Реабилитация пациентов с глухотой методом кохлеарной имплантации (КИ) предполагает хирургическое размещение имплантируемой части на поверхности черепа и в улитке. Условия и длительность эксплуатации устройства повышают вероятность повторного хирургического вмешательства. Показаниями для такого рода вмешательств служат как необходимость замены импланта, так и другие, не требующие реимплантации, причины. Ревизионное вмешательство несколько чаще требуется детям (5,0—12,5%), чем взрослым (1,3—6,9%) [1—3]. Среди причин реоперации на первом месте может быть отказ внутреннего устройства, в том числе и из-за внешних воздействий как во время операции, так и в послеоперационном периоде (до 57,8%). На втором — миграция и экструзия (до 23,4%), далее с убывающей частотой отмечаются инфекции и раневые осложнения (до 17,0%), отдаленные воспалительные осложнения (до 6,4%) [3—5]. Ключевым фактом, определяющим объем предстоящего хирургического вмешательства при экструзии импланта, является отсутствие или наличие вокруг приемника-стимулятора бактериальной пленки, содержащей стафилококк. Формированию последней способствует неоднородность покрытия имплантируемой части кохлеарного импланта. При подобного рода воспалительном осложнении КИ единственным выходом может быть эксплантация с отсроченной реимплантацией [6]. Нарушение герметичности приемника-стимулятора отмечено у трети реоперированных пациентов, а трещина корпуса — у 15,4% [7]. Важной причиной реоперации при КИ остается расположение электродов вне улитки. Ошибочное интраоперационное размещение электродов может быть из-за невыявленных пороков развития внутреннего уха, а также последствий и проявлений перенесенных заболеваний: перелома височных костей, отосклероза, лабиринтита, оссификации. Самая частая ошибка — это непреднамеренная имплантация электродов в воздушные ячейки гипотимпанума. Подобное может произойти даже в опытных руках при фиброзной или костной облитерации ниши окна улитки [8]. Во время ревизионного хирургического вмешательства важно обеспечить сохранность действующего импланта [9]. В определении положения электродов важное место принадлежит трехмерному радиологическому исследованию в послеоперационном периоде, особенно у пациентов с врожденными изменениями улитки [10]. Редкой причиной реимплантации является экструзия приемника-стимулятора в результате аллергии на силикон, используемый в качестве внешнего покрытия [11]. Сравнительно небольшого хирургического вмешательства требует коррекция положения внутреннего магнита. Среди основных причин его дислокации приводятся две: МРТ, даже в условиях плотного компрессионного бинтования области импланта, и внешнее воздействие [12]. Интраоперационные находки при реоперациях характеризуются признаками хронического воспаления, в том числе и при отсутствии клинически очевидных признаков, формированием новой костной ткани, фиброзом. Вокруг приемника-стимулятора обнаруживается псевдокапсула с гистологическими изменениями, сопровождающими любое инородное тело и не зависящими от материала покрытия (силикон, керамика) [13, 14]. Кохлеарная реимплантация оценивается как эффективное вмешательство с точки зрения последующей реабилитации пациента, независимо от того, использован ли прежний имплант или новый [15—17].

Цель исследования — повышение качества и результативности хирургического этапа КИ с учетом результатов всестороннего анализа реопераций.

За время применения метода КИ в Российском научно-практическом центре аудиологии и слухопротезирования (РНПЦ АиС) с 1991 по 2015 г. выполнено 2413 вмешательств. Большинство пациентов — дети. Применялись импланты всех известных мировых производителей. Реоперация потребовалась 84 (3,4%) пациентам, 95,2% из которых были дети, в сроки от 6 мес до 4 лет после К.И. Реоперация с заменой импланта (реимплантация) выполнена у 72 (85,7% от общего количества реимплантаций) пациентов, из них у 60 (83,3% от реимплантаций) вмешательство было проведено в один этап, поскольку выход из строя импланта не сопровождался деструкцией окружающих тканей. У 55 из этих пациентов причиной реимплантации был функциональный отказ внутренней части импланта. Во время остальных 5 реимплантаций проводилась коррекция положения электродной решетки для повышения эффективности послеоперационной реабилитации. У остальных 12 (14,3% от количества реопераций) пациентов реимплантации предшествовало удаление приемника-стимулятора и провода с оставлением электрода в улитке для предотвращения ее облитерации. Одновременно при необходимости восстанавливалась целостность мягких тканей, включая кожу и структуры среднего уха. На втором этапе, при условии успешности первого, выполнялась собственно реимплантация с заменой оставленного ранее в улитке электрода-протектора на новую (действующую) электродную систему. Пациенты с экструзией приемника-стимулятора требовали особого тактического подхода. Обнажение приемника-стимулятора или антенны произошло у 11 пациентов после травмы и формирования гематомы височной области на стороне предшествующего вмешательства. Спустя 10—14 дней на месте гематомы обнаруживался дефект кожи и мягких тканей над тем или иным отделом приемника-стимулятора или антенны. К сожалению, у 8 пациентов подобные изменения сопровождались попытками и самих пациентов, и их лечащих врачей ликвидировать дефект консервативными методами. Такие действия продолжались в среднем 2 мес и были безуспешными. В течение этого срока происходило инфицирование импланта стафилококком через дефект кожи, а вокруг приемника-стимулятора и антенны формировалась бактериальная пленка. В дальнейшем попытка закрыть образовавшийся дефект хирургическими методами с перемещением приемника-стимулятора из-под дефекта, тщательным удалением бактериальной пленки и обильным промыванием растворами антисептиков, созданием и применением встречных ротируемых кожно-мягкотканных лоскутов не привела к желаемому результату ни у одного пациента. Результатом подобных действий был рецидив гнойно-воспалительных изменений вокруг импланта и неизбежное его удаление (как первый, санирующий этап реимплантации). У двух пациентов с экструзией приемника-стимулятора, согласно представленным хирургическим протоколам первичного вмешательства, интраоперационная фиксация импланта не проводилась. Спустя короткое время произошло смещение его под действием силы тяжести вперед и вниз до наползания на сосцевидный отросток и практического контакта с ушной раковиной. Шесть пациентов, перенесших травму височной области, обратились в клинику РНПЦ АиС на стадии деструкции тканей на месте гематомы над имплантом. От момента травмы прошло не более 3 нед. Этим пациентам выполнены перечисленные выше манипуляции по хирургическому закрытию дефекта кожи; характерной микробной пленки обнаружено не было. Манипуляции затрагивали лишь приемник-стимулятор, а электрод оставался в улитке. Результатом явилось стойкое восстановление кожных покровов и сохранение действующего приемника-стимулятора. У одного взрослого пациента произошла экструзия провода импланта через задневерхнюю стенку наружного слухового прохода спустя 6 мес после КИ. К моменту обращения пациента за специализированной помощью вокруг провода и в барабанной полости сформировалась холестеатома. При ревизионном вмешательстве обнаружены спонтанная эксплантация электрода, плотный контакт матрикса холестеатомы с элементами импланта, что потребовало удаления импланта и санации уха. Вторым этапом была проведена КИ на другом ухе. Во всех случаях реоперации разрез кожи проходил по старому рубцу с сохранением надкостницы и повторным формированием надкостничного лоскута. У всех пациентов было отмечено погружение в кость (выраженные явления остеоинтеграции) всех частей импланта, расположенных на поверхности черепа: приемника-стимулятора, антенны, провода, даже через 6 мес после первой операции. Вокруг приемника-стимулятора и провода обнаружена фиброзная капсула, которая обеспечивала надежную фиксацию устройства. У половины пациентов при реоперации не удалось обнаружить фиксирующие нерассасывающиеся лигатуры, использованные при первом вмешательстве. Использование при первом вмешательстве костных опилок вокруг приемника-стимулятора для создания более ровной (пологой) поверхности приводит к формированию дополнительной костной ткани и нарастанию ее поверх этой части устройства. Часть провода, располагавшаяся в мастоидальной и барабанной полостях, оказалась окутанной тонкой слизистой оболочкой в виде подвижного рукава. Освобождение частей импланта из костной ткани у всех пациентов потребовало применения алмазной фрезы. Обнаружено почти полное восстановление кортикального слоя на месте трепанации сосцевидного отростка, особенно при сохранении надкостницы при первом вмешательстве. Полость сосцевидного отростка оставалась воздушной с небольшим количеством нежных рубцов. Размер задней тимпаностомы не менялся. Она закрывалась легкопреодолимыми рубцами, если не использовались костные опилки. Именно костная облитерация задней тимпаностомы вследствие первичного закрытия ее костными опилками заставила нас отказаться от их применения в этой области, так как освобождение провода оказалось потенциально травматичным для действующего импланта. Для реимплантации использованы электроды того же типа, что и при первой операции, или заведомо меньшего диаметра. После удаления из улитки оставленного на первом этапе электрода-протектора требовалось освободить от рубцов кохлеостому или окно улитки при помощи микроиглы или алмазной фрезы. Обязательно проводилось интраоперационное тестирование нового или старого импланта, после коррекции положения, его результаты у всех пациентов были положительными.

