Актуальность проблемы экссудативного среднего отита (ЭСО) на современном этапе не вызывает сомнений, что обусловлено высокой распространенностью данной патологии, особенно в детском возрасте. Заболевание может приводить к стойкой тугоухости и задержке речевого развития, что в свою очередь определяет снижение социальной активности пациента, ухудшение успеваемости в школе, нарушение трудоспособности [1, 2].

Экссудативный отит характеризуется скоплением жидкости в среднем ухе без признаков инфицирования. По данным статистики, около 90% детей дошкольного возраста имеют в анамнезе хотя бы однократно перенесенный ЭСО, в среднем же у детей отмечается по 4 эпизода данного заболевания в течение года. Чаще всего патологический процесс развивается в возрасте от 6 мес до 4 лет, при этом экссудативный средний отит диагностируется почти у 50% детей в течение первого года жизни. Большинство эпизодов заболевания разрешается спонтанно в течение 3 мес, однако в 30—40% случаев развивается рецидивирующий процесс [1—5]. У взрослых ЭСО встречается в среднем в 4 раза реже, чем в детском возрасте, в подавляющем большинстве случаев является односторонним и чаще имеет рецидивирирующий характер [1, 6].

Эффективность лечения пациентов с экссудативным средним отитом во многом определяется сроками начала терапии и последовательностью этапов. Очень важно выявить и устранить причины развития данного заболевания. При неэффективности консервативного лечения, а также при длительности процесса более 3 мес, больным ЭСО рекомендуется проведение хирургического вмешательства, целью которого является эвакуация экссудата и восстановление вентиляции среднего уха [7]. В настоящее время среди таких традиционных методов хирургического лечения больных ЭСО, как шунтирование барабанной полости и лазерная миринготомия, в литературе появились данные о возможности использования электротока частотой до 3,8 МГц для создания перфорационного отверстия в барабанной перепонке и удаления экссудата [8—10].

Цель работы — изучение применения тока частотой 4 МГц для выполнения миринготомии у больных экссудативным средним отитом в условиях эксперимента и в клинической практике.

Экспериментальная часть работы проведена на базе лаборатории медико-физических исследований ГБУЗ М.О. Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского. Для оценки безопасности для структур среднего уха выполнения миринготомии с помощью тока частотой 4 МГц, а также с целью определения оптимальных параметров воздействия нами проведено экспериментальное исследование на височных костях человека. В условиях эксперимента под контролем микроскопа с помощью радиоволнового аппарата CURIS (частота 4 МГц) в монополярном режиме CUT 1 последовательно была подобрана оптимальная мощность для создания перфорации барабанной перепонки. Перфорационное отверстие с ровными краями без обугливания и какого-либо визуального перифокального повреждения тканей барабанной перепонки было получено в течение минимального времени при воздействии мощностью 10 Вт. В дальнейшем при ревизии барабанных полостей после миринготомии с использованием тока частотой 4 МГц мощностью 10 Вт ни в одном случае не было выявлено повреждения медиальной стенки, слуховых косточек, окон преддверия и улитки, лицевого нерва, барабанной струны и устья слуховой трубы. Таким образом, воздействие электротока с вышеуказанными характеристиками с целью создания перфорации барабанной перепонки, даже в отсутствие экссудата в барабанной полости не оказывает какого-либо повреждающего эффекта на анатомические структуры среднего уха.

Для сравнения воспалительных процессов в раннем послеоперационном периоде после лазерной и радиоволновой миринготомии нами было проведено экспериментальное исследование на самках крыс линии Вистар. Всего было использовано 23 крысы, животные были разделены на две группы. У 12 объектов 1-й группы была выполнена миринготомия лучом YAG-Ho лазера (длина волны 2,09 мкм, энергия 0,6 Дж, частота 3,5 Гц). Во 2-й группе, состоящей из 11 крыс, миринготомия проводилась с помощью радиоволнового аппарата Curis (частота 4 МГц, мощность 10 Вт). Диаметр перфорации составил 1 мм у всех экспериментальных животных. Перфорационные отверстия в первой группе закрылись в течение 14 дней, во второй — в течение 16 дней. Для оценки воспалительных процессов в барабанной перепонке в раннем послеоперационном периоде производилось определение уровня порфирина с помощью метода флюоресцентной спектроскопии. В тканях живого организма вследствие как физиологических реакций, так и при развитии патологических процессов меняется содержание ряда эндогенных флюорофоров, каждый из которых определяется при возбуждении излучением в определенных спектральных диапазонах. Одним из таких веществ является порфирин, обладающий максимумом флюоресценции на длине волны 630 нм [11].

Методика флюоресцентной спектроскопии заключается в регистрации спектра вторичного излучения ткани при ее зондировании излучением на длине волны, соответствующей длине волны максимального поглощения излучения определенным флюорофором. Доставка возбуждающего излучения флюоресценции осуществляется с помощью оптоволоконного зонда многофункционального неинвазивного лазерного диагностического комплекса ЛАКК-М (режим работы — «флюоресценция»), установленного перпендикулярно поверхности задних квадрантов барабанной перепонки крысы, где предполагалось и проводилось хирургическое воздействие. По этому же волокну в обратном направлении рассеянное излучение ткани, содержащее в том числе и эндогенную флюоресценцию, попадает на спектроанализатор диагностического комплекса. Большинство авторов указывают на наличие повышенной флюоресценции порфиринов в тканях с длительной гипоксией. При этом активируется гликолиз, накапливаются молочная, яблочная и другие кислоты, недоокисленные продукты липолиза и протеолиза, в том числе и порфирин [11, 12]. Следовательно, при повышении коэффициента флюоресцентной контрастности для порфирина относительно нормы в тканях происходит выраженное гипоксическое состояние и усиливается процесс гликолиза ввиду продолжающихся воспалительных процессов. Нами проводилось исследование в спектральном диапазоне от λ₁=629 до λ₂=632 нм, соответствующему флюоресценции порфиринов. Для удобства сопоставления все полученные данные распределения интенсивностей обратно отраженного возбуждающего излучения I_laser и флюоресцентного сигнала тканей I_flu были линейно преобразованы в коэффициенты флюоресцентной контрастности kf (λ).

Результаты исследования представлены в таблице.

Таким образом, показатель флюоресценции порфирина в барабанной перепонке крысы после лазерного воздействия был значительно выше нормы (р<0,01) в отличие от состояния после радиоволновой миринготомии, где указанный коэффициент статистически не имел различий с нормой (р>0,05). Это свидетельствует о более выраженном воспалительном процессе в тканях барабанной перепонки крысы после проведения миринготомии с помощью лазера в сравнении с состоянием биообъекта после воздействия электротока частотой 4 МГц.

Клиническая часть нашего исследования включала в себя обследование и лечение 41 пациента в возрасте от 18 до 75 лет с экссудативным средним отит, длительность заболевания до поступления в клинику составила от 2 до 8 мес. Все пациенты, включенные в исследование, на первичном осмотре предъявляли жалобы на снижение слуха, у большинства отмечались также ощущение заложенности и переливания жидкости в ухе, ушной шум. При отомикроскопии наблюдалась мутная, желтого или синюшного цвета барабанная перепонка, в некоторых случаях за ней определяли уровень жидкости, иногда с пузырьками воздуха. При проведении тимпанометрического исследования у 32 больных отмечалась кривая типа В, у 9 пациентов — кривая типа С (классификация J. Jerger) с отрицательным давлением более –190 dаPa/s. Во всех случаях акустические рефлексы отсутствовали, что свидетельствовало о наличии экссудата в барабанной полости. При аудиологическом обследовании снижение слуха было выявлено у 36 пациентов, кондуктивная тугоухость имела место в 61,3% случаев, смешанная — в 38,7% случаев. У 5 больных по данным тональной аудиометрии слух оставался в пределах нормы.

Случайным образом все наблюдаемые больные ЭСО были разделены на две группы: 1-я — 20 пациентов, которым была проведена радиоволновая миринготомия с помощью аппарата Curis, частота тока 4 МГц мощностью 10 Вт (оптимальная мощность определена результатами экспериментального исследования); 2-я — 21 пациент, миринготомия в этой группе выполнялась лучом YAG-Ho лазера (длина волны 2,09 мкм, E=0,6 Дж).

У всех больных хирургическое вмешательство проводилось под местной инфильтрационной анестезией, перфорационное отверстие диаметром 2 мм накладывалось в задненижнем квадранте барабанной перепонки под контролем микроскопа, экссудат эвакуировали с помощью вакуумного отсоса. В послеоперационном периоде ежедневно проводились отомикроскопия, транстимпанальное нагнетание дексаметазона в течение 7 дней. В качестве критериев степени реактивных явлений барабанной перепонки в раннем послеоперационном периоде использовали метод оценки отомикроскопической картины с использованием клинических шкал в баллах, где 0 баллов — реактивные явления отсутствуют, 1 балл — реактивные явления выражены незначительно, 2 балла — реактивные явления выражены умеренно, 3 балла — значительно выраженные реактивные явления. Оценка проводилась на 1, 5 и 10-е сутки после операции.

Ни в одной из групп больных ЭСО в раннем и позднем послеоперационном периодах не было отмечено каких-либо осложнений (снижение слуха, вестибулярная симптоматика, кровотечение). Во всех случаях сразу же после удаления экссудата из барабанной полости пациенты отмечали субъективное улучшение слуха.

У пациентов 1-й группы в 3 случаях отмечалась гиперемия барабанной перепонки вокруг края перфорации (средний балл 0,3), которая к 5-м суткам полностью исчезла. У больных 2-й группы на первые сутки после операции в 9 случаях отмечались явления воспаления барабанной перепонки вокруг перфорации, в 3 из них реактивные явления захватывали полностью задненижний квадрант (средний балл 1,29). К 5-м суткам у всех пациентов барабанная перепонка имела серый цвет, однако у 3 больных сохранялись реактивные явления вокруг перфорационного отверстия (средний балл 0,29). На 10-е сутки у всех пациентов групп наблюдения воспалительные изменения при отоскопии отсутствовали. Среднее время закрытия миринготомического отверстия в 1-й группе составило 32 дня, во второй — 28 дней. После заживления барабанной перепонки всем пациентам проводилось аудиологическое обследование и ETF-тест (режим non-perf. TM). Отмечено полное восстановление функции слуховой трубы и практически полное сокращение костно-воздушного разрыва у всех наблюдаемых больных.

По данным экспериментального исследования на височных костях метод радиоволновой миринготомии с использованием тока частотой 4 МГц является безопасным, а мощность воздействия 10 Вт — оптимальной для формирования перфорации барабанной перепонки с ровными краями без перифокального обугливания. Согласно результатам эксперимента на животных и данных клинического исследования, при создании перфорации с помощью тока частотой 4 МГц отмечаются минимальные воспалительные явления тканей барабанной перепонки в раннем послеоперационном периоде в отличие от воздействия излучения YAG-Ho лазера, где процессы воспаления более выражены. При этом длительность существования перфорационного отверстия после радиоволновой миринготомии не уступает таковой после лазерной миринготомии, т. е. также эффективно обеспечивает адекватную вентиляцию барабанной полости, а, следовательно, является оптимальным методом хирургического лечения больных с экссудативным средним отитом.

Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.