Современная концепция хирургического лечения больных многоузловым зобом (МУЗ) основана на скрининге опухолей щитовидной железы (ЩЖ), диагностике очагов функциональной автономии и компрессионного синдрома. Несмотря на приоритет малоинвазивного хирургического и лучевого лечения количество осложнений при нулевой летальности остается близким к 3% (паралич и транзиторные нарушения иннервации гортани, гипопаратиреоз) [1]. По данным многоцентровых исследований, у больных после тиреоидэктомии, выполненной по поводу МУЗ, изменения голоса, глотания и дыхания встречаются чаще, чем при других заболеваниях ЩЖ [2, 3].

Компрессия тканей шеи, отрицательно влияющая на функции гортани, глотки и пищевода, очевидна при загрудинном расположении ЩЖ и быстро растущих очагах МУЗ. Однако клинические наблюдения за такими больными не всегда учитывают продолжительность денервации и состояние периферических нервов (нейропраксия-аксонотмезис-нейротмезис) [4]. Менее очевидным феноменом является трансформация слизистой оболочки гортани, связанная с пищеводно-гортанным рефлюксом, транзиторными нарушениями иннервации, деваскуляризацией при мобилизации ЩЖ и последующей хондромаляцией стенки дыхательных путей [5].

Важным аспектом патологии верхних дыхательных путей (ВДП) у больных МУЗ являются «случайные» находки при ларинготрахеоскопии и признаки пресбифонии, обусловленные естественным патоморфозом, «накапливающим» патологические изменения. Несмотря на сложившиеся подходы, профилактика поражений ВДП остается актуальной проблемой, требующей профессиональной кооперации, применения современных методов обследования для объективной оценки состояния больных МУЗ.

Цель исследования — усовершенствование диагностики нарушений состояния гортани у больных с эутиреоидным МУЗ.

Задачи:

1. Выявить эндоскопические признаки нарушений состояния гортани у больных эутиреоидным МУЗ.

2. Усовершенствовать алгоритм динамического наблюдения больных после хирургического лечения эутиреоидного МУЗ.

Хирургическое лечение проведено у 398 пациентов с МУЗ, отдаленные результаты прослежены у 164 больных (1995—2015 гг.). Возраст больных на момент включения в исследование — 36—41 год, преобладали женщины. Обследование включало дооперационную оценку риска повреждения гортанных нервов, органической патологии гортани и глотки, выявление послеоперационных нарушений иннервации гортани, глотания, тиреоидного остатка, мониторинг гормонального фона для достижения эутиреоза. В течение первого года после операции больных осматривали 3—4 раза, в последующем — 1—2 раза в год.

Применяли субъективную оценку разговорной речи по критериям охриплости и грубости голоса (упрощенная визуально-аналоговая шкала анализа дисфонии с точками: 0 — норма, 1 — небольшое отклонение, 2 — умеренное отклонение, 3 — большое отклонение) и времени максимальной фонации (ВМФ) (звучание гласного «а») [6]. Инструментальные методы: телеларингоскопия (Karl Storz с боковой оптикой 90^о, диаметр 10 мм), фиброриноларинготрахеоскопия (Karl Storz 110001 UU, диаметр 4 мм), УЗИ (Mindray, 7,5 мГц, Китай).

Предоперационная характеристика МУЗ предполагала описание доминирующего клинического синдрома (опухолевый или компрессионный вариант), уточнение морфологического типа заболевания. Больные 1-й группы (68 человек) до операции получали малоинвазивное лечение (инъекции 96% этилового спирта и кортикостероидных гормонов под контролем УЗИ), гормонотерапию L-тироксином в индивидуальной дозе, допускалось динамическое наблюдение женщин репродуктивного возраста при условии отсутствия признаков увеличения объема узлов ЩЖ и цитограммы опухолевого типа (осмотр и УЗИ повторялись через 6—12 мес). При формулировке предварительного диагноза уточняли нозологическую характеристику МУЗ (опухоль или коллоидный узел).

Формирование 2-й группы (72 человека) проводили среди пациентов с МУЗ, которым оперативное лечение проводилось сразу после выявления узлов, ультразвуковой оценки размеров и структуры ЩЖ.

