Лавренова Г.В.

Кафедра оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 197022

Нестерова К.И.

Кафедра оториноларингологии Омской государственной медицинской академии, Омск, Россия, 664111

Яременко К.В.

Кафедра оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 197022

Нестерова А.А.

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», Павших Борцов пл., 1, Волгоград, Российская федерация, 400131

Обоснование консервативного лечения хронического тонзиллита у лиц старших возрастных групп методами «мягкой» терапии

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2016;81(4): 22‑26

Просмотров : 339

Загрузок : 12

Как цитировать

Лавренова Г.В., Нестерова К.И., Яременко К.В., Нестерова А.А. Обоснование консервативного лечения хронического тонзиллита у лиц старших возрастных групп методами «мягкой» терапии. Вестник оториноларингологии. 2016;81(4):22‑26.
Lavrenova GV, Nesterova KI, Yaremenko KV, Nesterova AA. The rationale for the conservative treatment of chronic tonsillitis in the patients of the older age groups by the «soft» therapy methods. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2016;81(4):22‑26. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/otorino201681422-26

Авторы:

Лавренова Г.В.

Кафедра оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 197022

Все авторы (4)

Хронический тонзиллит (ХТ) традиционно считается одной из частых причин обращения пациентов к оториноларингологу. В процессе старения организма, с изменением показателей гомеостаза и развитием сопутствующих заболеваний течение хронического тонзиллита приобретает свои особенности. Морфофункциональные изменения небных миндалин при старении включают сложные приспособительные механизмы и механизмы регулирования физиологической регенерации, соответствующие гомеостазу пожилого человека. Рассчитывать на полное выздоровление и восстановление функции любых органов, в частности небных миндалин, не приходится [1, 2].

Используемые методы консервативного лечения ХТ у лиц старших возрастных групп не всегда имеют удовлетворительные результаты, что значительно снижает качество жизни пациентов и требует разработки новых подходов к лечению заболевания [3, 4].

В частности, это связано и с тем, что у пожилых пациентов при ХТ чаще высеваются так называемые «проблемные» микроорганизмы (энтерококки, стафилококки, синегнойная палочка, энтеробактер, серрация, ацетобактер), а также возможно развитие суперинфекции резистентными штаммами на фоне проведения антибактериальной терапии [5, 6]. В последние годы отмечается тенденция к росту количества устойчивых штаммов микроорганизмов, главным образом грамотрицательных, к β-лактамным антибиотикам (пенициллинам и цефалоспоринам), что является серьезным препятствием в достижении эрадикации патогена в зоне верхних дыхательных путей [5, 7]. Дополнительным средством достижения эрадикации может служить лечение пациентов с помощью аппарата Тонзиллор с низкочастотным ультразвуковым фонофорезом фагов в небные миндалины [7, 8]. Важным преимуществом фаготерапии является ее высокая специфичность [9]. Составляя схему лечения ХТ у лиц старших возрастных групп, для обеспечения иммунорегулирующего, бактерицидного и бактериостатического эффектов мы воспользовались результатами наших научных работ по фито- и фаготерапии [10].

Актуальность данного исследования основана на необходимости разработки алгоритма адекватной помощи при ХТ в гериатрической практике.

Цель исследования - разработать эффективную схему лечения хронического тонзиллита у пациентов пожилого и среднего возраста с применением комбинированных поливалентных фагов в комплексе с физическими факторами и растительными препаратами.

Материал и методы

Скрининг препаратов из лекарственных растений включал сравнительное изучение in vitro влияния препаратов из различных лекарственных трав на розеткообразование лимфоцитов, культуру стафилококка, а также определение адаптивных свойств растений. Для изучения были отобраны препараты (водные настои) из трав, наиболее часто используемых в народной медицине при лечении заболеваний ЛОР-органов - ромашки аптечной, шалфея, зверобоя, чистотела.

С целью определения влияния фитопрепаратов на розеткообразующую функцию лимфоцитов человека ставили реакцию спонтанного и индуцированного настоями трав розеткообразования по общепринятой методике [11]. Была использована кровь больных ХТ (25 человек) и практически здоровых лиц (13 человек), а также 10% настой каждой из вышеуказанных трав. Для приготовления настоя навеску 3 г травы заливали 30 мл воды, кипятили на водяной бане в течение 15 мин, затем процеживали и доводили до 10% концентрации. Результаты выражали в процентах розеткообразующих клеток (РОК).

