Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Крюков А.И.

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

Решетов И.В.

Научно-клинический и образовательный центр пластической хирургии Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Кожанов Л.Г.

Онкологический клинический диспансер №1 Департамента здравоохранения Москвы

Сдвижков А.М.

ГБУЗ «Онкологический клинический диспансер №1» Департамента здравоохранения Москвы

Кожанов А.Л.

кафедра оториноларингологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия, 117997

Системный подход к реабилитации больных раком гортани после резекции органа и ларингэктомии с трахеопищеводным шунтированием и эндопротезированием

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2016;81(4): 54‑59

Просмотров : 4354

Загрузок : 82

Как цитировать

Крюков А.И., Решетов И.В., Кожанов Л.Г., Сдвижков А.М., Кожанов А.Л. Системный подход к реабилитации больных раком гортани после резекции органа и ларингэктомии с трахеопищеводным шунтированием и эндопротезированием. Вестник оториноларингологии. 2016;81(4):54‑59.
Krukov AI, Reshetov IV, Kozhanov LG, Sdvizhkov AM, Kozhanov AL. The systemic approach to the rehabilitation of the patients presenting with laryngeal cancer after the resection of the organ and laryngectomy with tracheoesophageal by-pass and endoprosthetics. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2016;81(4):54‑59. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/otorino201681454-59

Авторы:

Крюков А.И.

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

Все авторы (5)

Уровень заболеваемости раком гортани в настоящее время составляет 4,6 на 100 000 населения. За последние 10 лет установлено снижение заболеваемости у мужчин на 2,8% и прирост заболеваемости на 18,2% у женщин [1, 2].

Несмотря на широкие возможности современной диагностики, большинство (60-70%) больных раком поступают на лечение в III и IV стадиях заболевания, и только 30-40% - в I и II стадиях [1-3].

При T1 и T2 стадиях заболевания, а у ряда больных - и при T3 возможно выполнение функционально-сохраняющих операций [4-20].

Основным видом лечения распространенных опухолей гортани является ларингэктомия, которая приводит к потере голоса [2, 3, 12, 20-41].

Проблема диагностики, лечения и реабилитации больных раком гортани диктует необходимость междисциплинарного подхода и взаимодействию врачей разных специальностей [2, 3].

При выборе метода лечения, объема хирургического вмешательства важнейшим аспектом является точная диагностика опухоли, ее распространенность, особенно при выполнении резекций гортани [2-5, 8]. Поэтому этой категории больных, кроме общеклинических исследований, осмотра, пальпации, проводятся инструментальные исследования: непрямая ларингоскопия, фиброларингоскопия, боковая рентгенограмма и томограммы, МСКТ, УЗИ гортани и лимфатических узлов [42], цитологическое и гистологическое исследования. УЗИ гортани, кроме эндоларингеального распространения, позволяет выявить распространение опухоли на щитовидный и перстневидный хрящи, щитовидную железу, мягкие ткани шеи и подтвердить злокачественное образование путем пункции под контролем монитора и цитологическим исследованием полученного материала.

При планировании объема операции необходимо предусмотреть онкологическую адекватность хирургического вмешательства, восстановление функций гортани после различных видов резекций органа, а при выполнении ларингэктомии - реабилитацию голосовой функции с применением отечественных голосовых протезов (патент № 2446774) [43].

За последнее время разработаны различные варианты функционально-сохраняющих операций при раке гортани [4-11, 13-20]. Эти операции показаны, в частности, при распространении опухоли на переднюю комиссуру, гортанные желудочки, подскладковый отдел, эндофитных формах роста опухоли [4, 13, 14].

Как известно, вид резекции зависит от локализации опухоли. В зависимости от плоскости выполнения операции выделяют вертикальную и горизонтальную резекцию гортани.

При выполнении различных вариантов горизонтальной резекции в комбинации с резекцией валекул и корня языка в большей степени страдает защитная функция органа. При данном виде вмешательства не происходит изменения переднезадних размеров органа и сохраняется его хрящевой каркас [4, 8, 13, 14, 18]. У этой категории больных наряду с восстановлением дыхательной, голосовой функций важнейшим аспектом является восстановление защитной функции при отсутствии надгортанника. Декануляция больного возможна при восстановлении всех функций органа.

