Поиск оптимальных методов хирургического лечения паралитических стенозов гортани (ПСГ) не утратил своей актуальности. Наиболее перспективными способами восстановления физиологической подвижности гортани при ПСГ представляются методы, предполагающие установку искусственных водителей ритма в заинтересованные мышцы гортани, однако эти работы пока находятся на стадии эксперимента [1]. Наряду с разработкой принципиально новых подходов к решению проблемы срединных стенозов продолжается совершенствование существующих вариантов ларингопластики. В частности, за последние два десятилетия наибольшее распространение получили эндоларингеальные эндоскопические подходы с применением хирургического лазера [2, 3]. При этом объемы лазерных резекций варьируют от экономных до расширенных и нередко зависят от личных предпочтений хирурга и традиций лечебного учреждения, где выполняется вмешательство [4, 5].

Выполнение экономных объемов лазерных резекций, как правило, сопровождается минимальными реактивными воспалительными явлениями в послеоперационном периоде. Это актуально для пациентов, у которых нет абсолютных показаний к наложению трахеостомы (субкомпенсация стеноза, интраоперационное использование высокочастотной искусственной вентиляции легких при интубации катетером малого диаметра либо через трахеопункцию). Однако экономные объемы резекций могут быть недостаточно эффективны в плане восстановления адекватного дыхания. Расширенные объемы лазерных резекций, напротив, могут сопровождаться выраженными воспалительными явлениями в области голосовой щели, формированием грануляций и рубцов, а также ухудшением голосовой функции гортани. Стремление объективизировать критерии, определяющие рациональный подход к выбору объемов лазерных резекций, послужило основой для определения цели нашего исследования.

Цель исследования - усовершенствовать выполнение расширенных и экономных лазерных ларингопластик при паралитических стенозах гортани и оценить исходы различных объемов хирургических вмешательств.

В исследовании приняли участие 51 пациент (47 женщин и 4 мужчин) в возрасте от 18 до 78 лет (средний возраст (Me) 59 лет), получавшие хирургическое лечение по поводу хронического паралитического стеноза гортани в отделении оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова в период с 2012 по 2015 г. Продолжительность заболевания варьировала от 6 мес до 33 лет (Me = 3 года). Из общего числа пациентов 30 (58,8%) были канюленосителями в течение от 1 мес до 13 лет (Ме = 11 мес). В этиологии паралитического стеноза преобладали операции на щитовидной железе (ЩЖ) - 44 (86,28%) случая, травма была причиной у 2 (3,92%) пациентов, у 1 (1,96%) больного паралитический стеноз был вызван продленной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), у 1 (1,96%) пациента паралич возник в результате каротидной эндартерэктомии. В 3 (5,88%) случаях этиологию стеноза установить не удалось.

Всем пациентам до и после хирургического лечения выполняли классический осмотр ЛОР-органов, трансназальную фиброларингоскопию, проводили оценку функции внешнего дыхания (ФВД); качество жизни (КЖ) оценивалось с помощью неспецифического опросника SF-36 [6]. Определяли физический компонент здоровья (ФКЗ) и психический компонент здоровья (ПКЗ). Акустический анализ голоса проводили с использованием лицензионной компьютерной программы Praat.

При дооперационном осмотре учитывались также такие показатели, как величина угла голосовых складок, индекс массы тела, возраст, анатомо-физиологические особенности гортани, наличие сопутствующих заболеваний, оцениваемых как III и IV степени анестезиологического риска, принадлежность пациента к работникам голосо-речевой профессии, а также парамедицинский фактор. Парамедицинский фактор подразумевал возможность осуществления регулярного осмотра оториноларингологом, способность соблюдения пациентом рекомендаций врача и пр.

С целью восстановления проходимости дыхательных путей были выполнены два типа лазерной ларингопластики: экономная хордаритеноидэктомия (ХАЭ) и расширенная. Экономная ХАЭ подразумевала иссечение задней трети голосовой складки без вовлечения в зону резекции морганиева желудочка. Расширенные варианты лазерных резекций предполагали иссечение более 1/3 голосовой складки, дополнительное поперечное рассечение щиточерпаловидной мышцы, распространение зоны резекции на вестибулярную складку, рассечение рубцовых тканей в области голосовых складок. Лазерные вмешательства осуществлялись с помощью полупроводникового лазера в контактном режиме с мощностью 7-8 Вт.

После проведения дооперационного обследования все больные были объединены в две группы - основную и группу сравнения.

Пациентам основной группы планировалось выполнение экономной ХАЭ. Выборка составила 19 человек (2 мужчин и 17 женщин), средний возраст - 55 лет (min - 31, max - 77). Средний сроки развития заболевания составил 2 года (min - 6 мес, max - 29 лет). 5 (26,3%) пациентов этой группы являлись канюленосителями. Медиана сроков ношения канюли составила 9 мес.

Пациентам группы сравнения планировалось выполнение расширенных ХАЭ. В группу вошли 32 пациента (2 мужчин и 30 женщин), медиана возраста - 60 лет (min - 18, max - 78). Средний срок развития заболевания составил 2 года (min - 6 мес, max - 33 года). Из 32 пациентов трахеостома присутствовала у 25 (78,1%). Медиана сроков ношения канюли - 12 мес.

У каждого пациента была проведена оценка общей суммы баллов, согласно критериям, которые учитывались при дооперационном обследовании (см. таблицу).

Было установлено, что при сумме баллов 6 и более выбор всегда сводился в сторону расширенных резекций (рис. 1). При сумме баллов 3-5 выполнялись как расширенные, так и экономные варианты резекций. При определении достоверности различий между показателями сравниваемых групп с помощью критерия χ² Пирсона было установлено, что при суммарном балле 3 выбор достоверно склонялся в сторону экономных резекций (χ²=11,91 при р=0,0006). При наличии 4 и 5 баллов достоверного различия между выбором зафиксировано не было (χ²=0,28 при р=0,5975; χ²=3,51 при р=0,0612 соответственно).

В результате проведенного лечения успешные результаты были достигнуты у 49 (96%) из 51 пациента. В группе экономных резекций успешные результаты хирургического лечения были достигнуты у 19 (100%) больных. Все 5 пациентов этой группы, имеющие трахеостомы, были деканюлированы. В группе расширенных резекций общее число успешных ларингопластик составило 30 (93,8%). Из 25 хронических канюленосителей удалось деканюлировать 23 (92%) пациента.

В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов после экономных ХАЭ отмечались минимальные реактивные явления в области оперативного вмешательства. В отдаленном послеоперационном периоде у этих пациентов наблюдалось увеличение просвета гортани, преимущественно за счет задних отделов (рис. 2).

При расширенных ХАЭ в раннем послеоперационном периоде наблюдалось относительно большее реактивное воспаление в области резекции. В отдаленном послеоперационном периоде наблюдалась нормальная эпителизация раневой поверхности (рис. 3).

Итоговые показатели ФВД группы расширенных резекций (n=30) были следующими: ОФВ1 - 72,3±19,7% (очень легкое снижение); индекс Тиффно - 110,2±13,9 (больше нормы); ПОС - 65,3±23,9 (очень легкое снижение); МОС25 - 69,8±27,2 (условная норма); СОС - 92,1±42,9 (норма). Итоговые показатели ФВД группы экономных резекций (n=19): ОФВ1 - 85,3±20,7% (условная норма); индекс Тиффно - 104,5±14,3 (норма); ПОС - 65,6±19,6 (очень легкое снижение); МОС25 - 68,5±24,3 (условная норма); СОС - 96,7±38,2 (норма). Результаты статистической обработки свидетельствовали о достоверной прибавке показателей ФВД в обеих группах (р<0,05) за исключением показателя ОФВ1 в группе расширенных резекций, который значимо не изменился, так как имел относительно высокие показатели до оперативного лечения.

Показатель ФКЗ до и после операции в группе экономных ХАЭ составил 33,1±5,9 и 45,4±4,6 балла соответственно. Показатель ПКЗ - 29,1±8,6 и 49,4±7,4 балла соответственно. Показатель ФКЗ до и после операции в группе расширенных резекций составил 36,3±7,5 и 47,9±5,4 балла соответственно. Показатель ПКЗ - 35,9±12,1 и 49,3±6,9 балла соответственно. Полученные итоговые показатели ФКЗ и ПКЗ обеих групп были сопоставимы со средней международной нормой.

В обеих группах показатели ФКЗ и ПКЗ демонстрировали достоверную прибавку (р<0,0001), при этом итоговый показатель ФКЗ в группе расширенных резекций был достоверно выше по сравнению с группой экономных резекций. Итоговые показатели ПКЗ в обеих группах не различались.

Статистический анализ результатов оценки голосовой функции в отдаленном послеоперационном периоде выявил значимые различия между показателями Jitter, Shimmer, HNR и частоты основного тона (ЧОТ) в обеих группах (р<0,05). Значимых различий между показателями времени максимальной фонации (ВМФ) не отмечалось (р>0,05). Итоговые результаты исследования голосовой функции в группе экономных резекций: ВМФ - 3,2±2,1 с; Jitter - 2,6±2,4; Shimmer - 6,1±1,7; HNR - 12,0±3,8; ЧОТ составила 224,3±41,1 Гц. Итоговые результаты в группе расширенных резекций: ВМФ - 3,8±2,6 с; Jitter - 4,9±1,9; Shimmer - 10,2±4,0; HNR - 8,2±2,9; ЧОТ составила 205,2±53,4 Гц. Эти данные свидетельствуют о формировании более выраженной дисфонии в группе расширенных резекций ввиду более значимого вовлечения голосовой складки.

1. Выбор объемов лазерных резекций при паралитических стенозах гортани должен проводиться на основании совокупности критериев, отражающих индивидуальные особенности пациента. Балльное выражение критериев позволяет объективизировать выбор хирургического подхода при лазерном эндоскопическом лечении паралитических стенозов гортани.

2. Расширенные варианты лазерных резекций позволяют достигать адекватного просвета дыхательных путей у пациентов, имеющих факторы, снижающие успешность классического подхода.

Конфликт интересов отсутствует.