В современных условиях постоянно увеличивается нагрузка на эмоциональную сферу человека, повышаются требования к его адаптационным возможностям [1—3]. Ежегодно в мире регистрируется значительное увеличение числа лиц, страдающих тревожными и тревожно-субдепрессивными расстройствами. В эпидемиологическом исследовании, выполненном Национальным институтом психического здоровья в США, показано, что распространенность тревоги среди взрослого населения составляет 14,6% [4]. Помимо стрессогенных факторов, отрицательное дополнительное психогенное воздействие на пациентов с кохлеовестибулопатией оказывают вестибулярные расстройства, ушной шум и двустороннее снижение слуха [5]. Облигатным признаком стресса и тревоги является мышечное напряжение. Во время стрессовой ситуации это часто проявляется ощущением напряжения в мышцах лба и шеи, сжатыми зубами, крепко сжатыми пальцами рук и ног, нахмуренным лицом, резкими отрывистыми движениями, моторной гиперактивностью, чрезмерным морганием [1]. В клинике мышечный тонус часто используется как мера аффекта, показатель отрицательного эмоционального состояния, состояния тревоги. Электрофизиологические исследования показывают, что состояние тревоги и эмоционального стресса автоматически сопровождается активацией поперечнополосатой мускулатуры, играющей одну из наиболее важных ролей в реакции «битва—бегство», которое не исчезает после прекращения стрессового воздействия [6] и приводит к развитию разнообразных биомеханических нарушений в локомоторной системе [7, 8]. Так, у пациентов с шейно-грудной дорсапатией на фоне эмоционально аффективных расстройств отмечено преобладание вентрального смещения центра тяжести тела [9]. Статико-динамическим и метаболическим нарушениям способствуют длительные позозависимые положения, гиподинамия [10].

Между вестибулярными расстройствами и изменениями психического статуса также имеется тесная взаимосвязь. Возникновение головокружения и сопровождающие его вегетативные проявления нередко оказываются психотравмирующим моментом. В то же время вестибулярное головокружение усиливается при движениях головой, что требует вынужденной ее фиксации и сопровождается выраженным мышечным напряжением. При хроническом течении процесса формируется постуральный мышечный дисбаланс, также усугубляющий эмоционально-аффективную реакцию организма.

Цель нашего исследования — изучение особенностей психосоматического статуса больных, страдающих хроническими вертеброгенными кохлеовестибулярными нарушениями, и включение методов мануальной терапии в комплексное лечение данной группы пациентов.

Нами проведено исследование психосоматического состояния 117 пациентов (36 мужчин и 81 женщина). Возраст больных — от 21 года до 65 лет. Средний возраст пациентов — 48,9±9,4 года. Все больные проходили стационарное и/или амбулаторное лечение в клинике болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Критериями включения больных в исследование служили: давность заболевания свыше одного года, наличие нарушения слуховой и вестибулярной функции, которое проявлялось как субъективно, так и по данным аудиологического и отоневрологического обследования, наличие специфичных вертебральных проявлений шейного уровня, недостаточная эффективность медикаментозной терапии. Критериями исключения являлись гемодинамически значимые стенозы БЦА, артериальная гипертензия III стадии, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, нестабильность более 3 мм в сегментах шейного отдела позвоночника (ШОП) при выполнении функциональных проб, положительные симптомы вертебрально-базилярной недостаточности во время выполнения провокационных тестов на компрессию вертебральных артерий.

Для изучения личностных характеристик, особенностей психического состояния, анализа эмоционального фона использовались психометрические тесты: опросник STAI (State-Trait Anxiety Inventory) Спилбергера, адаптированный Ю.Л. Ханиным для определения уровня реактивной и личностной тревожности [11]. Шкала состоит из двух субшкал, раздельно оценивающих реактивную тревогу (РТ) как состояние (пункты 1—20) и личностную тревожность (ЛТ) как устойчивую характеристику данного человека (пункты 21—40). По каждой из субшкал итоговый балл может варьировать от 20 до 80. Нормативный показатель рассчитывают эмпирически. Предложены следующие подходы к интерпретации результатов по каждой из субшкал: итоговый балл до 30 — низкая тревожность; 31—45 — умеренная тревожность; 46 и более — высокая тревожность [11].

Для самооценки депрессии использовали шкалу Цунга [12]. На основе факторного анализа измеряли семь параметров: чувство душевной опустошенности, изменение настроения, соматические и психомоторные симптомы депрессии, суицидальные мысли, раздражительность, нерешительность. Шкала включает 20 пунктов, каждый из которых определяет субъективную частоту («крайне редко», «редко», «часто», «большую часть времени или постоянно») симптомов депрессии. Всем больным было проведено клинико-неврологическое обследование и мануальное тестирование.

Отличие клинической картины у пациентов со спондилогенными КВН состояло в наличии специфичных вертебральных проявлений шейного уровня. Жалобы на боли в шейном отделе предъявляли 98 (83,8%) больных, головные боли — 73 (62,4%), боли в шее с иррадиацией в руку — 55 (47%) больных. Эмоционально аффективные нарушения выявлены у всех пациентов, однако исследование выявило различие проявлений как по характеру, так и по выраженности. 108 (92,3%) пациентов отмечали беспокойство, чувство дискомфорта, внутреннюю напряженность. Эмоциональная лабильность была характерна для всех пациентов. Снижение трудоспособности, слабость, повышенную утомляемость отметили 87 (74,4%) больных. Жалобы на нарушение сна (перывистый сон, нарушение засыпания) предъявляли 63 (53,8%) пациентов. Отрицательное влияние симптомов заболевания на психоэмоциональное состояние отмечали 99 (84,6%) больных. По результатам исследования с помощью шкалы тревоги Спилбергера 108 (92,3%) пациентов имели высокий и умеренный уровень РТ, характеризующейся субъективно переживаемыми эмоциями, напряжением, быстрой утомляемостью, беспокойством, нервозностью, нарушением сна, снижением концентрации внимания, двигательными нарушениями, сопровождающейся активацией вегетативной нервной системы, что свидетельствует о выраженном психоэмоциональном напряжении. Средние показатели РТ отмечались в пределах 47,53±1,21 балла, а показатели ЛТ — 50,26±1,14 балла. Высокий уровень ЛТ, дающий представление о предрасположенности человека воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающие и реагировать на эти ситуации появлением состояния тревоги различного уровня, был обнаружен у 68 (58,1%), умеренный уровень тревоги у 49 (41,9%) больных. С помощью шкалы Цунга депрессивные расстройства различной степени выраженности выявлены у 34 (29,1%) пациентов (табл. 1).

У 29 (24,8%) исследуемых пациентов встречались субдепрессия и умеренная депрессия, характеризующиеся умеренной выраженностью основных депрессивных проявлений (снижение настроения, снижение интереса или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями, повышенная утомляемость) и снижением социального и профессионального функционирования. У 5 (4,3%) больных имела место тяжелая депрессия, основным компонентом которой являлся сниженный фон настроения, печаль, утрата способности радоваться и наслаждаться жизнью как прежде, боли, неприятные ощущения в различных частях тела, которые не уменьшались после приема обезболивающих препаратов. Снижение настроения у них сочеталось с эмоциональной лабильностью, астенией, тревогой и бессонницей, также имели место выраженное нарушение социального функционирования и неспособность к профессиональной деятельности. В отличие от эндогенной депрессии (при психических заболеваниях) у обследованных нами больных не было явной психической моторной заторможенности, идей самообвинения, суицидальных мыслей.

Анализ эмоционально аффективных расстройств выявил формирование неспецифических миоадаптивных реакций в зависимости от преобладающих эмоций: повышенная тревожность приводила к постуральному дисбалансу мышц с преобладанием тонуса сгибателей (лестничных, большой и малой грудных) как в пределах ПДС, так и в пределах продольной сгибательной синергии, приводящей к вентральному смещению центра тяжести тела. У пациентов с преобладанием депрессивного компонента отмечалось увеличение числа дорсальных отклонений (дорсолатеральных) центра тяжести, в РПДМ выявлено преобладание тонуса разгибательных мышц плечевого пояса (трапециевидных, трехглавых мышц плеча). Повышенная раздражительность способствовала одностороннему укорочению мышц боковой мышечной синергии и формированию деформаций во фронтальной плоскости.

Визуальная оценка состояния опорно-двигательного аппарата относительно плоскостей Барре во фронтальной и сагиттальной плоскостях выявила у 102 (87,2%) пациентов передний тип постурального дисбаланса, причем у 55,9% — вентромедиальное смещение центра тяжести и у 31,3% — вентральное. У этих пациентов отмечалось переднее положение головы, сглаживание шейного лордоза, избыточное кифозирование в грудном отделе, резко выраженное напряжение грудиноключично-сосцевидных, лестничных и субокципитальных мышц, плосковальгусные стопы, флексированное положение коленных суставов, отражающее избыточное напряжение ишиокруральных мышц. У 15 (12,8%) пациентов — задний тип дисбаланса (8% — дорсолатеральное и 4,8% — дорсальное). У 75 (64,1%) пациентов отмечалась разница длины конечностей с преобладанием длины справа. У всех пациентов выявлялись различной степени выраженности блокады ПДС в шейном отделе С0—С1, С1—С2, С5—С6, С7—Th1 и верхнегрудном отделе за счет дисбаланса собственных глубоких мышц. Блокада I и II ребер (75%), дисбаланс лестничных мышц (74%), мышц краниовертебрального перехода (63%), дисбаланс трапециевидных мышц (65%), грудино-ключично-сосцевидных мышц (75%), жевательных мышц (65%). Наряду с ШОП определялась дисфункция среднегрудного отдела позвоночника у 56% и поясничного отдела у 34% больных. Таким образом, у подавляющего большинства обследованных пациентов выявлены функциональные нарушения состояния не только в ШОП, но и в других отделах позвоночника, что говорит о системном характере функциональных нарушений позвоночника у больных с КВН и возможности их возникновения на определенном этапе формирования этих нарушений как компенсаторных и взаимообусловленных.

Лечение пациентов проводили по стандартным методикам, которое включало пентоксифиллин внутривенно капельно, пирацетам внутримышечно, бетагистин, витамины группы В. Всем пациентам в комплексное лечение была включена мануальная терапия. Проводили 5—6 процедур через день. Для снятия мышечно-тонических нарушений использовались прямые (против ограничения) и непрямые (в сторону ограничения) мягкотканные техники. В прямых техниках воздействие дистигается через механорецепторы, находящиеся в коротких спинальных мышцах, суставных капсулах и синовиальных оболочках, связках, хрящах и костях. Непрямые воздействия обеспечиваются посредством периферических проприоцепторов с реакцией в артериовенозной, цереброспинальной, лимфатической, мышечно-связочной и психоэмоциональной системах. В лечении больных с хроническими периферическими спондилогенными КВН использован комплекс приемов: дифференцированная тракция ШОП; манипуляция на разгибание в цервико-торакальном переходе; специфическая манипуляция на ротацию в среднешейном отделе позвоночника; постизометрическая релаксация коротких разгибателей головы, мышцы, поднимающей лопатку, верхней порции трапециевидной мышцы, ротаторов шеи, передней лестничной мышцы, а также передней группы мышц бедра и подвздошно-поясничной мышцы. На укороченных и перегруженных мышцах использовался миофасциальный релиз. Осцилляционная мобилизация всех сегментов позвоночника, грудины, крестца, тазобедренных суставов.

Контрольное психологическое тестирование проводилось до лечения и через 3 нед после проведенной терапии.

На фоне проведения комплексного лечения с применением методов мануальной терапии выявлена положительная динамика аудиологических и вестибулярных показателей, а также у наблюдаемых больных имело место достоверное снижение выраженности тревожного аффекта. Все пациенты независимо от динамики слуховых и вестибулярных проявлений отметили уменьшение беспокойства, раздражительности, ощущения напряженности, трудностей при засыпании, утомляемости и страха потери слуха или возникновения головокружения. Как видно из табл. 2, показатель РТ в группе снизился с уровня 48,9 балла до 40,1, что составляет 18%.

Показатели личностной тревожности достоверно не изменились. Уровень депрессии снизился у пациентов с субдепрессией и умеренной депрессией. У пациентов с выраженной депрессией сохранялся высокий уровень депрессии.

По данным проведенного исследования можно сделать вывод, что наиболее частым вариантом эмоциональных расстройств у больных с хроническими спондилогенными КВН является тревожный синдром. Психологическая дезадаптация играет важную роль в формировании и течении кохлеовестибулярных нарушений. Большинство больных с тугоухостью и вестибулярными нарушениями нуждаются в коррекции психоэмоционального состояния, направленной на уменьшение тревоги и на выработку адекватного отношения к своему заболеванию. Включение в комплексное лечение методов мануальной терапии позволяет добиться достоверного уменьшения проявлений реактивной тревожности у пациентов с низким и умеренным уровнем реактивной тревожности без дополнительного применения лекарственных препаратов.

Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.