Вертикальную резекцию выполняют во фронтолатеральной плоскости с резекцией у ряда больных перстневидного, черпаловидного хрящей, первого и второго колец трахеи. При выполнении этой операции удаляют большие фрагменты щитовидного хряща во фронтолатеральной плоскости, что приводит к уменьшению передне-заднего размера гортани и сужению просвета органа. Это диктует необходимость сложной одномоментной реконструкции с формированием просвета органа на силиконовом эндопротезе [4-6, 8, 9, 13-15, 17, 18].

Ларингэктомия позволяет радикально удалить опухоль, однако приводит к инвалидизации пациента. При этом дыхание осуществляется через концевую трахеостому. После такой операции важное значение приобретает реабилитация голосовой функции с помощью логопедических методик, голосообразующих аппаратов и реконструктивно-пластических операций [2, 3, 12, 20-23].

Основным принципом восстановления голоса после ларингэктомии является индивидуальный подход и выбор пациентом метода реабилитации. Наиболее предпочтительным вариантом является овладение больным всеми тремя методиками восстановления голоса и их использование в зависимости от обстоятельств.

В настоящее время разработаны хирургические методы восстановления голоса после полного удаления гортани, основанные на принципе шунтирования, т. е. создания соустья между глоткой и трахеей, пищеводом и трахеей [14, 20-31, 33, 36-39].

Трахеопищеводное шунтирование получило развитие в 2 направлениях: формирование шунта за счет аутотканей и протезирование трахеопищеводного шунта. Трахеопищеводное шунтирование за счет аутотканей направлено на формирование защитного клапанного механизма. Эта операция позволяла восстановить голосовую функцию после ларингэктомии у 86,2% больных, а защитную - у 71,7%. Нарушения функции защиты трахеопищеводного шунта почти у 30% больных указывали на необходимость создания шунта и клапана со стабильными размерами, т. е. голосового протеза [14]. За последние 25 лет в нашей стране применяются различные протезы для восстановления голосовой функции после полного удаления гортани (Singer-Bloom, Provox и т. д.)

В настоящее время созданы новые виды отечественных голосовых протезов разных размеров и оригинальной конструкции с более надежной фиксацией в трахеопищеводном шунте [43].

Цель работы - повышение эффективности реабилитации больных раком гортани после резекций органа и ларингэктомии.

Пациенты и методы

Наш опыт основан на лечении 102 больных. Средний возраст составил 59,2±9,6 года. Мужчин было 94 (92,2%), женщин - 8 (7,8%). По нозологическим формам больные распределялись следующим образом: первичный рак гортани выявлен у 97: Т1N0M0 - у 8 (8,2%), Т2N0M0 - у 63 (65%), Т3N0M0 - у 18 (17,6%), T3N1M0 - у 1 (0,9%), Т4N0M0 - у 3 (2,9%), Т4N1M0 - у 4 (3,9%), рак корня языка с распространением на вестибулярный отдел гортани - у 1, саркома гортани - у 1, рецидив рака после полной дозы лучевой терапии и органосохранных операций - у 3.

Резекция гортани выполнена у 83 человек, из них при первичном раке гортани - у 81 больного (T2N0M0 - у 64, T3N0M0 - у 10, T1N0M0 - у 8), раке корня языка с распространением на надскладочный отдел гортани - у 1, рецидиве рака после полной дозы лучевой терапии - у 1. Резекция гортани в вертикальной плоскости выполнена у 71 человека (фронтолатеральная резекция гортани - у 59 человек, расширенная фронтолатеральная - у 11, комбинированная - у 1). У 12 больных была выполнена горизонтальная резекция гортани.

Ларингэктомия с трахеопищеводным шунтированием и установкой отечественного голосового протеза проведена у 19 человек.

Большинство больных поступали на лечение в Т3N0-1M0 (10) и Т4N0-1M0 (6) стадиях заболевания. Кроме того, у 2 человек эти операции выполнены по поводу рецидива заболевания после функционально-сохраняющих вмешательств, и саркомы гортани - у 1 пациента. Одномоментное трахеопищеводное шунтирование с эндопротезированием выполнено у 17 больных, отсроченное - у 2.

Нами разработан алгоритм реабилитации больных раком этой локализации, который состоит из нескольких этапов.

На предоперационном этапе проводилась психологическая подготовка больного к лечению, коррекция сопутствующих заболеваний. Также важным аспектом является санация полости рта, обработка антисептическими растворами.

На интраоперационном этапе при выполнении органосохраняющих операций проводилась реконструкция оставшихся элементов органа, создание адекватного просвета гортани. С этой целью в просвет органа устанавливали эндопротез оригинальной конструкции. Протез представляет собой трубку, верхний конец которой имеет вид шатра с двумя боковыми отверстиями для дыхания. Крыша расположена так, что полностью перекрывает просвет трубки. Переднебоковая стенка гортани формируется над протезом с использованием передних мышц шеи или лоскута из корня языка.

При выполнении ларингэктомии с трахеопищеводным шунтированием и эндопротезированием на интраоперационном этапе важным аспектом является создание шунта таких размеров, чтобы голосовой протез плотно фиксировался в нем. При одномоментном протезировании после удаления гортани формировали концевую трахеостому, при которой моделировали языкообразный лоскут из задней стенки трахеи. После ларингэктомии глотку ушивали частично. Формировали нижние и боковые края трахеостомы, на заднюю стенку накладывали лигатуры. В нижние отделы глотки и пищевода вводилась защитная пластинка для предупреждения травмы задней стенки пищевода (рис. 1). С помощью троакара, отступя 7-8 мм от верхнего края задней стенки, производилась пункция трахеи и передней стенки пищевода (рис. 2). Через сформированный шунт проводили пластиковый катетер, на который надевали протез. Катетер прошивали иглой с помощью нити (лавсан № 5), при этом фиксировался сам катетер и голосовой протез (рис. 3). С помощью катетера протез устанавливали в трахеопищеводном шунте (рис. 4). Рану глотки и пищевода ушивали послойно, с введением назогастрального зонда.

Рис. 1. Установка защитной пластины (описание в тексте).

Рис. 2. Пункция задней стенки трахеи и передней стенки пищевода.

Рис. 3. Установка протеза в трахеопищеводный шунт с помощью проводника (описание в тексте).

Рис. 4. Голосовой протез установлен в трахеопищеводном шунте.

Отсроченное трахеопищеводное шунтирование с эндопротезированием выполняли у больных, которые не смогли овладеть пищеводной речью и не имели противопоказаний.

Следующий этап реабилитации - послеоперационный. Его можно разделить на ранний (стационарный) и поздний (амбулаторный). На стационарном этапе проводилась консервативная терапия: антибактериальная, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные препараты, ингаляционная терапия. Длительность стационарного этапа составляет 7-14 дней. Силиконовый эндопротез после резекций гортани удалялся на 14-21-е сутки.

Важнейшими аспектами в реабилитации больных после функционально-сохраняющих операций является не только восстановление функционального резерва гортани, но и предупреждение развития осложнений со стороны трахеи: грануляций, стеноза, трахеомаляции. С целью предупреждения осложнений со стороны трахеи мы используем атравматические варианты формирования трахеостомы между кольцами, подбор трахеостомических трубок адекватных размеров, санацию трахеи с применением ферментов, антисептиков и противовоспалительных препаратов. Кроме того, мы рекомендуем дышать через естественные пути методом временного или постоянного закрытия трахеостомической трубки обтуратором, проводить речевые тренировки. После восстановления дыхательной и защитной функций выполняется декануляция.

После выполнения горизонтальных резекций гортани одной из важнейших задач являлось восстановление защитной функции. В раннем послеоперационном периоде питание осуществляли через носопищеводный зонд с постепенными тренировками естественного акта глотания. Далее, при восстановлении функции глотания через естественные пути назогастральный зонд удаляли. В дальнейшем в трахею устанавливалась трубка типа Portex, и только на период приема пищи больному рекомендовано раздувать манжету. После восстановления функции защиты и при достаточном просвете органа выполняли декануляцию.

Большинству больных раком гортани в послеоперационном периоде проводили дистанционную гамма-терапию. В этот период для предупреждения лучевого эпителиита проводилась ингаляционная, десенсибилизирующая терапия и терапевтический лазер на область оперативного вмешательства.

Кроме того, в послеоперационном периоде мы применяли эндоларингеальную коррекцию просвета гортани с использованием эндоскопической техники и лазера. Этим больным проводилось поэтапное удаление лигатур, лазерная абляция грануляций и рубцовых тканей.

При планировании деканюляции просвет оперированной гортани оценивали с помощью фиброларингоскопии и УЗИ органа [60]. При отсутствии противопоказаний производилось ушивание трахеостомического отверстия. После деканюлации больные направлялись к логопеду для обучения звучной речи. Кроме того, после проведенного лечения нами выполнялся акустический анализ голоса. Запись речи проводили в тихом помещении, с использованием настольного микрофона Logitech, расположенного в 15-20 см от сидящего за столом диктора. Обработка звукового сигнала осуществлялась с помощью программы Praat. Анализ полученных данных показал, что у больных мужского пола, перенесших ларингэктомию с трахеопищеводным шунтированием и эндопротезированием, частота основного тона составила 90-250 Гц, интенсивность 49-62 дБ, время фонации 14-16 с. У больных, перенесших резекции гортани, частота основного тона составила 80-187 Гц, интенсивность 44-59 дБ, время фонации 18-20 с.

В послеоперационном периоде после ларингэктомии с трахеопищеводным шунтированием и эндопротезированием ежедневно проводилась санация ротовой полости антисептическими растворами, пациентам запрещалось проглатывать слюну. С целью укрепления кольца трахеопищеводного шунта выполнялась его обработка 5% раствором йода, ультразвуковая ингаляционная с антигистаминными препаратами на щелочной воде.

После заживления раны и удаления носопищеводного зонда больного обучали произносить звуки, делая глубокий вдох, и на выдохе, закрывая трахеостому. При этом поток воздуха направлялся в протез и пищевод. Больной мог произносить звуки, применяя перфорированную трахеостомическую трубку.

Для беглого произношения слов и уменьшения шумового компонента проводилась дыхательная гимнастика, при которой соотношение вдох/выдох должно соответствовать 1:3. При этом необходимо расслабление нижней челюсти, выбор позиции головы и выполнение артикуляционных упражнений.

Так как голосовой протез устанавливали в шунте между трахеей и пищеводом, он подвергался воздействию мокроты, пищи, слюны, пыли и т. д., что приводило к нарушению функции защитного клапана. Это требовало ежедневного ухода за ним. Для этого необходимо удалять со стенок протеза и с защитного клапана остатки пищи после каждого приема, корки с помощью специальной щетки, промывать антисептическими растворами (хлоргексидин, мирамистин, 3% перекись водорода и т. д.) и обрабатывать противогрибковыми препаратами [59]. Тщательная гигиена трахеопищеводного шунта и силиконового эндопротеза позволяла увеличить срок его эксплуатации. Средний срок службы отечественных голосовых протезов составил 18-20 мес, однако нами зафиксированы наблюдения четырех- и одиннадцатилетней его эксплуатации.

После проведенного лечения больные находятся на диспансерном наблюдении. В первый год после выполнения операций с целью выявления раннего рецидива рака гортани и метастазов необходимо каждые 1,5-2 мес выполнять пальпацию шеи, УЗИ, непрямую ларингоскопию, фиброларингоскопию (см. рис. 5 и 6) и трахеоскопию, общеклиническое обследование, рентгенографию легких 2 раза в год. В дальнейшем эти исследования проводятся через 3-6 мес.

Рис. 5. Просвет гортани после горизонтальной резекции через 12 мес.

Рис. 6. Просвет гортани после фронтолатеральной резекции гортани через 12 мес.

Результаты и обсуждение

Системный подход к реабилитации этой категории больных и разработанный нами алгоритм позволили восстановить функции гортани после органосохраняющих операций у 79 (95,2%) из 83 больных. Рубцовый стеноз органа имел место у 3 больных, трахеомаляция - у 1 человека, что потребовало формирования ларингостомы с установкой Т-образной трубки.

Голосовая функция у больных после ларингэктомии с трахеопищеводным шунтированием и эндопротезированием была восстановлена у 18 (94,7%) из 19 человек. Отсутствие голоса после операции наблюдалось у 1 больного вследствие спазма констрикторов глотки.

При диспансерном наблюдении в первый год после операции были выявлены односторонние регионарные метастазы у 5 больных с T3 и Т4 стадиями заболевания после комбинированного лечения. Им было выполнено футлярно-фасциальное иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи на стороне поражения. Кроме того, у 4 больных выявлен рецидив заболевания после комбинированного лечения рака гортани с выполнением функционально-щадящих операций, и у одного больного - рецидив заболевания после комбинированного лечения рака корня языка с распространением опухоли на вестибулярный отдел гортани после комбинированной горизонтальной резекции. Продолженный рост опухоли и рецидив заболевания выявлен в сроки от 6 мес до 5 лет. Ларингэктомия выполнена у 2 больных, химиотерапевтическое и симптоматическое лечение проведено у 3 человек.

Таким образом, системный подход к реабилитации больных раком гортани позволяет восстановить функции органа после функционально-сохраняющих операций у 95,2% больных; после полного удаления гортани с трахеопищеводным шунтированием и эндопротезированием с применением отечественных голосовых протезов - у 94,7% больных.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail