Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Старостина С.В.

Кафедра оториноларингологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского Минздрава России

Конституциональный подход к выбору хирургической тактики при хронических посттравматических стенозах гортани

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(1): 20‑24

Просмотров : 499

Загрузок : 3

Как цитировать

Старостина С.В. Конституциональный подход к выбору хирургической тактики при хронических посттравматических стенозах гортани. Вестник оториноларингологии. 2017;82(1):20‑24.
Starostina SV. The constitutional approach to the choice of the surgical strategy for the treatment of chronic post-traumatic laryngeal stenoses. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2017;82(1):20‑24. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/otorino201782120-24

Авторы:

Старостина С.В.

Кафедра оториноларингологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского Минздрава России

Все авторы (1)

Причиной стенозирования гортани в 75—95% являются возросшая хирургическая активность на органах шеи с поражением ветвей блуждающего нерва, различного рода травмы гортани и нередко последствия хирургического лечения паралитических стенозов. Рубцовые и паралитические стенозы гортани занимают второе место по частоте (29,9%) в структуре хронических заболеваний голосового аппарата [1—3].

Для оценки степени компенсации стеноза необходимо вместе с площадью просвета гортани оценивать конституциональные особенности пациента [3]. Дооперационное обследование пациента в комплексе с антропометрией, видеофиброларингоскопией, стробоскопией, компьютерной томографией гортани и трахеи позволяет индивидуализировать лечение и выбрать оптимально эффективный способ первичного оперативного вмешательства, так как при его неудачном результате паралитический стеноз гортани переходит в рубцово-паралитический [1, 3, 4].

Ларинготрахеопластика в сочетании с рациональным стентированием гортани и трахеи являются наиболее перспективным методом, позволяющим восстанавливать анатомическую целостность органа и его функций [1—5]. В настоящее время используются экстраларингеальные, эндоларингеальные — с наружным и эндоскопическим доступом — методы реконструктивной хирургии [6—9].

Цель исследования— повышение эффективности лечения больных с травматическими стенозами гортани с учетом индивидуальных антропометрических параметров и особенностей стереоморфометрических характеристик структур гортани.

Пациенты и методы

Под наблюдением с 2004 по 2015 г. находился 71 пациент в возрасте от 23 до 68 лет с хроническим посттравматическим стенозом гортани. Первичных больных было 65, остальные (n=6) были ранее оперированы: число предыдущих операций составило от 1 до 5, а сроки лечения — от нескольких месяцев до 7 лет. Проводили общеклиническое и оториноларингологическое обследование больных. Использовали также антропометрию — измерение доминантных антропометрических параметров (длины тела, акромиального диаметра (ширины плеч), окружности грудной клетки, длины шеи спереди и ее окружности) — и объективные методы, характеризующие степень протяженности и характер патологического процесса: фиброларингоскопия («Olympus», эндоскопы BF3), стробоскопия («Нeinemann», Еndostrob DX), спирометрия (АПДК «SpiroLan», СПб), компьютерная томография гортани и трахеи («General Electric», Hi Speed Fx/I).

Осуществляли сравнительный анализ историй болезни пациентов с данной патологией, оперированных в 1996—2003 гг. (n=24) и 2004—2015 гг. (n=71). У 24 больных (клиническая группа I — архивная) с паралитическими и сочетанными стенозами гортани изучали результаты хирургического лечения традиционным способом экстраларингеальной латерофиксации голосовой складки по И.А. Курилину, Ф.А. Тышко без учета конституции пациента и анализировали показатели деканюляции в отдаленном послеоперационном периоде (1 год). Все пациенты архивной группы имели трахеостому, выполненную ранее в связи с декомпенсацией стеноза.

В клиническую группу II (71 пациент) были включены больные с хроническим стенозом гортани, обследованные на дооперационном этапе с помощью антропометрии, спирометрии, КТ и фиброларингоскопии; оперированные также экстраларингеальным доступом, но по усовершенствованным методикам с учетом варианта шеи (длинная и тонкая, короткая и толстая, промежуточный вариант) и телосложения. Первым этапом выполнялась трахеостомия, вторым — отсроченная (через 1—1,5 мес) ларинготрахеопластика. Оценку эффективности лечения больных данной группы проводили по следующим критериям: деканюляция в срок от 6 до 8 мес после операции, динамика показателей ФВД и интенсивности голоса.

Пациенты клинической группы II оперированы по следующим усовершенствованным методикам с учетом доминантных антропометрических параметров:

— экстраларингеальная латерофиксация голосовой складки (ЛФ ГС) (n=22);

— ЛФ ГС со стентированием Т-образной силиконовой трубкой (n=43);

— рассечение рубцов после предыдущих ларингопластик с последующим стентированием гортани (n=6).

Материалом анатомической части исследования послужили препараты гортанно-подъязычного комплекса, взятые в течение 12—24 ч после смерти от трупов 50 мужчин и 50 женщин в возрасте от 26 до 70 лет методом случайного бесповторного отбора. Для выявления типа телосложения и конституции шеи проводилось измерение длины тела, акромиального диаметра, окружности грудной клетки, длины шеи спереди и ее окружности. В вариационно-статистической обработке и анализе данных использованы 2 индекса: грудно-ростовой индекс (обычный грудной — Т) и длиннотно-окружностный (шейный — С).

Использована разработанная автором методика ларингостереотопометрии, позволяющая исследовать в трех плоскостях декартовые координаты 79 анатомических точек на препаратах гортани для расчета значимых ларингометрических параметров [10]. Полученные количественные данные обрабатывали вариационно-статистическими методами с применением парного корреляционного и регрессионного анализов на PC/Sony VPCEB1E1R в среде Windows-XP с использованием пакета прикладных программ Microsoft Exsel Windows-2000.

Результаты и обсуждение

Суммарная степень квадратов значений корреляции ® шейного индекса с параметрами гортани статистически достоверно превысила суммарную степень грудного индекса: по С — мужчины R=8,086, женщины R=8,601; по Т — мужчины R=3,001, женщины R=3,787, что послужило причиной выбора шейного индекса как критерия разделения всей выборки на три группы: 1-я — субъекты c толстой и короткой шеей, 2-я — субъекты c промежуточным вариантом шеи, 3-я — субъекты с тонкой и длинной шеей. С целью практического применения результатов комплексного антропометрического и ларингостереоморфометрического исследования для оптимизации выбора адекватных способов ларингопластики при посттравматических стенозах гортани составлены консультативные таблицы изменчивости ларингостереотопометрических параметров с учетом пола, варианта шеи и билатеральных особенностей размеров гортани мужчин и женщин, содержащие среднее значение с ошибкой (M±m), амплитуду значений (A), среднее квадратическое отклонение (σ), коэффициент вариации (Cv%).

Показатели деканюляции больных с хроническими посттравматическими стенозами гортани, оперированных традиционным способом (группа I) и с использованием закономерностей конституциональной ларингостереотопометрии (группа II)

На нашем материале установлены закономерности 27 параметров полости гортани в зависимости от варианта шеи и антропометрических данных пациента и описаны 6 наиболее значимых. Все параметры полости гортани среди мужчин и женщин увеличиваются от короткошейных к длинношейным (p<0,05), меняются с минимальными билатеральными различиями (0,1—1,4 мм). Учитывая выявленные корреляционные взаимосвязи, составлены регрессионные уравнения для определения размеров и пространственного положения структур гортани по антропометрическим данным [10].

Согласно разработанной и примененной в клинике методике конституциональной ларингостереотопометрии, у больных дооперационно по антропометрическим данным и регрессионным моделям (p<0,05) определялись необходимые при проведении ларингопластики параметры гортани, в частности расстояние от передней комиссуры до голосового отростка черпаловидного хряща (ЧХ), расстояние от латеральной точки гортанного желудочка до голосового отростка ЧХ, а также размеры Т-образного эндопротеза и хрящевого аутотрансплантата под переднюю треть голосовой складки [10—12]. Оценка просвета голосовой щели производилась с помощью до- и послеоперационного исследований ФВД, дооперационного расчета переднезаднего размера голосовой щели по данным антропометрии пациента, а также ее ширины между голосовыми отростками черпаловидных хрящей методами фиброларингоскопии и непрямой ларингоскопии градуированным зеркалом.

У 22 (31%) пациентов с хроническим паралитическим стенозом гортани производилась экстраларингеальная латерофиксация голосовой складки с аритеноидотомией, включающая подход к пластине щитовидного хряща спереди, поднадхрящничную резекцию голосового отростка ЧХ с иссечением перстнещитовидной и щиточерпаловидной мышц; укладывание аутохряща под переднюю треть голосовой складки; отведение эластического конуса с голосовой складкой путем наложения лигатур и затягивания их на аутотрансплантате, наложенном на пластину щитовидного хряща. Аритеноидотомия с иссечением мышц приводит к расширению межскладкового пространства и улучшению дыхательной функции, а подведение предварительно смоделированного по регрессионным моделям аутохряща перегородки носа под переднюю треть голосовой складки способствует сохранению голосовой функции [10, 11].

