В этиологии хронического синусита важную роль играют внутриклеточные микроорганизмы, из них наиболее значимы Chlamydophila pneumoniaе и Chlamydia trachomatis [1-6]. Хламидиоз любой локализации диагностируют на основании данных анамнеза, жалоб больного, результатах объективного осмотра и лабораторного обследования. Но ввиду отсутствия патогномоничной клинической симптоматики, в том числе и у больных с хроническими заболеваниями верхнего отдела респираторного тракта, лабораторная диагностика имеет первостепенное значение [1, 4, 7-10].

Для верификации хламидийной инфекции применяются многообразные лабораторные методы, отличающиеся друг от друга выявляемыми маркерам возбудителя, специфичностью, чувствительностью, временны́ми параметрами тестирования, сферой применения, стоимостью и т. д. Причем одни и те же методы обладают разной чувствительностью при диагностике хламидийного инфицирования различной локализации.

В зависимости от использования различных лабораторных тестов идентификации C. pneumoniaе и C. trachomatis, частота их выявления при хроническом синусите колеблется от 12 до 53,3% [5, 6, 8-10]. Так, D. Hahn и R. McDonald при заболеваниях носа и околоносовых пазух методом МИФ выявили хламидии в 10%, Y. Yoshida и A. Shihawa методом ПЦР - в 26% (цит. по [9]). Хламидийную инфекцию у больных с хроническим верхнечелюстным синуситом с помощью ПЦР диагностировали у 12,5% обследованных [12].

Обследовав 60 пациентов с хроническим синуситом методом ПИФ, А.Л. Позняк и соавт. [4] в смывах из гайморовых пазух обнаружили хламидии более чем у половины из них (в 53,3%), при этом наиболее часто выявлялась C. pneumoniae. При обследовании М.А. Лихановой и соавт. [2] 68 пациентов с аллергической риносинусопатией с использованием культурального метода C. trachomatis выявлялась у каждого второго больного с полипозом, а при его отсутствии - в 40%.

При использовании комплекса, включающего два прямых метода прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) и один непрямой метод иммуноферментного анализа (ИФА), частота выявления хламидийных структур и противохламидийных иммуноглобулинов у больных с различной хронической патологией околоносовых пазух составила 31-41% [13, 14].

Несвоевременная диагностика хламидийной инфекции приводит к тому, что больные получают традиционную противомикробную терапию, неэффективную в отношении хламидий. Это способствует развитию непрерывно-рецидивирующих форм заболевания, осложнений и содействует диссеминации хламидий в организме с последующим развитием экстрареспираторных очагов поражения [1, 7].

Определенная часть пациентов, страдающих хроническим верхнечелюстным синуситом, лишены возможности лабораторной верификации хламидийной инфекции вследствие отдаленности мест проживания от крупных медицинских центров, отсутствия соответствующего оснащения и квалифицированных специалистов во многих учреждениях здравоохранения, а также из-за высокой стоимости лабораторного обследования.

Поэтому цель нашего исследования заключалась в разработке способа клинико-анамнестической диагностики инфицирования слизистой оболочки носа хламидиями у больных с хроническим верхнечелюстным синуситом для отбора пациентов на лабораторное исследование.

Под наблюдением находился 201 взрослый больной в возрасте от 18 до 60 лет с обострением хронического гайморита, направленный в стационар вследствие неэффективности лечения в поликлинических условиях. Всем пациентам производилась идентификация Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae, входящих в одно семейство Chlamydiacea, но принадлежащих к разным родам (соответственно к роду Chlamydia и Chlamydophila). Для их верификации применялся комплекс лабораторных тестов: полимеразно-цепная реакция с использованием тест-систем ВектоХлами-ДНК-амли («Вектор-Бест») и прямой иммунофлюоресцентный анализ с использованием тест-систем Хламислайд («Лабдиагностика») с меченными флюоресцеином моноклональными хламидийными антителами против основного белка наружной мембраны Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae. С целью определения специфических антител применялся иммуноферментный анализ с использованием иммуноферментных тест-систем ХламиБест-стрип (ЗАО «Вектор-Бест»). Клиническим материалом для прямого диагностирования хламидийной инфекции носа и его придаточных пазух служили мазки-соскобы со слизистой оболочки общего и среднего носовых ходов, а также мазки-отпечатки с биоптатов (полипов, грануляций и т. д.), взятых из гайморовых пазух во время операции.

Сбор информации, отражающей медико-социальные характеристики больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух, осуществлялся с помощью специально разработанной анкеты, которая включала ряд вопросов, оценивающих социальные аспекты и факторы риска здоровья больных. Состояние здоровья и социально-гигиенические характеристики респондентов определялись по методике комплексной оценки медико-социального состояния семьи [15], адаптированной нами к конкретному больному.

Описательная статистика представлена в виде относительной частоты и 95% доверительного интервала (ДИ). Оценка значимости различий относительных величин проводилась по z-критерию и точному критерию Фишера. Корреляционные взаимосвязи устанавливались с использованием гамма-статистики.

Основой предложенного клинико-анамнестического способа является прогнозирование риска колонизации хламидиями слизистой оболочки носа у больных с хроническим вернечелюстным синуситом без использования лабораторных методов. Это достигается за счет того, что диагностика хламидийной природы этих заболеваний осуществляется с помощью определения интегрального индекса риска инфицирования хламидиями (ИРИХ), рассчитанного путем суммирования баллов, отражающих некоторые анамнестические, клинические и социальные характеристики больного. Отбор критериев проводится на основе проведенного сравнительного статистического анализа между больными с верифицированной и неверифицированной лабораторными тестами хламидийной инфекцией. В число диагностических критериев вошли те признаки (табл. 1), по которым были получены статистически значимые различия и доказано наличие корреляционной связи (коэффициент гамма-корреляции от 0,4 до 0,6 при р<0,01).

Показаниями к применению способа клинико-анамнестической диагностики инфицированности хламидиями слизистой оболочки носа у больных с хроническим синуситом является наличие у пациента хронического синусита.

Способ осуществляется следующим образом: у исследуемого пациента с хроническими заболеваниями околоносовых пазух методом анкетирования определяют наличие параметров, каждый из которых оценивается в балльной системе (табл. 1).

Рассчитанный индекс риска инфицирования хламидиями может принимать значения от 0 до 20. Пороговое значение ИРИХ устанавливалось опытным путем при сопоставлении значений индекса в группах инфицированных и неинфицированных хламидиями больных. Оптимальные результаты были получены при индексе, равном 8 баллам и более. Так, 8 и более баллов определялось в группе инфицированных хламидиями больных у 66 (86,8%) и только у 16 (12,8%) - в группе пациентов с отрицательными результатами тестов по выявлению хламидийной инфекции. Таким образом, сумма баллов индекса, равная 8 и более, свидетельствует о наличии у больного высокого риска инфицирования слизистой оболочки носа хламидиями, что определяет проведение соответствующего комплексного лечения, обязательно включающего в качестве этиотропного средства назначение антибиотиков макролидной группы, обладающих антихламидийной активностью, и индукторов интерферона. Соответственно значения ИРИХ меньше 8 баллов указывают на низкую вероятность колонизации слизистой оболочки носа хламидиями.

Мерой по предотвращению вероятных ложноположительных и/или ложноотрицательных результатов предлагаемого способа является строгое соблюдение методики определения ИРИХ.

Предлагаемый метод был апробирован на 201 больном: ИРИХ, равный 8 или более, был определен у 82 человек. Полученные нами результаты были сопоставлены с результатом референтного теста лабораторной диагностики хламидийных структур слизистой оболочки носа - полимеразно-цепной реакцией (ПЦР). Лабораторная диагностика позволила идентифицировать хламидийные структуры у 76 человек. Оценка предлагаемого диагностического метода определения вероятности инфицирования хламидиями слизистой оболочки носа у больных с хроническим верхнечелюстным синуситом с учетом результатов ПЦР представлена в табл. 2.

Данные, приведенные в таблице, позволили вычислить операционные характеристики предлагаемого нами диагностического метода: чувствительность (Se) и специфичность (Sp), а также производные от них вероятности - прогностичность положительного (PVP) и отрицательного (PVN) результатов: Se=D/(B+D)=0,87; Sp=A/(A+C)=0,87; PVP=D/(C+D)=0,81; PVN=A/(A+B)=0,92.

Учитывая, что прогностичность зависит от преваленса (Pr), в нашем случае по результатам лабораторных тестов он составил 0,31 (или 31%), то положительный результат принесли следующие вероятности: TP=PrЧSe=0,27 и FP=(1-Pr) Ч (1-Sp)=0,09. Соответственно, прогностичность положительного результата (PVP) предлагаемого метода диагностики с учетом распространенности хронических синуситов, ассоциированных с хламидийным инфицированием, составляет TP/(TP+FP)=0,75.

Таким образом, высокие операционные характеристики способа клинико-анамнестической диагностики инфицирования слизистой оболочки носа хламидиями у больных с хроническим верхнечелюстным синуситом определяют целесообразность его использования в практической медицине.

Определение риска колонизации слизистой оболочки носа хламидиями у больных с хроническим верхнечелюстным синуситом клинико-анамнестическим методом позволяет повысить эффективность клинической диагностики хламидийной инфекции, назначить своевременное противохламидийное лечение, способствующее уменьшению числа осложнений и предотвращению диссеминации инфекции, снизить финансовые затраты, связанные с лабораторной диагностикой, и провести целенаправленный отбор больных на лабораторную верификацию хламидий.

Конфликт интересов отсутствует.