Антимикробную активность настоев лекарственных растений оценивали по результатам их действия на суточную культуру стафилококка, выделенного у пациентов с ХТ, в концентрации 1 млн микроорганизмов на 1 мл взвеси. Полученную взвесь разливали в пробирки по 0,33 мл и добавляли либо по 3 мл настоя травы (опытная серия), либо по 3 мл изотонического раствора натрия хлорида (контроль). После перемешивания в пробирках полученной взвеси из каждой из них отбирали 0,1 мл и проводили посев на чашку Петри с кровяным мясопептонным агаром. Первый посев производили до культивирования, второй - через 4 ч после выдерживания пробирок в термостате при температуре 37 °C, третий - через 4 сут. Засеянные чашки выдерживали в термостате в течение 24 ч, после чего производили подсчет выросших на поверхности агара колоний стафилококка и оценку его гемолитической активности [12].

Для определения адаптогенных свойств растения была использована плавательная проба до и после введения per os 0,2 мл настоя чистотела (показавшего лучший результат в первых двух экспериментах) на 20 белых беспородных мышах массой 18-20 г, груз отягощения составлял 5% веса мыши [13]. Проба проводилась в соответствии с правилами биоэтики при работе с лабораторными животными [14].

Для проведения анализа эффективности консервативной и комплексной «мягкой» терапии ХТ в исследование были включены 65 пациентов (39 женщин и 26 мужчин) в возрасте от 65 до 73 лет. Все пациенты имели по два и более сопутствующих заболеваний, преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы, нижних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта. Исследование являлось открытым когортным проспективным контролируемым. Пациенты не включались в исследование в следующих случаях: мнестико-интеллектуальные нарушения, очаговая неврологическая симптоматика, декомпенсированный сахарный диабет.

Курс лечения заключался в промывании лакун миндалин 10% раствором травы чистотела с последующим введением низкочастотным ультразвуком препарата комбинированного поливалентного бактериофага на нежидкой основе (БФ) по 1 мл в каждую небную миндалину в течение 15 с для формирования лекарственного депо в течение 7-10 дней. Источником низкочастотного ультразвука с частотой 26,5 кГц в режиме кавитации при амплитуде 40-50 мкм служил «Аппарат ультразвуковой низкочастотный оториноларингологический для консервативного и хирургического лечения» конструкторского бюро «Автоматика» (Омск). Кроме того, все пациенты самостоятельно принимали внутрь до еды по ½ стакана 10% настоя травы чистотела (Сhelidonium majus L, семейство Рapaveraceae (маковые)) 2 раза в день в течение 1 мес.

Оценка эффективности проведенного курса терапии осуществлялась на основании анализа субъективных ощущений (исчезновение/уменьшение дискомфорта и тяжести в области небных миндалин, халитоза, нормализация температуры тела, снижение выраженности соматизации, тревожности и депрессии), выраженных в 4-балльной системе, где отличный результат - отсутствие симптомов; хороший - легкие проявления; удовлетворительный - умеренные проявления; нет эффекта - значительные проявления.

Качество санации небных миндалин проводилось по результатам бактериологического исследования отделяемого лакун до лечения (посев 1, n=52), через 10 дней - сразу после инструментальной части лечения (посев 2, n=24) и через месяц при контрольном осмотре по окончании лечения (посев 3, n=18). Бактериологическое исследование включало определение культуральных свойств, таксономического положения, микробного числа и чувствительности к антибиотикам и фагам.

Забор материала проводили в соответствии с требованиями приказа № 535 МЗ «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» стерильными ватными тампонами на гибких пластиковых зондах. Материал помещали в пробирки с диагностической транспортной средой и сразу направляли в бактериологическую лабораторию, где производили посев в чашки Петри с кровяным мясопептонным агаром.

Кроме того, мы провели сравнение биотопа небных миндалин у пациентов пожилого и среднего возраста.

Результаты и обсуждение

При сравнительном изучении показателей розеткообразования лимфоцитов в условиях культивирования с препаратами из различных трав оказалось, что наиболее существенной иммуномодулирующей активностью обладает только препарат из чистотела. Процент АЕ-РОК в группе с чистотелом увеличивался на 10-18% по сравнению с исходным уровнем.

По результатам исследования влияния настоев разных трав на развитие стафилококков (см. таблицу) было отмечено, что наибольшую бактерицидную активность имел препарат из зверобоя. Настой чистотела проявил отчетливое бактериостатическое действие. У настоя ромашки заметного влияния на развитие стафилококков не выявлено.

Действие настоев чистотела, зверобоя, ромашки на развитие культуры гемолитического стафилококка

Изучение адаптогенной активности настоя чистотела показало, что продолжительность плавания животных увеличилась в 3 раза (с 72,6±19,9 до 232±46,74 с, р<0,0046).

Проведенные экспериментально-теоретические исследования позволили выбрать из нескольких препаратов для клинического использования у больных ХТ чистотел, обладающий сочетанием свойств иммуномодулятора (как частное проявление адаптогенной активности) и бактериостатика.

Полный курс комплексной терапии прошли 89 пациентов; 6 пациентов были исключены из исследования по различным причинам. По окончании курса лечения отличный результат показали 8 пациентов, хороший - 50, неудовлетворительный - 4 и без эффекта - 3. Эффективность составила 89,2% (сумма отличных и хороших результатов).

Через 6 мес после проведенного курса «мягкой» терапии было проведено повторное обследование, на которое явились 42 пациента. Сохранение положительных результатов со стороны исследуемых показателей было отмечено в 78,6% случаев (33 пациента).

Бактериологическое исследование лакун небных миндалин показало, что у пациентов старших возрастных групп имеются некоторые особенности микробного пейзажа, которые выражаются в более частом нахождении бактерий в ассоциациях и в относительном преобладании P. aeruginosa в 4,2 раза, H. influenzae в 1,5 раза, энтерофлоры в 1,7 раза (причем E. coli в 2 раза, E. cloacae в 7 раз) (рис. 1).

Рис. 1. Распределение микрофлоры лакун небных миндалин при хроническом тонзиллите у пациентов старших возрастных групп.

Стрептококки, напротив, высевались несколько реже, и среди них практически не встречались S. pneumoniae, S. pyogenes, S. viridans, которые в ассоциации с золотистым стафилококком играют роль ведущих патогенов в молодом и среднем возрасте, что подтверждается и данными литературы [15].

Грибковая флора, хотя и присутствовала практически с одинаковой частотой в различных возрастных группах, имела значительное своеобразие по видовому составу: если у лиц молодого и среднего возраста превалировала C. albicans, то у пожилых людей она встречалась в 1,5 раза реже, а C. glabrata и C. krusei суммарно высевались у них в 4 раза чаще, чем у молодых (рис. 2).

Рис. 2. Сравнительное распределение грибковой флоры небных миндалин у пациентов молодого и пожилого возраста при хроническом тонзиллите.

Высеянная бактериальная флора имела высокие микробные числа, до 30% всех штаммов были резистентны или слабочувствительны к антибиотикам.

Посев 2 показал, что обсемененность небных миндалин уменьшилась почти в 1,5 раза, количество индигенной флоры увеличилось за счет уменьшения патогенных стрептококков, Kl. pneumoniae, H. influenzae, P. аeruginosa. Однако явления дисбиоза в целом сохранялись.

В посеве 3 эти дисбиотические проявления были выражены у единичных пациентов, при этом сохранялись нормальное микробное число и чувствительность к антибиотикам и фагам на уровне 85%, хотя бактериальный спектр немного расширился.

Мы считаем, что эта положительная тенденция связана с проявлением адаптивного и иммуностимулирующего действия настоя чистотела, поскольку пациенты продолжали его принимать весь период между 2-м и 3-м бактериологическими исследованиями.

Проведенные исследования по фито- и фаготерапии ХТ у лиц старших возрастных групп позволили составить алгоритм лечения заболевания, которое включает исследование микрофлоры глотки до и после лечения, промывание лакун миндалин 10% раствором травы чистотела в течение 7-10 дней, введение бактериафагов с ультразвуком в небные миндалины, прием внутрь 10% настоя травы чистотела в течение 1 мес.

Выводы

1. Дисбиоз небных миндалин у лиц старших возрастных групп проявляется в виде относительного превалирования P. aeruginosa, H. influenzae, энтерофлоры с высоким микробным числом и ограниченным спектром чувствительности к антибиотикам, расширения видового разнообразия грибов за счет C. glabrata и C. krusei при сокращении доли C. albicans, уменьшения количества индигенной флоры.

2. Включение в схему лечения ХТ приемов «мягкой» терапии с применением фитопрепаратов, в частности 10% настоя чистотела, основано на иммунокорригирующем, адаптивном и антибактериальном свойствах этого растения.

3. Пролонгированный прием фитопрепарата способствует устранению дисбиоза небных миндалин.

4. Лечение Х.Т. с применением комбинированных поливалентных фагов в комплексе с низкочастотным ультразвуком и растительными препаратами обеспечивает хорошую переносимость терапии и эффективность у 79% пациентов старших возрастных групп.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail