Нарушение подвижности голосовых складок представляется чрезвычайно актуальной медицинской и социальной проблемой, что обусловлено нарушением дыхательной функции гортани, возникающей на фоне данной патологии.

Наиболее частой причиной нарушения подвижности голосовых складокявляетсятравмавозвратныхгортанныхнервов (ВГН) приоперацияхнащитовиднойжелезе (85—90%).Частота этого осложнения четко коррелирует с характером поражения щитовидной железы. Повреждение ВНГ после первой операции при доброкачественных поражениях щитовидной железы составляет 0,5—3% наблюдений, при злокачественных — от 5 до 10% и при рецидивном зобе — до 11% и более [1—4].

У больных с истинным двусторонним повреждением ВГН в ближайшем послеоперационном периоде наблюдается выраженное затруднение дыхания (просвет голосовой щели в среднем равняется 1,5—2,5 мм), и трахеостомию им обычно приходится проводить уже в первые часы, дни или недели после операции на щитовидной железе.

Гораздо чаще к нам обращались больные, которым операция на щитовидной железе была сделана от 6 мес до 2—3 лет назад (максимальная длительность составляла 35 лет). Основной жалобой у данных больных была потеря голоса. При этом ощущались нехватка воздуха, приступообразный сухой кашель, периодические ларингоспазмы, что свидетельствовало о явлениях ларингоневроза у этих больных. И только со временем отмечалось нарастание затруднения дыхания. Нами было установлено, что основная роль в патогенезе ларингоневроза принадлежит гипервентиляционному синдрому (ГВС).

ГВС — патологическое состояние, проявляющееся полиморфными клиническими нарушениями, связанное с психогенной (60%) или органической (5%) дисфункцией ЦНС и приводящее к формированию устойчивого патологического типа дыхания. Это вызывает увеличение легочной вентиляции и неадекватный уровень газообмена в организме, что ведет к избыточному выделению углекислого газа, развитию гипокапнии со снижением парциального давления СО₂ в альвеолярном воздухе и респираторному алкалозу. Последний наряду с понижением уровня ионизированной фракции кальция является тетаногенным фактором, приводящим к повышенной нервно-мышечной возбудимости, а следовательно, и к мышечным спазмам. Проявлением данного состояния со стороны гортани является спазмирование голосовых складок. Для ГВС характерна многочисленность клинических проявлений: развитие тревоги, паники, изменения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем и желудочно-кишечного тракта, терморегуляции, тетания (двигательные нарушения). До настоящего времени окончательные факторы, которые вызывают и поддерживают ГВС, остаются неясными [5].

На основании исследований, проведенных в нашей клинике, было установлено, что нарушение подвижности обеих голосовых складок, возникшее в результате операций на щитовидной железе, может быть обусловлено не только двусторонним повреждением ВГН, но, что встречается гораздо чаще, — односторонним частичным или полным его повреждением с возникновением рефлекторного спазма голосовой складки на противоположной стороне, что может имитировать картину двустороннего паралича гортани. Именно возникновением рефлекторного спазма голосовой складки можно объяснить те случаи, когда было достоверно известно, что операция проводилась в области только одной доли щитовидной железы, а в послеоперационном периоде обнаруживалось нарушение подвижности обеих голосовых складок.

В литературе описаны случаи, когда у больных со срединным стенозом гортани, вызванным тиреоидэктомией, после проведения односторонней экстраларингеальной латерофиксации голосовой складки происходило самостоятельное восстановление подвижности голосовой складки на противоположной стороне, несмотря на то что длительность стеноза гортани составляла несколько лет [6, 7]. В нашей практике также было одно такое наблюдение.

