Реабилитация пациентов с деформацией носа при расщелине губы является одним из наиболее сложных разделов ринопластики. Выполнение подобной операции у пациентов с азиатским носом представляет особенный интерес.

Классическими особенностями носа при односторонней расщелине губы и неба являются асимметричный кончик, короткая и деформированная колумелла, чрезмерно длинная латеральная ножка крыльного хряща, уплощенная ноздря, как правило, с одной стороны, широкое основание крыла носа, низкое расположение дна ноздри. У подавляющего большинства пациентов такой симптомокомплекс сочетается с выраженным искривлением перегородки носа, дисфункцией носового клапана и компенсаторным увеличением нижней носовой раковины с одной из сторон [1—3].

Основной целью вмешательства при данной патологии является восстановление носового дыхания, улучшение формы кончика носа, повышение его проекции, улучшение поддерживающей функции колумеллы и восстановление симметрии крыльев и ноздрей [4—7].

При этом хирургу необходимо учитывать и дополнительные факторы, к которым относятся, несомненно, и этнические особенности анатомии носа [8].

В представленном наблюдении ринопластика осуществлялась у пациента казахской национальности. Типичный азиатский нос, в частности — казахский, отличается выраженной слабостью и недоразвитостью медиальных и латеральных ножек крыльных хрящей. Кроме того, кожный покров казахских носов значительно толще, чем европейских, а подкожная ткань развита сильнее. Проекция кончика менее выражена, ротация кончика носа слабее, спинка более плоская, крылья носа более широкие.

Реконструкция такого носа после хейлопластики требует дополнительной структурной поддержки для коррекции слабых нижних латеральных хрящей [9—11]. Приводим клиническое наблюдение.

Пациентка А., 26 лет, обратилась с жалобами на отсутствие носового дыхания слева, затруднение носового дыхания справа и неудовлетворенность формой наружного носа. В детстве четырежды перенесла хейлопластику.

Во время беседы отмечается выраженная гнусавость, при этом речь пациентки понятна. При внешнем осмотре заметна выраженная асимметрия кончика носа. Левый нижний латеральный хрящ опущен и уплощен, колумелла короткая, ноздри асимметричны, ориентированы горизонтально, разного размера (рис. 1, а). Каудальный отдел перегородки носа смещен в левую сторону. Дно полости носа слева значительно ниже правой половины. Широкий кожный рубец на верхней губе на уровне дна левой половины носа. Мягкое небо укорочено, видны послеоперационные рубцы.

Носовое дыхание слева полностью отсутствует за счет коллапса наружного клапана и выраженной деформации перегородки носа. Нарушение функции носового дыхания подтверждено объективными методами исследования (рис. 2, а).

Кроме типичных «стигм» хейлопластики, пациентку беспокоила также широкая спинка носа в костном отделе и костно-хрящевая горбинка, при том что в целом проекция спинки была низкой.

Техника операции.Пациентка оперирована под эндотрахеальным наркозом «открытым» чресколумеллярным доступом. Кожа и мягкие ткани были отсепарованы от подлежащих структурных тканей субперихондриально и субпериостально.

При этом мы старались избежать чрезмерной обнажающей дисcекции, которая могла бы привести к нестабильности укладываемых имплантов. При осмотре выделенных крыльных хрящей выявлена их выраженная асимметрия. Латеральная ножка левого крыльного хряща значительно длиннее, истончена и деформирована. Правый крыльный хрящ близок к правильной форме. Купол слева сглажен и находится ниже правого на 6 мм.

После разделения медиальных ножек крыльных хрящей произведена септопластика из открытого доступа. Септальный скелет обнажался поднадхрящнично с ревизией всех отделов перегородки, включая премаксиллу. Этот этап операции включал отслойку мукоперихондрия и создание двустороннего передне-верхнего тоннеля, который обеспечивал нам доступ к четырехугольному хрящу, костной перегородке и всем костно-хрящевым соединениям. Двухтуннельный подход расширили вниз до дна полости носа путем формирования так называемых нижних тоннелей и отсечения мукоперихондрия от крыльев премаксиллы. Этап мобилизации осуществлялся посредством горизонтальной и вертикальной хондротомии и минимального хрящевого иссечения. Резецировались лишь необратимо деформированные или затрудняющие реконструкцию части остова перегородки. Взят фрагмент перегородочного хряща для его последующего использования в качестве пластического материала. Затем было выполнено выделение каудального края перегородки до вентрокаудального угла с обнажением передней носовой ости и хондропремаксиллярного соединения, диссекция основания хряща из костной борозды премаксиллы и создание так называемой вращающейся двери.

Каудальный отдел носовой перегородки установлен по срединной линии и фиксирован проленовыми швами. Затем с помощью чрескупольных швов произведено формирование новой определяющей точки левого купола за счет перераспределения длины латеральной ножки. Между медиальными ножками установлен и фиксирован поддерживающий и симметризирующий имплант из пористого полиэтилена (Medpor) (рис. 3). Латеральная ножка слева дополнительно укреплена хрящевым трансплантатом «внакладку». Фрагментом пористого полиэтилена произведено устранение дефицита тканей в области дна левой ноздри.

Для уменьшения силы асимметричного натяжения выполнена кожная пластика рубца с перемещением тканей по технике U-Y [12]. В результате удалось добиться удлинения колумеллы и повышения проекции кончика носа.

Чрезмерно широкие вследствие этнических особенностей основания крыльев были резецированы с расположением кожного шва по крыльной борозде. Затем выполнена боковая остеотомия с сужением костной пирамиды и установка комбинированного «Medpor—хрящ» трансплантата для повышения проекции спинки. Фрагментами хряща осуществлено дополнительное камуфлирование неровностей в области левого купола.

В носовые ходы установлены силиконовые шины. Наружный нос фиксирован полосками пластыря и гипсовой повязкой.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Наружная повязка была удалена на 14-е сутки, внутренние шины — спустя 9 дней.

При обследовании спустя один год после выписки (см. рис. 1, б) пациентка полностью довольна формой наружного носа и не предъявляет жалоб на нарушение носового дыхания. Эндоскопическая картина носа соответствует норме. Некоторая асимметрия крыльев носа и ноздрей пациентку совершенно не беспокоит, и от предложенной дополнительной коррекции она отказалась. По данным объективных методов исследования также отмечается положительная динамика (рис. 2, б).

Таким образом, наблюдение демонстрирует необходимость учета этнических особенностей морфологии носа при выполнении реконструктивной ринопластики. Применение этого принципа позволило добиться как восстановления функции носа, так и получить приемлемый эстетический результат — европеизацию наружного носа и устранение последствий хейлопластики.

Конфликт интересов отсутствует.