Пяти пациентам потребовалась хирургическая коррекция положения внутреннего магнита. Смещение магнита (выход его из капсулы) у троих произошло на фоне травмы головы, у двоих — вследствие резкого снятия внешней антенны, чему способствовала большая сила взаимодействия внутреннего и внешнего магнитов. В связи с этим можно рекомендовать использование магнита с минимальной для стабильной фиксации антенны силой. Возвращение смещенного магнита в предназначенную для него капсулу проводилось через линейный или слегка дугообразный разрез кожи и мягких тканей. Разрез располагали внутри кольца собственно антенны, но не над проекцией капсулы. Обязательно формировали небольшой надкостничный лоскут. У всех пациентов удалось сравнительно легко и надежно вставить магнит в капсулу. Разрез зашивали послойно.

До момента выхода из строя системы КИ у всех пациентов детского возраста была выработана условно-двигательная реакция. По данным сурдопедагогического тестирования пациентов, использовавших систему КИ менее года, выявлено хорошее понимание в ситуации ограниченного выбора, а также отдельные и лепетные слова. У пациентов, использовавших систему КИ более 1 года, отмечено формирование отдельных слов и короткой фразы, а также понимание в ситуации неограниченного выбора. После выхода из строя системы КИ данные результаты были нивелированы.

Подключение речевого процессора у пациентов, прооперированных по медицинским показаниям, проводилось через 2 мес после реимплантации, у остальных пациентов — через 1 мес. У всех пациентов были получены реакции на неречевые стимулы (звучание музыкальных игрушек) на расстоянии 3 м, а также на речевые — на расстоянии 2 м. Уже через 3 мес после подключения речевого процессора по данным сурдопедагогического тестирования у всех пациентов появилась разборчивость шепотной и разговорной речи, результаты превосходили те, что были получены после первой имплантации. Всем пациентам была проведена тональная пороговая аудиометрия в свободном звуковом поле, пороги слуха соответствовали I степени тугоухости. Взрослым пациентам также была проведена речевая аудиометрия в свободном звуковом поле с использованием многосложных слов в тишине, разборчивость речи составляла 100% на уровне 65 дБ уже через месяц после повторного подключения речевого процессора.

Таким образом, несмотря на перерыв в стимуляции слухового нерва при проведении реимплантации, а также наличие анестезиологического риска, результаты реабилитации после данной операции достигали прежнего уровня уже через 3 мес после повторного подключения речевого процессора.

Необходимость реоперации после КИ возникает не часто, в нашей практике она находится на минимальном уровне и соответствует данным литературы. Сравнительно большое количество реопераций по замене вышедших из строя имплантов рассматривается как исключение и относится к небольшой группе устройств и крайне ограниченному времени их применения. Обращает на себя внимание небольшое количество экструзионно-воспалительных осложнений (0,75% от общего количества вмешательств) как причины реоперации. За каждым дефектом кожи над имплантом выявляется прямая или косвенная травма, вероятность которой тем выше, чем ближе приемник-стимулятор к ушной раковине. В этой области кожа тоньше и подкожных тканей меньше, чем в области волосистой части головы. Даже в случае адекватно установленного приемника-стимулятора (не под разрезом и без контакта с заушным процессором) отсутствие интраоперационной фиксации может привести к его миграции на сосцевидный отросток и, в дальнейшем, к экструзии. В каждом случае при определении показаний к реоперации должен проводиться анализ возможностей по сохранению работающего импланта. Стандартизация хирургического этапа КИ в РНПЦ АиС на основе определения его оптимального объема позволила добиться снижения количества реопераций, а также сделать их доступными для освоения начинающими отохирургами.

Конфликт интересов отсутствует.