В клиническом обследовании пациента с головокружением существенное диагностическое значение имеет исследование спонтанного нистагма (SpN). Характер SpN может указывать на периферический или центральный генез поражения вестибулярной системы [1]. Периферический SpN является результатом асимметрии, возникающей между вестибулярными ядрами c двух сторон при таких заболеваниях, как вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. В отличие от этого центральный SpN наблюдается при наличии патологического очага в различных отделах центральной нервной системы, участвующих в поддержании равновесия и глазодвигательных реакциях (мозжечок, медиальный продольный пучок, структуры ретикулярной формации и др.), при сохранной функции обоих вестибулярных анализаторов, например при инсульте головного мозга и мозжечка или транзиторной ишемической атаке [2, 3].

Одной из важнейших характеристик SpN, помимо направления и интенсивности при взгляде в разные стороны, является его изменение при отсутствии фиксации взора, т. е. оценка скрытого SpN. Принципиальным отличием периферического SpN от центрального является усиление периферического SpN при отсутствии фиксации взора [4]. Для визуализации скрытого SpN H. Frenzel в 1950-х годах предложил очки с увеличивающими линзами в 16 диоптрий в виде маски с ограничением боковых полей зрения и встроенной подсветкой глаз [5], в которых отсутствует фиксация взора. Они получили название «очки Френзеля». На рынке представлены несколько модификаций очков Френзеля зарубежных производителей. Эти модели имеют ряд недостатков: достаточно большой вес прибора, неудобное крепление очков на голове пациента и необходимость их постоянного удерживания врачом у глаз пациента, малый диаметр линзы и неравномерность подсветки глаза, что усложняет оценку SpN; затруднено также проведение диагностических и лечебных маневров. Кроме того, немаловажным ограничивающим фактором является высокая стоимость иностранных приборов.

Цель нашего исследования — создание и оценка эффективности и удобства использования новой модификации очков Френзеля в диагностике нистагма.

В исследовании проводится сравнение модифицированных очков Френзеля (МОФ), разработанных коллективом отечественных авторов, и традиционных очков Френзеля (ТОФ), широко представленных на рынке, а также оценка удобства использования МОФ в повседневной практике врача при обследовании пациентов с головокружением.

Оценка точности диагностики скрытого SpN в ТОФ и МОФ проводилась при сравнении частоты выявляемости периферического скрытого SpN при обследовании 16 пациентов (8 мужчин и 9 женщин, средний возраст 37,4 года), страдающих вестибулярным нейронитом (ВН). Диагноз В.Н. устанавливался на основании жалоб, анамнеза, данных клинического обследования, видеонистагмографии, данных видеоимпульсного и калорического тестов [3]. Критерии и порядок включения пациентов в исследование следующие: 1) согласие пациента на участие в исследовании; 2) отсутствие явного SpN при клиническом обследовании; 3) консультация невролога и МРТ головного мозга с исключением острого ишемического поражения головного мозга и мозжечка; 4) наличие горизонтального скрытого SpN при видеонистагмографии со средней скоростью медленной фазы (СМФ) более 5°/с [6]. У всех пациентов с ВН оценивалось наличие или отсутствие скрытого SpN при взгляде прямо в ТOФ (группа А1), в МОФ (группа Б1), далее проводилась видеонистагмография на приборе фирмы «Interacoustics VN415» (Дания) с записью скрытого SpN при взгляде прямо в течение 30 с с расчетом средней СМФ. Обследование пациентов в ТОФ, МОФ и маске видеонистагмографии проводилось одним и тем же исследователем в определенном порядке непосредственно друг за другом в одинаковых условиях: в положении сидя в одном и том же кабинете при искусственном освещении и отсутствии дневного света и одинаковом визуальном заднем фоне. Сравнение результатов групп А1 и Б1 проводилось с помощью критерия Мак-Немара для двух связанных групп [7]. Для вычислений использовался пакет статистических программ Statistica 7.0.

Оценка равномерности подсветки глаза проводилась на 10 здоровых добровольцах (5 мужчин и 5 женщин, средний возраст 41,3 года) в одинаковых условиях (см. выше). Каждый доброволец поочередно надевал сначала ТОФ (группа А2), затем МОФ (группа Б2). При этом проводилась фотосъемка лиц добровольцев в очках в одинаковых условиях освещенности, с одинакового расстояния и при одинаковых значениях экспозиции. Все функции автоматической коррекции изображения были отключены. Исходные данные в формате RAW (данные, получаемые непосредственно с матрицы фотоаппарата) импортировались в PC и преобразовывались в формат TIFF без коррекции. Затем производилась оценка освещенности (lightness) склеры в непосредственной близости от радужки у наружного (Bn) и внутреннего (Bv) углов глаза. Измерения производились в программе Photoshop, анализируемые изображения были переведены в цветовое пространство LAB. Равномерность освещения определялась отношением Bn к Bv. В случае, если Bn/Bv≈1, освещенность объекта в двух измеряемых точкахсильноне отличается и расценивается как равномерная.

Существенные отличия освещенности (Bn/Bv>>1 или Bn/Bv<<1) дают неравномерную подсветку разных сторон склеры глаза, что затрудняет наблюдение SpN. Поэтому рассчитывалась средняя арифметическая отношений освещенности, а также достоверность их различия в группах А2 и Б2 [8].

Оценка удобства использования МОФ проводилась при помощи анкетирования 13 врачей, использовавших ТОФ и МОФ в своей повседневной практике для клинического обследования пациентов с головокружением в течение 3 мес. Анкета содержала вопросы, характеризующие различные параметры использования очков: надежность крепления очков на голове пациента, оценка качества освещенности глаза через линзы очков, удобство проведения провокационных тестов (тест встряхивания головы, проба Valsalva, тест на гипервентиляцию, тест Dix—Hallpike, roll-тест), удобство проведения лечебных маневров при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ), стоимость МОФ. Шкала оценки в анкете была схожа со школьной шкалой оценки знаний учеников: 1 — очень плохо, 2 — плохо, 3 — удовлетворительно, 4 — хорошо, 5 — отлично.

МОФ представляет собой мягкую маску из полихлорвинилового пластика, которая плотно охватывает лицо, полностью ограничивая боковые поля зрения, а эластичная регулируемая резиновая лента плотно фиксирует маску на голове, вследствие чего не требуется дополнительной поддержки очков пациентом или врачом. В МОФ установлены увеличивающие линзы в 20 диоптрий, диаметром 5 см. Размеры МОФ 16×10×8 см, вес — 206 г. С целью создания равномерной освещенности глаз в очках по окружности вокруг наружной и верхней сторон линз расположены источники равномерного освещения в виде 13 диодов, прикрытых рассеивателем света. Сравнение технических характеристик ТОФ и МОФ приведено в табл. 1.

При оценке периферического скрытого SpN методом видеонистагмографии у всех обследованных пациентов с ВН при взгляде прямо был выявлен горизонтальный скрытый SpN, средняя СМФ которого составляла 8,1±1,4°/с. В группе А1 скрытый SpN выявлялся лишь у 11 пациентов, в то время как в группе Б1 — у всех обследованных пациентов. При сравнении обеих групп с помощью критерия Мак-Немара различие в выявляемости скрытого SpN оказалось достоверным, p=0,0291, т. е. МОФ достоверно лучше выявляют скрытый SpN по сравнению с ТОФ. При этом чувствительность метода с использованием МОФ в группе Б1 равна 100% (95% доверительный интервал — 76—100%), а с использованием ТОФ в группе А1 — 68,8% (95% доверительный интервал — 49—90%). Доверительные интервалы оценивались по графику доверительных интервалов для доли [8]. Также было установлено, что с помощью ТОФ не выявлялся скрытый SpN у пациентов, если его средняя СМФ была ниже 6,9 °/с, однако для точного и достоверного расчета разрешающей способности ТОФ и МОФ требуется более многочисленная выборка.

Результаты измерений равномерности освещения в группе А2 и Б2 оказались следующими: в группе А2 Bn/Bv=11,65±2,91, а в группе Б2 Bn/Bv=1,05±0,3. Таким образом, в группе А2 Bn/Bv>1, т. е. наружный угол глаза освещен гораздо лучше внутреннего (имеется выраженная неравномерность освещения глаза в ТОФ). В группе Б2 Bn/Bv≈1, т. е яркость как внутреннего, так и наружного угла глаза примерно одинаковая, и, таким образом, подсветка в МОФ равномерная. Отличия, полученные в группах А2 и Б2, достоверны, p=0,000001. Неравномерность освещенности глаза в традиционных очках Френзеля представлена на рисунке. Как можно заметить, склера с внутренней стороны глаза практически неотличима от глазного яблока, что не может не сказаться негативно на возможности обнаружения скрытого SpN у пациентов.

Результаты анкетирования 13 врачей, использовавших МОФ в своей повседневной практике при клиническом обследовании пациентов с головокружением, приведены в табл. 2. МОФ получили более высокие баллы при анкетировании, а ответы на вопросы анкеты варьировали от «хорошо» до «отлично». При этом оценки качества освещенности глаза в ТОФ и удобство их использования при проведении диагностических и лечебных маневров при ДППГ были значительно ниже, чем в МОФ, что, вероятно, объясняется неоднородностью подсветки глаз в ТОФ, недостаточно надежным креплением очков на голове пациента и наличием дополнительного отдельного батарейного отсека в ТОФ, который затруднял проведение как провокационных тестов, так и маневров при ДППГ.

При оценке эффективности и удобства использования новой модификации очков Френзеля было установлено, что они имеют ряд преимуществ по сравнению с ТОФ. В первую очередь это технические характеристики. МОФ легче ТОФ примерно на 300 г, что упрощает их использование в повседневной практике при транспортировке очков в пределах отделения или клиники. МОФ, в отличие от ТОФ, не имеет дополнительных составляющих частей в виде батарейного отсека, который соединен с маской очков и доставляет неудобства при эксплуатации, требуя постоянного дополнительного удерживания врачом или пациентом. Также время работы МОФ от одного комплекта батареек более чем в 3 раза превышает аналогичную характеристику ТОФ. Размер линзы МОФ больше, чем в ТОФ, что значительно увеличивает изображение глаза и облегчает диагностику нистагма. Неоспоримым преимуществом МОФ является встроенная однородная подсветка, в результате которой достигается не только равномерная подсветка всего глаза, но и уменьшается роль фиксации взора и подавление SpN, что имеет место в ТОФ, оснащенных точечными источниками света по краям маски.

При клиническом обследовании пациентов с вестибулярным нейронитом скрытый SpN в МОФ выявлялся достоверно чаще, чем в ТОФ. Чувствительность метода оценки скрытого SpN в МОФ выше, чем в ТОФ, что, вероятно, обусловлено более полным подавлением фиксации взора и лучшей подсветкой глаза в МОФ. Лучшая равномерность подсветки глаза в МОФ подтвердилась при оценке равномерности освещения в МОФ и ТОФ при сравнении яркости изображений, полученных в тех и других очках на добровольцах. При анкетировании врачей, использовавших в своей повседневной практике оба типа очков, МОФ получили более высокие оценки, особенно по качеству освещенности глаза и удобству проведения диагностических и лечебных маневров при ДППГ.

Немаловажным преимуществом МОФ является также их невысокая стоимость (около 5 тыс. рублей) по сравнению с иностранными аналогами ТОФ (около 400—600 долларов США).

Таким образом, в результате комплексного сравнения двух приборов МОФ имеет ряд принципиальных преимуществ по сравнению с ТОФ. Их можно рекомендовать для широкого использования в ежедневной практике отоларингологов, неврологов и врачей других специальностей, обследующих пациентов с головокружением, для повышения эффективности диагностики нистагма.

Подана заявка на патент полезной модели, регистрационный номер 2016114069.

Конфликт интересов отсутствует.