Из проспективных наблюдений были исключены курящие и злоупотребляющие алкогольными напитками, пациенты, перенесшие ранее операции на ЩЖ; больные МУЗ, выявленным за 5—6 лет до начала исследования, с нарушениями функции ЩЖ (гипертиреоз), с часто рецидивирующими инфекциями ВДП, а также прекратившие рекомендованные осмотры (24 человека).

Минимальным объемом операции была субтотальная резекция обеих долей ЩЖ (табл. 1). При МУЗ с расположением «доминирующего» узла и большей части мелких узлов в одной доле гемитиреоидэктомию дополняли субтотальной резекцией противоположной доли, при множественном поражении ЩЖ выполняли тиреоидэктомию. Классическая техника операции заключалась в препаровке «зоны риска» между листками висцеральной фасции. Обязательным условием завершения операции было вакуумное дренирование раны на 24—48 ч. После операции на 1—2-е сутки больные начинали получать заместительную гормонотерапию. Длительность нахождения больных в стационаре после операции составляла 4—7 сут.

Количественные данные обработаны в MS Excel 2007. Оценка взаимосвязи признаков проведена на основе их взаимной сопряженности (коэффициент ассоциации Юла — Q, коэффициент контингенции — Ф).

Повторные операции по поводу МУЗ за период наблюдения выполнены 3 больным 1-й группы (4,5%) и 2 больным 2-й группы (2,8%). Причиной была неэффективность субтотальной резекции и очаговая пролиферация тиреоидного остатка. Гипопаратиреоз после операции не наблюдали.

Шейно-апертурная локализация МУЗ с отклонением трахеи и признаками пареза гортани до операции: 1-я группа — 2 пациента (3,0%); 2-я группа — 1 пациент (1,4%). После операции явления пареза гортани у этих больных купировались самостоятельно.

Признаки дисфонии (1—2 балла) в раннем послеоперационном периоде, купировавшиеся в течение 6—8 нед, были выявлены у 9 (13,4%) больных 1-й группы и у 12 (16,9%) — 2-й группы. В эти же сроки происходило восстановление ВМФ с 15—16 с до 20 с. Односторонний транзиторный парез гортани (охриплость в сочетании с односторонней фиксацией голосовой складки), разрешившийся в течение 6—8 нед после операции — по 1 случаю в каждой группе (1,5% в 1-й группе и 1,4% во 2-й группе). Односторонний стойкий парез гортани после операции: в 1-й группе у 1 (1,5%) больного, во 2-й группе — у 3 (4,2%) больных (все случаи пареза нижнего гортанного нерва). Сопряженность количества случаев пареза гортани и дисфонии: Q=0,57, Ф=0,15 (в 1-й группе); Q=0,36, Ф=0,1 (во 2-й группе) (табл. 2).

Кроме нарушений подвижности голосовых складок, при телеларингоскопии (в ряде случаев — фиброларингоскопии) отмечали гиперемию или обеднение сосудистого рисунка слизистой оболочки, «просовидные» высыпания — фолликулы, участки лейкоплакии в области черпалонадгортанных складок, преддверия и голосовой щели: до операции в 1-й группе — 8 (11,9%) больных, во 2-й группе — 10 (14%) больных; после операции в 1-й группе — 12 (18%) больных, во 2-й группе — 11 (15,5%). Признаки подскладочного ларингита и трахеита (гиперемия слизистой оболочки, сглаженность трахеального рисунка) были выявлены в 1-й группе у 4 (6%) больных, во 2-й группе — у 2 (2,8%); очаги лейкоплакии в межчерпаловидном пространстве: в 1-й группе — 2 (3%) больных, во 2-й группе — 1 (1,4%); киста Рейнеке: в 1-й группе — 1 (1,4%) больной; гиперпластические узелки гортани: во 2-й группе — 1 (1,4%); сопряженность количества случаев эндоскопических признаков патологии гортани и дисфонии: Q=0,96, Ф=0,58 (в 1-й группе); Q=0,99, Ф=0,82 (во 2-й группе) (см. табл. 2).

