Под термином «ларинготрахеальный стеноз» обычно понимают группу заболеваний различной этиологии, приводящих к сужению гортани и/или трахеи. Самой распространенной причиной ларинготрахеальных стенозов является длительная интубация, которая может приводить к нарушению целостности эпителия в месте нахождения манжеты, воспалению, росту грануляционной ткани с последующим ее превращением в зрелую рубцовую ткань. Сужение просвета гортани и/или трахеи также может наступать в результате деформации их хрящевого каркаса вследствие перихондрита. По данным S. Nouraei и соавт. [2], заболеваемость постинтубационными стенозами гортани и трахеи составляет 1 на 200 тыс. человек в год [1]. Приблизительно в половине случаев постинтубационных стенозов поражается подскладковый отдел гортани. К другим причинам ларинготрахеальных стенозов относят трахеотомию, травмы шеи, хирургические вмешательства на гортани и трахее, системные васкулиты (например, гранулематоз Вегенера) и др. При отсутствии явной причины стеноз называют идиопатическим. При идиопатическом стенозе в результате медленно прогрессирующего воспалительного процесса неясной этиологии поражаются подскладковый отдел гортани и первые 2 кольца трахеи. Болеют преимущественно женщины в возрасте 40-50 лет [3].

Лишь на самых ранних стадиях развития ларинготрахеального стеноза возможно его консервативное лечение, включающее антибактериальные препараты, системные стероиды, терапию, направленную на подавление секреции желудочного сока, местное введение пролонгированных кортикостероидов (триамцинолон) и местное применение цитостатиков (митомицин С, 5-фторурацил). Основным методом лечения ларинготрахеальных стенозов является хирургический, прошедший несколько этапов эволюции.

До 70-х годов XX века для лечения стенозов гортани и трахеи чаще всего применяли трахеотомию (самый старый метод лечения) и различные варианты бужирования. Увеличение просвета гортани и трахеи при помощи бужей является довольно травматичной процедурой и нередко требует продленного стентирования в послеоперационном периоде. В 80-х годах на смену пришли эндоскопическая хирургия и ларинготрахеопластика наружным доступом [4]. Эндоскопическая хирургия c применением холодных инструментов и лазера менее травматична, но недостаточно эффективна при протяженных стенозах (более 1 см). К ее недостаткам можно отнести невозможность полного иссечения циркулярных рубцов и часто возникающую необходимость в дополнительной дилатации и стентировании [5].

Ларинготрахеальная резекция и ларинготрахеопластика наружным доступом более эффективны при протяженных стенозах, могут выполняться при деформации или утрате хрящевого каркаса гортани и трахеи. Во многих случаях наружный подход оказывается более «радикальным» и «окончательным», т. е. избавляет пациента от необходимости дальнейших вмешательств. Недостатками наружного подхода являются сравнительно высокая травматичность, риск и тяжесть возможных осложнений (медиастинит, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, повреждение возвратных нервов, резорбция или смещение трансплантата), необходимость установки и ношения стента [6].

В XXI веке эндоскопический подход к лечению ларинготрахеальных стенозов получил мощный импульс к дальнейшему развитию благодаря появлению новой минимально инвазивной методики - баллонной ларинготрахеопластики. Бесспорными достоинствами метода являются минимальная травматичность благодаря радиальному направлению действия силы, эффективная дилатация даже достаточно протяженных и плотных рубцов (максимальное давление жидкости внутри баллона - 15 атмосфер), а также возможность сочетания с другими малоинвазивными эндоларингеальными методами. Среди недостатков - довольно высокая цена и невозможность использования при выраженной деформации или утрате хрящевого каркаса гортани и трахеи [4].

Таким образом, имеющееся в настоящий момент большое разнообразие подходов к лечению ларинготрахеальных стенозов, с одной стороны, отражает трудность и нерешенность этой проблемы, с другой - позволяет врачу индивидуально подходить к выбору вмешательства у каждого конкретного пациента. По мнению G. Halmos и соавт. [7], каждая группа специалистов имеет собственный опыт и свой «золотой стандарт» лечения ларинготрахеальных стенозов, поэтому единой общепринятой тактики в мире в настоящее время нет.

Цель - оценка эффективности и безопасности баллонной ларинготрахеопластики в лечении стенозов гортани и трахеи.

На кафедре оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. И.П. Павлова было проведено ретроспективное исследование эффективности и безопасности малоинвазивного метода лечения стенозов гортани и трахеи - баллонной ларинготрахеопластики. В исследование были включены пациенты с ларинготрахеальным стенозом, которым в период с октября 2013 г. по февраль 2016 г. хотя бы на одном из этапов лечения выполнялась баллонная ларинготрахеопластика. Источником данных служили истории болезни, видеоматериалы операций и эндоскопических исследований, архив спирометрических данных указанной группы пациентов. Анализировали пол, возраст, индекс массы тела обследованных, сопутствующие заболевания, причины стеноза, жалобы и длительность анамнеза, количество и характер выполнявшихся ранее оперативных вмешательств, характеристики стеноза (локализация, степень, протяженность, пиковая объемная скорость выдоха), количество баллонных ларинготрахеопластик, особенности сопутствующего медикаментозного лечения и результаты (деканюляция, закрытие трахеостомы, прирост пиковой объемной скорости выдоха). Протяженность стеноза измерялась при помощи ригидного (во время операции) или гибкого (при фиброларингоскопии) эндоскопов, а также по данным компьютерной томографии. Степень стеноза оценивалась визуально по шкале Cotton-Myer [8].

Статистическую обработку материала производили при помощи программного пакета IBM SPSS Statistics (version 22). Для сравнения количественных показателей использовали непараметрические критерии Манна-Уитни для независимых выборок и знаковых рангов, Вилкоксона для связанных выборок, для качественных - χ² Пирсона и точный критерий Фишера. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента корреляции Спирмана.

Данные о распределении больных по полу, возрасту, индексу массы тела, сопутствующей патологии и причинах стеноза представлены в табл. 1. В среднем на каждого пациента приходилось 1,24 сопутствующих заболеваний. Наиболее частым из них была гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (у 9 из 21 пациента). Диагноз ГЭРБ устанавливался на основании характерной клинической картины, данных фиброэзофагогастроскопии, а также ларингоскопических находок (утолщение и складчатость задней стенки гортани, подскладковый отек и т. д.) [9]. Абсолютное большинство стенозов были идиопатическими, посттрахеотомическими и постинтубационными. Среди редких причин (по одному случаю) - травма шеи (удушение), последствие резекции гортани по поводу рака, амилоидоз гортани и трахеи. На момент поступления пациенты предъявляли жалобы на одышку разной степени выраженности (в покое - 1 (4,8%) пациент, при минимальной физической нагрузке - 7 (33,3%), при умеренной физической нагрузке - 4 (19%)) или на наличие трахеостомы - 9 (42,9%). Давность заболевания составляла от 1 мес до 23 лет (медиана - 34 мес).

Характеристики стеноза и предшествующее лечение представлены в табл. 2. В подавляющем большинстве случаев стеноз располагался в подскладковом отделе гортани и/или в верхней трети трахеи, имел протяженность от 5 до 20 мм (76,2%) и соответствовал III степени по классификации Cotton-Myer (81%).

Пиковая объемная скорость выдоха при поступлении в стационар колебалась в пределах от 0,51 до 4,38 л/с, составляя в среднем 2±1,13 л/с (29±15% от должных величин для данного пола, возраста и индекса массы тела).

Большинство - 16 (76,2%) пациентов ранее подвергались хирургическому лечению. Из них около 2/3 перенесли эндоскопические операции, около 1/3 - ларинготрахеопластику наружным доступом. Количество операций варьировало от 1 до 5 (в среднем 2 операции на 1 пациента). На момент поступления 10 (47,6%) из 21 пациента имели трахеостому, у 16 (76,2%) из 21 трахеостома была когда-либо ранее.

У 21 пациента было произведено 36 эндоскопических баллонных ларинготрахеопластик: у 11 (52,4%) - по 1 вмешательству, у 6 (28,6%) - по 2, у 3 (14,3%) - по 3 и у 1 (4,8%) - 4. Интервал между вмешательствами в среднем составлял 20 нед (от 1,5 до 104 нед). Все операции были выполнены в условиях внутривенной анестезии. Высокочастотную вентиляцию легких производили через ларинготрахеальный катетер или через трахеостому (при ее наличии) по описанной ранее методике [10]. После выполнения прямой опорной ларингоскопии по Kleinsasser под контролем операционного микроскопа с фокусным расстоянием 400 мм и/или ригидного бронхоскопа 0^о в зоне циркулярного рубцового сужения полупроводниковым лазером (длина волны 980 нм) контактно наносили 3-4 насечки на равном расстоянии друг от друга. Далее стенозированный участок расширяли при помощи специального баллона (длина 40 мм, диаметр 14 мм, давление жидкости внутри баллона - 10-12 атм.) 2-3 раза по 2 мин (см. рисунок). С целью уменьшения активности рубцевания в послеоперационном периоде в 16 случаях (из 36 операций) по окончании дилатации в зоне стеноза производили аппликацию раствора митомицина С в концентрации 0,4 мг/мл, который наносили на гортанный смазыватель и прикладывали к зоне оперативного вмешательства на 4 мин. Затем остатки препарата смывались 0,9% раствором NaCl.

В послеоперационном периоде проводили системную антибактериальную, стероидную и противорефлюксную терапию. Во всех 36 случаях операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При нанесении лазерных разрезов и дилатации иногда возникало минимальное кровотечение, не требовавшее использования электрокоагулятора для остановки. Болевой синдром в послеоперационном периоде был минимален или отсутствовал. В раннем послеоперационном периоде ни у одного пациента без трахеостомы не было субъективного ухудшения дыхания по сравнению с дооперационным уровнем.

В результате проведенного лечения средняя пиковая объемная скорость выдоха повысилась с 2±1,13 л/с (29±15% от должных величин для данного пола, возраста и индекса массы тела) до 4,23±1,9 л/с (60,9±27,35% от должных величин). Различия между пиковыми объемными скоростями выдоха до и после баллонной ларинготрахеопластики оказались достоверны (p=0,000). Из 10 канюленосителей 8 были деканюлированы (80%). Группы успешно деканюлированных и тех, у кого деканюляция не удалась, достоверно не отличались по возрасту, полу, индексу массы тела, количеству сопутствующей патологии, протяженности и этиологии стеноза, количеству предшествующих операций (p=1,0; p=0,133; p=0,711; p=0,178; p=0,4; p=0,309; p=0,267). Из 8 деканюлированых пациентов у 6 произведено пластическое закрытие трахеостомы. Сроки наблюдения составили от 1 до 105 нед (в среднем 36,2 нед).

При сравнении прироста пиковой объемной скорости выдоха между группами получавших и не получавших митомицин С больных статистически достоверных различий не выявлено (p=0,174). Митомицин С - это антибиотик, выделяемый Streptomyces caespitosus, который используется в качестве химиотерапевтического алкилирующего агента с антинеопластической и антифибриногенной активностью. Он подавляет синтез ДНК, РНК и пролиферацию фибробластов. Последнее его свойство активно используется в офтальмологии и оториноларингологии (при дакриоцисториностомии, эндоскопических операциях на околоносовых пазухах и при эндоскопическом лечении стенозов гортани и трахеи). В современной литературе накоплено немало данных, как экспериментальных, так и клинических, об эффективности митомицина С в лечении ларинготрахеальных стенозов [11]. Отсутствие статистически значимого эффекта в нашем исследовании, вероятно, связано с небольшим количеством и ограниченными сроками наблюдений.

Несмотря на имеющиеся данные литературы о том, что повышение протяженности стеноза снижает эффективность эндоскопического лечения, в нашем исследовании статистически значимой корреляции между протяженностью стеноза и приростом пиковой объемной скорости выдоха не выявлено (коэффициент корреляции Спирмана Po= –0,205, p=0,741).

Эндоскопическая баллонная ларинготрахеопластика является эффективным и безопасным малоинвазивным методом лечения ларинготрахеальных стенозов. Для оценки длительности эффекта, а также влияния местного применения митомицина С на результаты вмешательства необходимы дальнейшие наблюдения.