В литературе имеется чрезвычайно мало данных, посвященных клиническим наблюдениям пациентов с односторонним параличом гортани и рефлекторным спазмом с противоположной стороны. Приводятся наблюдения 6 больных, у которых при одностороннем параличе гортани, вызванном операцией на шее, наблюдались приступообразный кашель и затрудненное дыхание вплоть до острой обструкции дыхательных путей. Авторы объясняют это возникновением вторичного пароксизмального ларингоспазма. Авторами проводилось лечение: блокада ВГН или введение ботулинового токсина в голосовую мышцу. У 4 из 6 больных на этом фоне отмечалось уменьшение симптоматики в срок от 1 года до 2,5 лет после лечения. У двух пациентов данное лечение оказалось неэффективным, одному из них была выполнена трахеостомия, второму — аритеноидэктомия [8]. В 2004 г. P. Woo, M. Mangaro [9] был проведен анализ результатов лечения пациентов с односторонним параличом гортани и явлениями ларингоневроза (стридор, приступообразный кашель) введением ботулинового токсина в голосовую мышцу. Предварительно проводилась электромиография для обнаружения патологической импульсации, регистрируемой в фазу дыхания на противоположной парализованной складке стороне. У 6 из 7 пациентов были получены хорошие результаты через 1 мес после инъекции. У 1 из 7 — через 3 мес после повторной инъекции. Причем авторы отмечают необходимость повторных инъекций в срок от 3 до 6 мес для поддержания стойкого положительного результата [10]. В исследовании указывается на необходимость проведения электромиографии у пациентов с односторонним параличом голосовой складки и симптомами ларингоспазма для выбора рациональной тактики лечения. Достаточно эффективными методами лечения являются реиннервация внутренних мышц гортани и аритеноидэктомия [11]. Отмечается эффективность инъекционного лечения ботулиновым токсином как двусторонних, так и односторонних параличей с явлениями ларингоспазма [12].

Данные о том, что у большинства больных срединный стеноз гортани, возникший вследствие операций на щитовидной железе, вызван не пересечением ВГН, были ранее получены нами при проведении гистологического (25 больных) и электронно-микроскопического (11 больных) исследования голосовых мышц, удаленных во время хирургического лечения, направленного на расширение просвета голосовой щели [13, 14]. У 23 из 25 больных с длительностью стеноза гортани от 1 до 21 года были выявлены признаки лишь частичной денервации голосовых мышц — небольшие очаги атрофии мышечных волокон, истончение части миофибрилл с расширением межмиофибриллярных промежутков, но при всех сроках стеноза гортани обнаруживались проявления внутриклеточной регенерации. Нервные стволы и стволики оставались, как правило, интактными, хорошо сохранялась структура мотонейронов, ареактивные изменения наблюдались преимущественнов концевом нервном аппарате: относительно редкая встречаемость двигательных нервных окончаний, отсутствие в некоторых нервно-мышечных синапсах пузырьков — эквивалентов ацетилхолина. По-видимому, недостаточное количество функционирующих нервных окончаний и приводило к тому, что при хорошей структурной сохранности голосовой мышцы была нарушена ее активность. Только у 2 больных выявлялись выраженные дистрофические и даже некротические изменения мышечной ткани с дегенеративными повреждениями нервных стволов и стволиков при полном отсутствии регенераторных процессов. Вероятно, у этих больных имели место пересечение или грубая травма ВГН.

Данные исследования показали, что у большинства больных со срединным стенозом гортани неподвижность голосовых складок была связана не с пересечением ВГН, а с частичной его травмой или рефлекторным спазмом голосовой складки. Это согласуется с данными Ш.А. Саламова [15], который при ЭМГ голосовых мышц у больных со срединным стенозом гортани, вызванным тиреоидэктомией, как правило, обнаруживал лишь умеренное снижение их электрической активности.

Цель работы — совершенствование диагностики и лечения односторонних параличей возвратных гортанных нервов с преходящим рефлекторным спазмом функционирующей голосовой складки

Нами было проведено обследование и лечение 49 больных (46 женщин и 3 мужчин) в возрасте от 21 года до 75 лет с односторонним параличом ВГН и преходящим рефлекторным спазмом функционирующей голосовой складки, возникшим вследствие операции на щитовидной железе (45 больных) и паращитовидных железах (4 больных). Длительность заболевания — от 6 мес до 35 лет. 75% — это женщины в период менопаузы и постменопаузы.

У всех пациентов с односторонним параличом гортани и преходящим рефлекторным спазмом функционирующей голосовой складки были характерные жалобы: умеренное затруднение дыхания при физической нагрузке, ощущение нехватки воздуха даже в покое, приступообразный сухой кашель (при отсутствии патологии со стороны бронхолегочной системы), периодические ларингоспазмы как в дневное, так и в ночное время, охриплость, выраженная в различной степени. При осмотре выявлялась характерная ларингоскопическая картина: повышенный глоточный рефлекс; на вдохе парализованная голосовая складка находилась в интермедианном или парамедианном положении, а функционирующая совершала крупно- или среднеразмашистые колебания. Продленная ларингоскопия могла спровоцировать приступ рефлекторного кашля или ларингоспазм.