Одной из основных задач хирургии ЩЖ, является полное удаление измененной ткани щитовидной железы и лимфатических узлов, сохранение функции паращитовидных желез и сохранение (или отсутствие ухудшений) голоса и глотания [6]. С нарушениями голоса, дыхания и дисфагией связано снижение качества жизни большинства пациентов, подвергшихся операциям при МУЗ, объединяющим опухоли ЩЖ, коллоидный пролиферирующий зоб, аутоиммунный тиреоидит и сочетанную патологию [2].

Современные представления об эффективности лечения больных МУЗ связаны с дифференцированным выбором показаний к тиреоидэктомии — наиболее доступному и предсказуемому способу удаления как клинически значимых, так и потенциальных очагов трансформации Щ.Ж. Осложнения повторных операций могут быть более серьезными, чем риск трансформации ткани ЩЖ [5, 7]. Радикальность лечения больных МУЗ связана с риском повреждения, ретроградной атрофии гортанных нервов и возникновения паралича голосовых складок.

Интраоперационная профилактика повреждений гортанных нервов достигается прецизионной техникой операции, применением средств увеличения изображения при диссекции тканей и нейромониторинга [6]. Необходимость осмотра гортани и использования ларингоскопии в послеоперационном наблюдении не вызывает сомнений, однако выводы о состоянии гортани нельзя делать только на основании подвижности и положения голосовых складок. Такой подход не учитывает многообразия вариантов патологических изменений, которые могут сопровождаться дисфонией, дисфагией, одышкой, и в том числе способствовать нарушению подвижности голосовых складок.

В наших наблюдениях у больных МУЗ после операции дисфония встречалась у 13,4% больных в 1-й группе и у 16,9% во 2-й группе. Односторонние нарушения подвижности голосовых складок в виде транзиторного пареза гортани — 1,4—1,5% (по 1 больному в каждой группе), стойкий парез — от 1,5% (в 1-й группе) до 4,2% (во 2-й группе). Дисфония не всегда сопровождается нарушениями подвижности голосовых складок, поэтому их не следует использовать в качестве самостоятельного критерия пареза гортани. Ларингоскопическая картина пареза гортани, по данным литературы, совпадает с электромиографическими (потенциал менее 200 мкВ) и ультразвуковыми критериями (частота колебаний складок менее 30 см/с) [1, 6—8]. Отсутствие дыхательных нарушений при промежуточном положении складки, по данным H. Dralle [7], может считаться вариантом постинтубационных расстройств. Однако для симптоматической характеристики дисфонии (одышки) рутинное применение прямой ларингоскопии представляется вполне эффективным.

Прямая ларингоскопия (телеларингоскопия или фиброларингоскопия) существенно расширяет возможности оценки изменений гортани. Стратификация наблюдений для исключения влияния колебаний объема ЩЖ, предшествующих операций, тиреотоксикоза, инфекций ВДП позволяет предположить влияние интубационных расстройств, пищеводно-гортанного рефлюкса и, в случаях лейкоплакии, кист и гиперпластических узелков, возможность «случайных» ларингоскопических находок, сопровождающих МУЗ.

Синдромальная характеристика МУЗ, дифференцированный подход к лечению, уменьшающий количество операций при коллоидном зобе без признаков опухолевой трансформации, позволяет снижать количество осложнений хирургического лечения (парезов гортани и нарушений фонации). Прямая ларингоскопия, выполняемая как при подготовке к операции, так и в послеоперационном периоде, может быть эффективным инструментом комплексной этапной характеристики состояния гортани у больных МУЗ.

1. Наиболее частыми эндоскопическими признаками патологии гортани у больных МУЗ являются односторонняя фиксация голосовой складки (при транзиторном парезе 1,4—1,5%, при стойком парезе 1,5—4,2%); воспаление слизистой оболочки входа в гортань, преддверия и голосовой щели (11,9—18%), подскладочный ларингит и трахеит (2,8—6%), очаги лейкоплакии (1,4—3%), доброкачественные новообразования (1,4%).

2. Применение прямой ларингоскопии в комплексном этапном обследовании больных МУЗ позволяет расширить перечень возможных причин снижения качества голоса, возникающего после операции в 13,4—16,9% случаев.

Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.