pyogenes, из них у 12 — сочетание с другой патогенной флорой, у 3 — монофлора, у 2 — в сочетании с нормальной микрофлорой. S. pneumonia выявлен у остальных 8 (22,3%) в сочетании с нормальной флорой. Концентрация микробов соответствовала 10⁴—10⁶ КОЕ/мл (рис. 2).

Участникам всех трех групп выполнялось промывание лакун небных миндалин под отрицательным или положительным давлением. Выбор способа промывания зависел от строения миндалин, выраженности глоточного рефлекса, индивидуальных особенностей. Курс лечения составил стандартных 10 процедур. В 1 и 2-й группах промывание осуществлялось раствором препарата фурасол. Фуразидин калия относится к группе нитрофуранов и обладает широким спектром действия. Его активность проявляется в отношении Streptococcusspp., Staphylococcusspp., а также грамотрицательных микроорганизмов. Фуразидин калия подавляет активность дыхательной цепи, цикл трикарбоновых кислот, передачу эписомного фактора и другие биохимические процессы микробной клетки. Как и другие нитрофураны, способен задерживать рост микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам. Кроме того, нитрофураны подавляют продукцию микроорганизмами токсинов, что способствует быстрому устранению явлений интоксикации. В терапевтических дозах фуразидин калия стимулирует лейкопоэз, увеличивает фагоцитарный индекс лейкоцитов и титр комплемента [16—19].

На фоне одновременного многостороннего действия фурасола на различные функции микробной клетки резистентность к нему развивается крайне медленно. Препарат разрешен к применению с 4-летнего возраста, у спортсменов [20]. Не назначается беременным, кормящим женщинам, пациентам с атопическим дерматитом. При промывании лакун небных миндалин под отрицательным давлением использовали 500 мл раствора, под положительным давлением — 50 мл. Участникам 3-й группы миндалины промывали раствором фурацилина в разведении 1:5000.

Изменение в самочувствии пациенты 1-й группы отмечали уже после 1—2 сеансов — у 2 человек исчезло ощущение инородного тела, у остальных 7 — после 4—6-го сеансов. Ощущение дискомфорта и кома в горле перестали беспокоить пациентов после 5—7 процедур. После 2—3 сеансов лечения у 9 человек из 12 исчез неприятный запах изо рта, у 3 он значительно уменьшился, а после 6-го сеанса перестал беспокоить. При осмотре после 5-го сеанса: разрыхленные миндалины стали более эластичными, их поверхность ровнее у всех 19 человек, патологическое содержимое независимо от его вида не определялось у 39 человек, зачелюстные лимфатические узлы уменьшились в размерах. После 8-го сеанса содержимое отсутствовало у всех пациентов. В этот же период обращало на себя внимание уменьшение валикообразного утолщения небных дужек, зачелюстные лимфатические узлы у 5 человек не пальпировались, у 10 они исчезли после 10-го сеанса, у одного значительно уменьшились после курса лечения, а при осмотре через неделю не определялись.

Все участники 2-й группы, несмотря на то что перед началом лечения не предъявляли никаких жалоб, после 3—4-го сеансов стали отмечать изменение состояния, которое описывали как «легкость в горле», после 5—6-го сеансов появился «комфорт в горле». При осмотре после 5 сеансов: выраженность валикообразного утолщения дужек уменьшилась у всех пациентов, консистенция миндалин не изменилась, патологическое содержимое отсутствовало у 3, регионарные лимфатические узлы уменьшились у 4 пациентов. После 8-го сеанса содержимое не определялось у всех наблюдаемых, лимфатические узлы не пальпировались у 2, еще у 2 они исчезли после 10-го сеанса.

3 человека из 3-й группы фиксировали исчезновение ощущения инородного тела после 1—2 сеансов, остальные — после 5—6 сеансов, неприятный запах перестал беспокоить 2 больных после 4—5 сеансов, у остальных 7 запах исчез после 7—8 сеансов. Дискомфорт и ком в горле исчезли после 7—8-й процедуры. При осмотре после 5 сеансов: разрыхленность миндалин уменьшилась у 9 человек, патологическое содержимое не определялось у 22 человек, зачелюстной лимфаденит сохранялся у всех пациентов. Осмотр после 8 сеансов: сохранялось валикообразное утолщение небных дужек у всех 27 человек, патологическое содержимое определялось у 4 пациентов (у них перед началом лечения обнаруживался жидкий гной), зачелюстные лимфатические узлы стали уменьшаться у 3 человек. Осмотр после курса лечения: валикообразное утолщение дужек несколько уменьшилось у 14 человек, патологическое содержимое не определялось ни у кого. Зачелюстные лимфатические узлы не пальпировались у 3 человек, еще у 3 — уменьшились в объеме, у одного пациента находились в прежнем состоянии, через неделю у 2 человек они исчезли, у 2 — по-прежнему пальпировались. При осмотре через месяц фарингоскопическая картина и лимфатические узлы были без отрицательной динамики, лимфатические узлы у 2 человек из 3-й группы сохранялись.

Через месяц после окончания лечения при повторном микробиологическом исследовании были получены следующие результаты (рис. 2). В 1-й группе S. aureusобнаруживался у 5 человек (11,6% от состава группы), S. pyogenes— у 2 (4,7%), S. pneumoniaбез сочетания с указанной выше флорой — в 3 (7%) случаях. Не отмечалось сочетания патологической микрофлоры, как это было до лечения. Вся микрофлора выявлялась в титрах до 10³ КОЕ/мл. Во 2-й группе S. aureusопределялся у 2 (15,3%) человек, концентрация составила 10² КОЕ/мл. S. pyogenesи S. pneumoniaне были выявлены ни в одном случае. У остальных определялись представители нормальной микрофлоры. В 3-й группе S. aureusповторно высеян у 7 (19,5%), его концентрация составила 10³—10⁴ КОЕ/мл. S. pyogenesу — у 11 (30,5%), S. pneumonia — также у 7 в пограничных титрах. Сочетаний с другой патогенной флорой не отмечалось. В 2 случаях отмечалось отсутствие роста. В процессе повторного исследования ни в одном случае не была выделена грибковая флора.

1. Отсутствие патологического содержимого в лакунах не является показателем отсутствия патогенной микрофлоры в небных миндалинах. При обнаружении патологической микрофлоры в лакунах миндалин показано их промывание даже при отсутствии содержимого.

2. Микробиологический пейзаж содержимого лакун при различных формах хронического тонзиллита, как правило, включает несколько микроорганизмов из различных групп, что требует более тщательного выбора средства для санации миндалин в отношении микрофлоры с высоким патогенным потенциалом.

3. Применение фурасола является эффективной альтернативой другим препаратам, применяемым для местного лечения хронического тонзиллита, так как субъективное улучшение после лечения отмечалось на более ранних этапах, а конечный результат по состоянию миндалин и зачелюстных лимфатических узлов более выражен. Микробный пейзаж лакун миндалин после терапии фурасолом в основном был представлен нормальной микрофлорой и условно-патогенной — в допустимых концентрациях по сравнению с группой, в которой использовался раствор фурацилина.

Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которой необходимо сообщить.