Для выявления состояния нервно-мышечной возбудимости у 16 пациентов этой группы был проведен электромиографический (ЭМГ) тест на скрытую тетанию на миографе фирмы «Диза» (Дания). Биопотенциалы отводились игольчатым электродом от межостной мышцы между I и II пальцами левой руки. После фоновой регистрации в покое проводилась провоцирующая проба Труссо—Бонсдорфа. Эта проба заключается в наложении пневматической манжетки на плечо испытуемого и поддержании в ней в течение 10 мин давления на 10—20 мм рт.ст. выше, чем систолическое давление пациента, что вызывает ишемию руки. На последней, 10-й минуте ишемии добавляется гипервентиляция (максимально глубокие вдохи и выдохи с частотой 18—20 в минуту) в течение 5 мин. Учитывалось появление специфической электромиографической активности, характеризующейся следующими друг за другом потенциалами («дуплеты», «триплеты», «мультиплеты»), которые возникали в результате провоцирующей пробы. У 6 пациентов тест был слабоположительный (длительность повторяющейся ЭМГ-активности 2—4 мин), у 5 — среднеположительный (ЭМГ-активность 5—6 мин), у 1 — резкоположительный (ЭМГ-активность более 6 мин) и у 4 — отрицательный (после провоцирующей пробы ЭМГ не возникала совсем или была менее 2 мин). Во время проведения ЭМГ учитывались также и клинические проявления — появление типичных для пациентов жалоб: затруднение дыхания, пароксизмы кашля, ощущение «кома» в горле, головокружение, парестезии в конечностях, судороги, появление «руки акушера». У 75% больных этой группы был выявлен положительный тест на скрытую тетанию, что свидетельствовало о повышенной нервно-мышечной возбудимости.

Характерно, что почти у всех пациентов наблюдалось снижение уровня ионизированного кальция в крови: среднее значение 0,91±0,132 ммоль/л (норма 1,0—1,2 ммоль/л). К состояниям, обусловливающим высокий риск возникновения гипокальциемии, можно отнести постменопаузу, остеопороз, операции на щитовидной и паращитовидной железах, органах желудочно-кишечного тракта, проведение операций под наркозом, непереносимость молочных продуктов, курение.

При односторонней травме ВГН возникновение рефлекторного спазма голосовой складки на противоположной стороне, вероятно, можно объяснить следующим образом. Травмированный, но не пересеченный ВГН, служит источником непрерывных патологических афферентных импульсов, способствующих возникновению очага застойного возбуждения в церебральных структурах. Учитывая частично перекрестную иннервацию внутренних мышц гортани, оттуда на периферию могут поступать эфферентные импульсы, которые в сочетании с повышенной нервно-мышечной возбудимостью у пациентов с ларингоневрозом на фоне гипервентиляционного синдрома и понижением уровня ионизированного кальция крови приводят к преходящему рефлекторному спазму функционирующей голосовой складки.

Исходя из этого, нами было разработано патогенетическое лечение, направленное на прекращение импульсации от травмированного ВГН и уменьшение гипервентиляционных проявлений.

Больным с односторонним параличом гортани и преходящим рефлекторным спазмом функционирующей голосовой складки категорически не рекомендуется проведение на начальном этапе фонопедических упражнений и стимулирующих физиотерапевтических процедур, обычно назначаемых исключительно при односторонних параличах гортани. Такое лечение у больных с рефлекторным спазмом может привести к быстрому сужению просвета гортани и нарастанию затруднения дыхания.

Для ликвидации рефлекторного спазма голосовой складки нами был предложен метод внутрикожных новокаиновых блокад зон Захарьина—Геда для гортани. На данный способ лечения получен патент на изобретение [17]. Суть метода заключается в следующем: блокируя раствором новокаина зоны Захарьина—Геда для гортани, мы опосредованно прерываем поток патологической импульсации от травмированного нерва, тем самым постепенно разрушая очаг застойного возбуждения в церебральных структурах, в результате чего прерывается патологическая импульсация к внутренним мышцам гортани на противоположной стороне, что и приводит к ликвидации рефлекторного спазма. Однако для стойкой ликвидации рефлекторного спазма необходимо дополнительное лечение по поводу ларингоневроза.