Пациентам с имеющимся рубцовым процессом в голосовом отделе (60,6%) от предыдущих вмешательств (n=43) после выполнения экстраларингеальной латерофиксации рубцово-неизмененной голосовой складки с аритеноидотомией выполнялось стентирование гортани и трахеи силиконовой Т-образной трубкой с предварительной коррекцией ее краниального и каудального отрезков по регрессионным моделям [12]. У 6 (8,45%) пациентов с подголосовым стенозом после многократных вмешательств на голосовых складках рубцовая ткань после рассечения распределялась по периметру гортани и трахеи для уменьшения сроков эпителизации сформированного просвета на Т-образном эндопротезе. Во избежание рестенозирования в подскладковом пространстве производилась редрессация перстневидного хряща и формирование боковых стенок трахеи с помощью кожно-васкуляризированных лоскутов.

Таким образом, у 49 (69%) пациентов после проведенной ларингопластики производилось стентирование сформированного ларинготрахеального просвета силиконовой Т-образной трубкой, предварительно смоделированной по антропометрическим данным и регрессионным моделям. Для быстрой реабилитации пациента важным является индивидуальный подбор эндопротеза с учетом варианта шеи и конституции. Наиболее применяемый вариант Т-образной силиконовой трубки у взрослых (ЗАО «Медсил») — Тэтсо-13/23−45/70/40 — имеет длину краниального отрезка 45 мм и каудального — 70 мм; овальный отводящий конец диаметром 13/23 и длиной 40 мм. Длина краниального отрезка часто превышает необходимую после ларингопластики, особенно у пациентов с толстой и короткой шеей, что является причиной нарушения защитной функции гортани. По антропометрическим данным с помощью электронных таблиц Excel рассчитаны поправочные коэффициенты и составлены регрессионные уравнения для определения длин отрезков Т-образной трубки для мужчин и женщин [12]:

а) краниальный отрезок:

L кр= –63,23+0,16· X 1+0,16· X 2+0,53· X 3+0,29· X 4+0,39· X 5,

l кр= –42,18+0,2· X 1+0,33· X 2+0,13· X 3+0,21· X 4+0,39· X 5;

б) каудальный отрезок:

L кауд.= –103,77+0,37· X 1+0,28· X 2+0,52· X 3+0,24· X 4+0,91· X 5,

l кауд.= –32,1+0,26· X 1+0,24· X 2+0,15· X 3+0,24· X 4+0,37· X 5,

где Lкр. — длина краниального отрезка трубки у мужчин, lкр. — длина краниального отрезка трубки у женщин, Lкауд. — длина каудального отрезка трубки у мужчин, lкауд.— длина каудального отрезка трубки у женщин, Х1 — длина тела; Х2 — акромиальный диаметр; Х3 — окружность грудной клетки; Х4 — длина шеи спереди; Х5 — окружность шеи; Lкр. — расстояние от середины высоты ЧХ до узла разведения Т-образной трубки (3-е кольцо трахеи), Lкауд. — расстояние от узла разведения трубки (4-го кольца) до 9—10-го кольца трахеи.

Смоделированная в соответствии с полученными размерами трубка Тэтсо-13/23−45/70/40 вводилась на созданное анатомо-функциональное ложе после проведенной ларингопластики. У 4 (5,8%) пациентов наблюдалось нарушение защитной функции гортани в раннем послеоперационном периоде, которое разрешилось после коррекции длины краниального отрезка эндопротеза под контролем фиброларингоскопии. В течение первых 5 сут после операции проводилась регулярная санация трахеобронхиального дерева с помощью эндофибробронхоскопии и катетеризации через Т-образный стент. Ингаляции муколитиков, антибиотиков и стероидных препаратов проводились 2 раза в сутки через естественные дыхательные пути с закрытым Т-образным стентом и трахеостому в первые 3—5 дней. Все пациенты были выписаны на 17—21-е сутки после операции, обучившись самостоятельной смене и туалету Т-образной трубки. Динамическое наблюдение за больными после выписки из стационара проводилось каждые 10—14 дней. При контрольной фиброларинготрахеоскопии оценивались адекватность протезирования, размер гортанно-трахеального просвета и состояние слизистой оболочки гортани и трахеи на уровне верхнего и нижнего сегментов Т-образной трубки. На заключительном этапе реабилитации через 6—8 мес проводилось ушивание ларинготрахеального дефекта по Я.С. Бокштейну после контрольного периода наблюдения в стационаре с герметично заклеенной ларинготрахеостомой. Рецидивов стеноза не последовало, что подтверждено показателями ФВД в отдаленном послеоперационном периоде.

