Частота повторных ринопластик, по данным литературы, составляет от 5 до 25%, причем эта доля не всегда уменьшается с увеличением опыта хирурга [1—4].

Особое место в анализе возможных неудач ринопластики и возникновении функциональных осложнений занимает вопрос хирургического доступа — эндоназальный и наружный [5—7].

Большое значение также имеет техника операции. Именно от хирургических приемов и их последовательности зависит результат лечения. Хирург должен ясно представлять структурные и функциональные последствия каждого этапа операции.

В свое время для предотвращения функциональных осложнений ринопластики были предложены различные технические приемы, однако независимых сравнительных исследований по оценке их эффективности не проводилось. При этом многие из предложенных техник увеличивают время и объем операции, усиливают хирургическую травму [8, 9].

В связи с этим цель нашей работы — анализ выраженности послеоперационных функциональных нарушений у пациентов, оперированных по различным методикам, а также их связи с видом и объемом операции.

Влияние хирургического доступа на функциональный исход ринопластики оценивалось с участием пациентов, оперированных наружным доступом (n=121, 28 мужчин, 93 женщины, средний возраст 27,9±7,7 года) и пациентов, оперированных эндоназальным доступом (n=132, 28 мужчин, 104 женщины, средний возраст 31,8±7,7 года).

Отдельно проведено сравнение функциональной эффективности операций, в ходе которых применялись какие-либо из структуросохраняющих приемов (расширяющие трансплантаты спинки, укрепляющие трансплантаты крыльев, понижение профиля с сохранением целостности спинки, расширяющие лоскуты) (n=150, 49 мужчин, 101 женщина, средний возраст 28,5±7,8 года), с операциями, выполненными без указанных приемов (n=103, 30 мужчин, 73 женщины, средний возраст 27,6±7,7 года). В свою очередь пациенты, оперированные с применением структуросохраняющих приемов, были объединены еще в две подгруппы: пациенты, оперированные с применением традиционных структуросохраняющих приемов (n=72, 23 мужчины, 49 женщин, средний возраст 28,5±7,8 года) и пациенты, у которых были применены предложенные нами приемы хирургической профилактики функциональных нарушений — сшивание треугольных хрящей над дорсальным краем перегородки носа, «передняя» конхопластика (n=78, 15 мужчин, 63 женщины, средний возраст 28,5±7,8 года).

Связь функционального исхода с объемом операции изучалась при сравнении пациентов, оперированных одноэтапно с эндоназальными вмешательствами — конхопластикой, синусотомией (n=178, 54 мужчины и 124 женщины, средний возраст 29,9±7,7 года) и пациентов, которым была произведена исключительно риносептопластика (n=75, 19 мужчин, 56 женщин, средний возраст 31,5±7,8 года). Все 253 участника группы были обследованы клинически, а также с использованием оптической эндоскопии, передней активной риноманометрии (ПАРМ) и акустической ринометрии (АР), так как основной функциональной проблемой у пациентов, перенесших ринопластику, являлась носовая обструкция.

При сравнении результатов обследования пациентов, оперированных различными хирургическими доступами, оказалось, что послеринопластические нарушения носового дыхания достоверно чаще встречаются после эндоназальной техники, чем после «открытой» ринопластики (75% против 68%) (табл. 1, 2).

При сравнении пациентов, оперированных с применением структуросохраняющих приемов (расширяющие трансплантаты, расширяющие лоскуты, укрепляющие трансплантаты) и без таковых, лучшие результаты были получены у пациентов, у которых во время первичной ринопластики были использованы структуросохраняющие приемы (СОП 550±85 см³/с против 303±50 см³/с, p<0,05).

Далее проводилось сравнение функциональных исходов традиционных структуросохраняющих приемов и хирургических методик, предложенных нами. Результаты ПАРМ и АР в этих группах представлены в табл. 3.

При сравнении результатов у пациентов, которым одноэтапно с риносептопластикой были проведены различные внутриносовые вмешательства (конхопластика, синусотомия), и пациентов, которым была выполнена исключительно риносептопластика, функциональный результат вмешательства оказался существенно лучше в первой группе (СОП 629±98 см³/с против 397±65 см³/с, p<0,05).

Приводим клиническое наблюдение.

Пациентка С., 21 года, обратилась с жалобами на затруднение носового дыхания (особенно через правую половину полости носа) и неудовлетворенность формой наружного носа. Перенесла риносептопластику закрытым доступом 3 года назад в отделении пластической хирургии. После операции, со слов пациентки, форма наружного носа изменилась в лучшую сторону незначительно (12 баллов), но носовое дыхание ухудшилось — особенно через правую половину (9 баллов по шкале NOSE).

При осмотре обращает на себя внимание несимметричность кончика носа, надкончиковое утолщение по типу «клюва попугая», сужение области наружного клапана слева (рис. 1, а—в). Перегородка носа существенно не искривлена. Отмечается синехия между наружной носовой раковиной и перегородкой носа справа на протяжении 2 см (рис. 2). По данным компьютерной томографии, околоносовые пазухи прозрачны.

По данным ПАРМ: СОП — 316 см³/с, СС — 1,18 Па с/cм³ (рис. 3, а). По данным АР: МППС — 0,62 см² (рис. 4, а).

Диагноз: деформация наружного носа. Дисфункция клапана носа. Синехии полости носа справа.

Проведено хирургическое лечение — реконструктивная ринопластика с удалением грубых рубцов, формирующих надкончиковое утолщение и суживающих область наружного клапана слева. Удалена полоска четырехугольного хряща, также участвовавшая в формировании «клюва попугая». Иссечены синехии между наружной носовой раковиной и перегородкой носа справа. В полости носа установлены силиконовые сплинты с трубочками для дыхания. Пациентка очень легко переносила сплинты, которые были удалены на 5-е сутки после операции. Гипсовая лангета удалена на 7-е сутки.

Через 6 и 12 мес после операции пациентка удовлетворена формой носа (1 балл) и носовым дыханием (2 балла) (см. рис. 1, г—е).

По данным ПАРМ и АР также имеется положительная динамика (СОП — 594 см³/с; СС — 0,76 Па с/cм³ (см. рис. 3, б); МПСС — 0,8 см² (см. рис. 4, б).

Постринопластические нарушения носового дыхания достоверно чаще встречаются после «эндоназального» хирургического доступа, чем после «открытой» ринопластики (75% против 68%).

При одноэтапном проведении риносептопластики и внутриносового вмешательства (конхопластика, синусотомия) функциональный результат вмешательства существенно лучше (СОП 629±98 см³/с против 397±65 см³/с, p<0,05).

Применение во время первичной ринопластики структуросохраняющих приемов (расширяющие трансплантаты, расширяющие лоскуты, укрепляющие трансплантаты) позволяет уменьшить выраженность и частоту функциональных нарушений в отдаленные сроки наблюдения (СОП 550±85 см³/с против 303±50 см³/с, p<0,05).

Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.