Особенности ведения данных больных заключаются в том, что если лечение начинали в первые полгода—год—полтора после операции при наличии дыхательных и голосовых нарушений, а таких больных было большинство (34 пациента), первым этапом проводили дыхательную гимнастику, направленную на нормализацию характера дыхания и снятие гипервентиляции, рефлексотерапию (внутрикожные новокаиновые блокады зон Захарьина—Геда для гортани и аурикулотерапия) на фоне голосового режима (обычно 5—7 сеансов), медикаментозную терапию: препараты кальция в сочетании с витамином D_3, центральный миорелаксант мидокалм по 150 мг 2 раза в день в течение 3 нед и дневной анксиолитик грандоксин по 1 таблетке 2 раза в день в течение месяца. В обязательном порядке проводили психотерапию. Критерием окончания этого этапа лечения служило исчезновение ощущения нехватки воздуха, приступов кашля и ларингоспазмов, а объективно — купирование спазмирования функционирующей голосовой складки на вдохе (видеоларингостробоскопия на аппарате Endo Strob—Dx («Heinemann», Германия).

На втором этапе продолжали начатое лечение с подключением фонопедических упражнений (7—9 процедур). При выписке рекомендовали больным продолжать выполнять дыхательные упражнения, направленные на снятие гипервентиляции: переход на диафрагмальный тип дыхания, соотношение вдоха к выдоху как 1:2, при возникновении ларингоспазма — волевая задержка дыхания.

Если же больные поступали к нам через несколько лет после операции на щитовидной железе (15 больных) и основной жалобой было затруднение дыхания в виде приступов кашля и ларингоспазма, мы проводили с ними дыхательную гимнастику, рефлексотерапию и ранее описанную медикаментозную терапию с хорошим функциональным результатом.

Из 49 больных один курс лечения потребовался 75% больным, два курса — 25%. Предложенное нами лечение можно проводить и больным, ранее оперированным по поводу онкологических заболеваний (12 случаев в нашей практике), в том числе и по поводу рака щитовидной железы. Это связано с тем, что предложенный метод не обладает стимулирующим эффектом.

У всех больных удалось добиться достаточно громкого и звучного голоса за счет компенсаторного захождения функционирующей голосовой складки за среднюю линию и практически полного смыкания ее с парализованной. Кроме того, отмечены нормализация дыхания, прекращение или минимизация приступов рефлекторного кашля и ларингоспазма. При видеоларингостробоскопии у всех больных было отмечено исчезновение спазмирования функционируюшей голосовой складки на вдохе. У двух больных этой группы, которым ранее была наложена трахеостома, после проведенного лечения отмечено восстановление подвижности одной голосовой складки, вероятно находящейся в состоянии рефлекторного спазма. В дальнейшем эти пациенты были деканюлированы.

Через 1 мес после окончания одного курса лечения у 12 (75%) человек была выявлена положительная динамика ЭМГ-теста на скрытую тетанию, что доказывает снижение у них ранее повышенной нервно-мышечной возбудимости: у 10 человек ЭМГ-тест стал отрицательным, у 2 — слабоположительным и у 4 остался среднеположительным. Этим 4 больным потребовалось проведение второго курса лечения.

В результате проведения витаминно-кальциевой терапии — препараты кальция (кальций D₃ никомед, кальций витрум, кальций сандос) в сочетании с витамином D₃ у больных после окончания курса лечения отмечалась нормализация уровня ионизированного кальция крови — 1,14±0,124 ммоль/л (норма 1,0—1,2 ммоль/л). В дальнейшем больным было рекомендовано периодически делать анализы крови на ионизированный кальций и при необходимости проводить корригирующее лечение.

О длительном положительном эффекте данной схемы лечения свидетельствовал тот факт, что ни одному больному в дальнейшем не потребовалось проведения трахеостомии или имплантационной ларингопластики для улучшения голоса.

Таким образом, проведенные исследования показали, что ощущение нехватки воздуха, рефлекторный кашель и ларингоспазм, обусловленные гипервентиляцией, — это проявления, которые могут усугублять течение одностороннего паралича гортани, возникшего в результате операций на щитовидной железе. Правильная диагностика и предложенные методы лечения позволяют в короткие сроки улучшить голос, нормализовать дыхание и благодаря этому избежать хирургического лечения.

Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.