Проанализированы результаты хирургического лечения больных с хроническими стенозами гортани (группа II, n=71), у которых в предоперационном планировании ларинготрахеопластики подбор оптимальных размеров эндопротеза и аутотрансплантата осуществляли с учетом данных консультативных таблиц и регрессионных моделей (2004—2015 гг.). Они были сопоставлены с результатами хирургического лечения больных (группа I — архивная, n=24), проведенного традиционным экстраларингеальным методом без использования данных консультативных таблиц и регрессионных моделей (1996—2003 гг.). Учитывали наличие технических интра- и послеоперационных осложнений; неадекватные размеры эндопротеза и трансплантата; наличие грануляций и хондроперихондрита хрящевых структур; прорезывание латерофиксирующего шва и дислокацияголосовой складки к средней линии; нарушение защитной функции гортани в послеоперационном периоде (см. таблицу).

В группе I (архивной) из 24 пациентов, оперированных экстраларингеальным доступом без учета шейного индекса и конституции, были деканюлированы 11 (45,8%).

В группе II оценка динамики показателей ФВД и интенсивности голоса до и после произведенной ларингопластики (1 год) проводилась раздельно у пациентов с паралитическими (n=22) и сочетанными (n=49) стенозами гортани. После хирургического лечения 22 (31%) пациентов с паралитическим стенозом гортани методом экстраларингеальной латерофиксации голосовой складки с аритеноидотомией основные показатели ФВД приблизились к условной норме, а индекс Тиффно — к норме, что клинически соответствовало компенсации стеноза гортани. Подведение под переднюю треть голосовой складки смоделированного по регрессионным моделям аутотрансплантата позволило сохранить и незначительно улучшить интенсивность голоса с 57,4±0,2 до 59,7±0,2 дБ.

Хирургическое лечение и дилатация сформированного просвета Т-образной силиконовой трубкой, смоделированной по регрессионным моделям, проводились у 49 (69%) пациентов группы II. Через 8 мес основные показатели ФВД приблизились к нормальным значениям и выросли на 14,5—29,3%, а индекс Тиффно — на 33,6%. Результаты исследования интенсивности голоса в данной группе до и после вмешательства показали ее незначительную положительную динамику с 43,5±1,0 до 49,2±0,5 дБ.

Сравнительный анализ эффективности хирургического лечения 95 больных с посттравматическими стенозами гортани за периоды с 1996 по 2003 г. (n=24, группа I) и с 2004 по 2015 г. (n=71, группа II), когда дооперационно стало проводиться прогнозирование ларингометрических параметров по шейному индексу пациента и антропометрическим данным, показал, что количество деканюлированных пациентов увеличилось с 45,8 до 95,8% (см. таблицу). Из 71 пациента с посттравматическими стенозами гортани дыхательная функция была восстановлена у 68 (95,8%).

С учетом разработанной и примененной методики конституциональной ларингостереотопометрии разработан алгоритм оперативной тактики при хронических посттравматических стенозах гортани. Алгоритм включает антропометрию пациента, построение регрессионных моделей значимых ларингометрических параметров, выбор оптимальной технологии ларингопластики в зависимости от клинических данных — размеров голосовой щели и положения голосовых складок пациента; расчет размеров аутотрансплантата и длины Т-образной трубки, основанный на математическом анализе антропо- и органометрических характеристик пациента; ларинготрахеопластику и протезирование сформированного гортанно-трахеального просвета для предупреждения рестеноза в отдаленном послеоперационном периоде.

В результате использования предложенного алгоритма выбора тактики хирургического лечения полная реабилитация наступила у 68 (95,8%) больных с хроническим стенозом гортани. Таким образом, конституциональный подход к предоперационному планированию и хирургическому лечению больных с посттравматическими стенозами гортани позволяет прогнозировать восстановление анатомической архитектоники полых органов шеи и оптимальное течение послеоперационного периода, повысить процент надежной стабилизации просвета дыхательных путей и ранней реабилитации пациентов.

Конфликт интересов: автор статьи подтвердил отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail