Знание топографии и синтопических особенностей сосудов шеи необходимо при проведении хирургических вмешательств на ЛОР-органах, в особенности на небных миндалинах, гортани, слуховых трубах и носоглотке. При планировании хирургического вмешательства в этой области, важно учитывать вероятность аномального расположения сосудов шеи. Однако исследования, касающиеся данных аномалий, не дают достаточной информации для оториноларингологов. Как правило, эта проблема рассматривается в общем плане, поэтому важно изучить ее прикладную сторону, в частности при хирургических вмешательствах на ЛОР-органах.

По данным литературы, шейная часть внутренней сонной артерии (ВСА) идет к основанию черепа без ветвления. С 1868 г. известно об изменениях в ходе ВСА [1—3]. Основываясь на систематизированной посмертной статистике и ангиографических исследованиях, распространенность таких изменений среди населения составляет от 10 до 40%. Изменения ВСА, как правило, двусторонние [4, 5]. При аномалиях ВСА достаточно высок риск ее травматизации при тонзиллэктомии [6, 7], дренировании паратонзиллярных абсцессов и аденотомии [8—10]. Анатомо-топографические особенности ВСА важны для хирургов головы и шеи, а также для оториноларингологов. Наличие аномалий сосудистого русла у пациентов, идущих на хирургическое лечение, чревато развитием грозных интра- и послеоперационных осложнений, одним из наиболее частых осложнений является кровотечение [11]. Особенно это важно в тех случаях, когда аномальное расположение сонных артерий является причиной расширения заглоточного, парафарингеальных и паратонзиллярных пространств. Изгибы и петли ВСА могут являться факторами риска развития кровотечения при любых хирургических операциях в этой области.

Наиболее удобная в клинической практике классификация аномалий ВСА была впервые предложена в 1965 г. J. Weibel и W. Fields [12]: 1) извитость (tortuosity) хода сонной артерии без наличия острых углов — любые С- и S-образные деформации сонных артерии; 2) извитость, приводящая к образованию петли (coiling); 3) перегиб (kinking) — ангуляция (углообразование) одного или нескольких сегментов сонной артерии с возможным формированием стеноза в области перегиба. Патогенез развития аномалий ВСА заключается в наследственно обусловленных дефектах структуры эластина и коллагена, и, как следствие, в увеличении активности деградативных энзимов — коллагеназы и эластазы. Образование аномалий, по данным мировой литературы, усугубляется артериосклерозом или фибромускулярной дисплазией, развивающейся с возрастом, что в свою очередь может иметь значение в развитии цереброваскулярных симптомов.

Помимо наиболее часто развивающихся на фоне аномалий ВСА цереброваскулярных заболеваний, необходимо рассматривать данные аномалии в контексте риска развития интра- и послеоперационных кровотечений при проведении хирургических вмешательств на ЛОР-органах. Внутренняя сонная артерия располагается в непосредственной близости от анатомических образований ЛОР-органов (гортань, небные миндалины, слуховые трубы), а наличие тех или иных аномалий существенно сокращает эти расстояния.

Необходимо отличать аномалии развития сосудов шеи, описанные выше, от анатомических особенностей расположения крупных сосудов шеи, которые возникают в результате неправильной закладки жаберных дуг на эмбриональном этапе внутриутробного развития плода. Эти анатомические особенности могут оставаться не выявленными на протяжении всей жизни, но в редких случаях не только способны давать клиническую симптоматику, но даже угрожать жизни человека.

В связи с этим перед проведением хирургического вмешательства на ЛОР-органах необходимо учитывать не только клиническую картину заболевания и данные эндоскопии, но и результаты дополнительных методов обследования сосудов шеи (УЗДГ сосудов шеи, КТ и МРТ с контрастированием сосудов брахиоцефального ствола).

Цель исследования — изучить частоту встречаемости аномалий развития крупных сосудов шеи (внутренних и наружных сонных артерий) и особенности кровоснабжения небных миндалин по данным МРТ в сосудистом режиме.

Пациентам на догоспитальном этапе проводилась МРТ сосудов головы и шеи по разработанной нами совместно с центром МРТ-диагностики «МРТ-СИТИ» методике, которая во многом схожа со стандартными методами МРТ-диагностики сосудов. Исследование выполнялось на сверхпроводящем магнитно-резонансном томографе фирмы «Philips» с индукцией поля 1,0 Тесла с помощью специальной многоканальной комбинированной катушки «голова—шея» в положении пациента «лежа на спине». Диагностика проводилась в следующей последовательности: 1) Survey — последовательность для дальнейшей разметки исследования; 2) T2coronal — режим Т2 для дифференциации тканей небной миндалины; 3) STIRaxial — режим с подавлением МР-сигнала от жировой ткани для лучшей дифференцировки от окружающих тканей; 4) 3DI_BTFEaxial — режим ангиографии с толщиной среза 0,75 мм для первичной визуализации наружных сонных артерий; 5) 3DPCAcoronal — режим ангиографии со скоростью кровотока 45 см/с и толщиной среза 0,9 мм для визуализации наружных сонных артерий на всем протяжении в зоне исследования; 6) 3DI_BTFEaxial — режим ангиографии с толщиной среза 0,75 мм и блоком 15 см для детальной визуализации ветвей наружных сонных артерий.

Особенностью данного метода является выявление крупных сосудов шеи (a. carotisexterna,a. carotisinterna, v. jugularisinterna), проходящих в непосредственной близости от капсулы небной миндалины по скорости кровотока в них без применения контрастных веществ.

В «Научно-исследовательском клиническом институте оториноларингологии им. Л. И. Свержевского» (НИКИО) за 7 лет проведено 2398 плановых хирургических операций (тонзиллэктомий) по поводу хронического тонзиллита (в среднем 343 операции в год).

По данной методике нами было обследовано 109 пациентов (64 женщины и 45 мужчин в возрасте от 15 до 54 лет). Полученные данные томографии обрабатывались в программе «eFilm Lite», проводились измерения расстояний (в мм) от крупных сосудистых стволов до капсул небных миндалин на трех уровнях: в области верхнего и нижнего полюсов, а также в области средней трети небной миндалины. Полученные данные заносились в специальные таблицы программы Microsoft Office Excel для последующей статистической обработки.

У 13 (11,9%) пациентов были выявлены одно- и двусторонние аномалии ВСА, не зависящие от пола и возраста. Данных за аномалии наружной сонной артерии и внутренней яремной вены в результате исследования не получено. В 15 (6,88%) случаях была выявлена C- и S-образная извитость ВСА, в 9 (4,13%) случаях — перегибы, в 2 (0,92%) случаях — петли ВСА. Необходимо отметить, что практически все выявленные аномалии ВСА располагались выше уровня верхних полюсов небных миндалин, как, например, у пациента Д., 29 лет, у которого были выявлены S-образная извитость ВСА слева и перегиб ВСА справа, располагающиеся значительно выше уровня небных миндалин (рис. 1). Однако у пациента Ш., 15 лет, был выявлен перегиб правой внутренней сонной артерии, направленный в сторону небной миндалины, располагающийся на расстоянии 9 мм от капсулы небной миндалины (рис. 2), что составило 0,46% от всех проведенных исследований. Также у данного пациента выявлена петля левой сонной артерии, располагающаяся значительно выше уровня верхнего полюса небной миндалины.

Проведенное нами исследование позволило выявить редкую особенность анатомического развития сонной артерии справа (1:2398 прооперированных пациентов). У пациентки Д., 19 лет, поступившей в НИКИО для планового хирургического лечения по поводу хронического тонзиллита и рецидивирующих кровотечений из правой небной миндалины, по данным проведенного МРТ-исследования сосудов шеи была выявлена особенность отхождения общей сонной артерии справа, за счет чего после деления на наружную (НСА) и внутреннюю сонные артерии (ВСА) НСА оказалась расположена ближе к средней линии тела. Сосуды, отходящие от НСА и питающие небную миндалину, располагались поверхностно, что вызывало рецидивирующие спонтанные кровотечения из правой небной миндалины (рис. 3). При осмотре было видно, что из свода тонзиллярной ниши к верхнему полюсу миндалины тянется крупный сосуд диаметром до 0,3 см (рис. 4).

По данным МРТ сосудов шеи у пациентов с хроническим тонзиллитом частота встречаемости аномалий ВСА составила 11,9%. Из них в 6,88% случаев выявлена C- и S-образная извитость ВСА; в 4,13% случаев — перегибы ВСА и в 0,92% — петли ВСА. Большинство выявленных аномалий располагалось выше уровня верхнего полюса небной миндалины, что не повышает риск травмирования крупных сосудов шеи и развития кровотечений. Однако в 0,46% случаев (1 пациент) выявлен перегиб правой ВСА, направленный в сторону капсулы небной миндалины, что необходимо учитывать при проведении тонзиллэктомии у данного пациента. Данных за наличие аномалий наружной сонной артерии и внутренней яремной вены в результате проведенного исследования не получено.

Используемый метод диагностики позволил выявить редкую анатомическую особенность развития НСА (1 (0,04%) из 2398 прооперированных пациентов), что явилось очень важной в прогностическом отношении находкой у пациентки Д. перед плановым хирургическим вмешательством по поводу хронического тонзиллита.

Необходимо отметить важность полученных данных, поскольку выявленные аномалии ВСА в большинстве случаев располагаются выше верхнего полюса небной миндалины и не представляют угрозы для жизни и здоровья пациента при выполнении тонзиллэктомии. Однако их локализацию в области проекции слуховой трубы, а в некоторых случаях плотное прилегание к трубе следует учитывать при планировании хирургических вмешательств на слуховой трубе, например, при ее баллонной дилатации.

Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.