Фибромы гортани относятся к доброкачественным мезенхимальным опухолям, чаще встречаются у мужчин 29—60 лет, характеризуются медленным ростом, склонны к рецидивированию [1, 2]. Клиническими проявлениями являются охриплость, ощущение инородного тела, кашель, а также затруднение дыхания. В литературе фибромы описывают как гладкие, округлые подслизистые образования с четкими контурами, исходящие из области вестибулярной или голосовой складки. КТ и МРТ гортани дают информацию о локализации и распространенности новообразования, позволяют исключить вовлечение хрящевых и костных структур [1—3]. Дифференциальная диагностика фибромы гортани проводится с кистами, а также другими истинными опухолями гортани, в том числе злокачественными [1, 2].
Методом выбора является эндоларингеальное удаление новообразования с помощью СО2-лазера [1, 2, 4—6]. А. Benlyazid [4] описал наблюдение рецидива фибромы вестибулярной складки после эндоскопического СО2-лазерного воздействия через несколько месяцев клинической ремиссии, в связи с чем впоследствии была выполнена резекция гортани без лимфодиссекции. Автор объясняет причину рецидива тем, что при выделении образования СО2-лучом затруднительно оценить его границы, отсутствует уверенность в полном удалении патологической ткани [4]. Приводим клиническое наблюдение.
Пациентка Б., 31 год, впервые обратилась в клинику болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в октябре 2014 г. с жалобами на прогрессирующую охриплость в течение 7 лет. По месту жительства было диагностировано новообразование гортани, по поводу чего 24.12.13 выполнены трахеостомия и эндоларингеальное удаление опухоли левой половины гортани. Патогистологическое заключение: фрагменты фиброзной ткани. Деканюляция произведена на 5-е сутки после операции. Со слов пациентки, улучшение голоса отмечалось в течение месяца после операции.
Спустя 10 мес при контрольном КТ-исследовании выявлен рецидив новообразования: картина солидного образования вестибулярного отдела гортани слева с четкими контурами, имеющего эндофитный рост, размером 22×18×20 мм. При фиброларингоскопии визуализировалось гладкое образование левой вестибулярной складки около 2 см в диаметре, покрытое неизмененной слизистой оболочкой с повышенной сосудистой инъекцией, распространяющееся до голосового отдела. 23.10.14 проведено повторное эндоларингеальное хирургическое вмешательство — удаление новообразования левой вестибулярной складки в условиях прямой опорной микроларингоскопии инструментарием K. Storz (микроскоп Zeiss, Германия) под комбинированным эндотрахеальным наркозом. В послеоперационном периоде проводилась обезболивающая, гемостатическая, системная антибактериальная терапия (цефтриаксон 1000 мг 2 раза в день внутримышечно 7 дней). Пациентка выписана на 10-е сутки, состояние — стихающие реактивные явления в зоне операции, положительная динамика голосовой функции. Заключение патогистологического исследования от 23.10.14: фрагменты фиброзной ткани, образованной пучками хаотично расположенных коллагеновых волокон, окрашивающихся пикрофуксином в красный цвет, что соответствует картине фибромы гортани.
Через 2 мес пациентка вновь отметила появление охриплости, явилась на контрольный осмотр в июне 2015 г. При ларингостробоскопии (EndoStrob-DX Heinemann, Германия):в области вестибулярного отдела гортани слева определяется образование округлой формы с гладкой поверхностью, покрытое неизмененной слизистой оболочкой, размером около 2 см в диаметре, прикрывающее левую голосовую складку, препятствующее полному закрытию голосовой щели при фонации. Данные мультиспиральной КТ от 29.06.15: картина солидного образования вестибулярного отдела гортани слева размером 26×28×32 мм. Пациентка вновь госпитализирована с диагнозом: фиброма левой половины гортани, рецидив. 30.06.15 проведено удаление новообразования наружным доступом под комбинированным эндотрахеальным наркозом. После рассечения щитовидного хряща по средней линии левая пластина его отсепарована от внутренней надхрящницы и прилегающих к ней внутренних мышц с эластическим конусом без вскрытия просвета гортани. При ревизии тканей между внутренним перихондрием и эластическим конусом в пучках мышечных волокон идентифицировано образование с гладкой поверхностью плотной консистенции, спаянное с окружающими тканями, распространяющееся эндофитно кверху, смещая голосовую и вестибулярную складки к средней линии и книзу вплоть до перстневидного хряща. Тупым путем образование отсепаровано от окружающих тканей и удалено единым блоком, размер его составил 2,5×3 см (рис. 1). Кровотечения не отмечалось, пластины щитовидного хряща сопоставлены и зафиксированы с помощью швов (викрил-3) на наружном перихондрии, рана послойно ушита.
Учитывая риск развития стеноза гортани, пациентка в 1-е сутки после операции находилась в ОРИТ на ИВЛ, после экстубации переведена в палату ЛОР-отделения без признаков нарушения дыхательной функции. Послеоперационный период протекал без осложнений на фоне антибактериальной (цефотаксим 1000 мг 2 раза в день внутримышечно 7 дней), гормональной (дексаметазон внутримышечно по схеме 3 дня) и ингаляционной терапии. Ежедневно проводилась смена асептической повязки; заживление раны — первичным натяжением, кожные швы сняты на 8-е сутки. Патогистологическое заключение от 30.06.15: морфологическая картина фибромы гортани. При выписке на 10-е сутки после операции сохранялись умеренная инфильтрация и пастозность слизистой оболочки вестибулярной складки слева (рис. 2), подвижность левой голосовой складки в полном объеме, незначительная охриплость. Через 1 мес после операции отмечены восстановление звучности голоса, полная инволюция реактивных явлений в зоне операции. В отдаленном послеоперационном периоде (1 год) данных за рецидив опухоли нет.
Заключение
Несмотря на то что эндофитное распространение фибромы в мезенхимальных структурах гортани встречается нечасто, при подозрении на данную патологию необходимо дооперационно проводить лучевую диагностику (КТ, МРТ), стробоскопию или фиброларингоскопию, а также расширенную биопсию образования. Учитывая склонность фибромы гортани к рецидивированию, при эндофитном росте образования следует применять комбинированный или наружный доступ.
Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.