Распространенность клинически проявляющегося отосклероза составляет 0,3-0,5%. Основным методом лечения является хирургический (различные варианты стапедопластики). Частота осложнений и неудовлетворительных результатов при стапедопластике, по данным различных авторов, варьирует от 1,6 до 20% [1]. Для снижения риска осложнений стапедопластики необходимо тщательное предоперационное обследование, в том числе с использованием компьютерной томографии (КТ) височных костей с целью оценки особенностей анатомического строения медиальной стенки барабанной полости [2, 3].

В отиатрической практике для визуализации височной кости широко используется метод мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Однако, по данным зарубежных авторов, одним из методов исследования структур уха является конусно-лучевая КТ (КЛКТ), которая демонстрирует сопоставимую с МСКТ точность отображения костных структур при значительно меньшей лучевой нагрузке, меньшей стоимости исследования [4-7].

Цель исследования - усовершенствование алгоритма анализа КЛКТ височных костей для выявления хирургически значимых особенностей строения лабиринтной стенки барабанной полости и определение диагностической чувствительности и специфичности этого метода исследования.

В период с 2012 по 2016 г. на кафедре оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова было выполнено более 400 томограмм височных костей на конусно-лучевом томографе Galileos Comfort («Sirona Dental Systems GmbH», Bensheim Germany), программное обеспечение Galaxis. Параметры томографической съемки: 85 kV, 4 mA, 28 mA/s, размер изотропного вокселя 0,15 мм, эффективная доза 70 мкЗв.

Исследование включало в себя несколько этапов:

- разработка оптимального позиционирования пациента для данного томографа;

- экспериментальный этап (сканирование препаратов височных костей, черепа для оценки точности проводимых измерений);

- ретроспективный анализ томограмм и сравнение височных костей в зависимости от типа строения (пневматический, смешанный, склеротический) с целью составления алгоритма анализа КЛКТ височных костей;

- сравнение КЛКТ с интраоперационными данными, на основании чего в алгоритм анализа вводились дополнительные параметры для оценки перед оперативным лечением среднего уха при воспалительной патологии и, отдельно, при планировании вмешательств на медиальной стенке барабанной полости.

Для исследования были отобраны 16 пациентов (15 женщин в возрасте от 32 до 56 лет и 1 мужчина 58 лет) с клиническим диагнозом «отосклероз». Обследование перед операцией включало в себя микроотоскопию, акуметрию, тональную пороговую аудиометрию, импедансбарометрию. Всем пациентам при проведении предоперационного обследования перед стапедопластикой выполнялась КЛКТ височных костей.

На томограммах оценивались следующие показатели (только на тех ушах, которые планировались для оперативного вмешательства):

- ширина (внутренняя и наружная) и форма ниши окна преддверия;

- наличие или отсутствие нависания канала лицевого нерва и промонториума;

- расстояние от подножной пластинки стремени до внутренней стенки преддверия;

- наличие или отсутствие оссификации окна улитки;

- ширина окна улитки.

Все пациенты были прооперированы: в 15 случаях выполнена первичная стапедопластика, в одном случае - повторная стапедопластика.

В практику клиники внедрен вариант позиционирования, при котором голова пациента выставляется по орбитомеатальной линии. При данной укладке в аксиальной плоскости хорошо визуализируется наковальне-молоточковое сочленение, короткий отросток наковальни, aditus ad antrum.

Предложен алгоритм анализа КЛКТ височных костей, который включает в себя несколько этапов:

1. Качественный анализ томограмм, проводимый для каждого исследования височной кости:

a) состояние наружного слухового прохода в костной и хрящевой частях, целостность стенки, наличие/отсутствие сужения за счет мягкотканного/костного компонента, наличие/отсутствие сообщений с полостью височно-нижнечелюстного сустава, мягкими тканями околоушной области;

b) тип пневматизации сосцевидного отростка;

c) пневматизация антрума и барабанной полости;

d) наличие/отсутствие костно-деструктивных изменений височной кости;

e) состояние слуховых косточек и их взаиморасположение;

f) высота стояния луковицы яремной вены;

g) целостность костных стенок лабиринта;

h) симметричность внутренних слуховых проходов.

2. Дополнительные количественные параметры, используемые при планировании оперативного вмешательства на среднем ухе:

a) глубина залегания антрума;

b) высота, глубина и длина антрума;

c) глубина залегания сигмовидного синуса;

d) расстояние от антрума до борозды сигмовидного синуса;

e) толщина костной стенки между горизонтальным полукружным каналом и aditus ad antrum;

f) толщина костной стенки между каналом лицевого нерва и aditus ad antrum;

g) толщина костной стенки между каналом лицевого нерва и горизонтальным полукружным каналом;

h) при сравнении глубины залегания антрума и сигмовидного синуса делался вывод о наличии латеропозиции синуса.

3. Дополнительные параметры, используемые при планировании вмешательства на лабиринтной стенке барабанной полости перед стапедопластикой:

a) наличие или отсутствие нависания канала лицевого нерва;

b) ширина и глубина ниши окна преддверия;

c) наличие или отсутствие оссификации ниши окна улитки.

При статистической обработке данных выявлены достоверные различия между клинически значимыми антропометрическими показателями в зависимости от типа пневматизации и наличия воспалительных изменений в височной кости.

Выявленные в ходе исследования особенности строения медиальной стенки барабанной полости (см. таблицу) были сопоставлены с интраоперационными находками.

Толщина подножной пластинки стремени не измерялась в связи с техническими ограничениями данного томографа.

В одном случае в ходе операции возникло истечение перилимфы через окно преддверия, при анализе КЛКТ височных костей данного пациента выявлено наименьшее расстояние до внутренней стенки окна преддверия (2,35 мм).

При проведении операций особенности строения медиальной стенки были отмечены в 5 из 16 ушей. Истинно положительный результат при сравнении данных с КЛКТ отмечен в 5 случаях (совпадение данных КЛКТ с интраоперационными), ложноотрицательный - 0, истинно-отрицательный - в 9, ложноположительный - в 2.

Таким образом, диагностическая чувствительность КЛКТ височных костей составила 100%, специфичность - 81%.

Клинический случай № 1

Пациент Н., 58 лет, с диагнозом: отосклероз, вовлекающий овальное окно, необлитерирующий, состояние после тимпанотомии в январе 2015 г., перелом длинного отростка наковальни. Ранее пациенту была выполнена попытка стапедопластики на левом ухе, в ходе тимпанотомии произошел перелом длинного отростка наковальни, оперативное вмешательство было прекращено. При поступлении в ЛОР-клинику ПСПбГМУ были выполнены микроотоскопия (барабанная перепонка левого уха серая, рубцово изменена), акуметрия (шепотная и разговорная речь на левое ухо 0 м, опыт Вебера с латерализацией влево, опыт Ринне отрицательный с двух сторон), тональная пороговая аудиометрия (повышение порогов слуха по смешанному типу с преобладанием кондуктивного компонента, костно-воздушный разрыв до 80 дБ, повышение порогов слуха по кости в диапазоне от 20 до 30 дБ), КЛКТ височных костей (рис. 1).

Заключение по КЛКТ левой височной кости: пневматический тип строения сосцевидного отростка, пневматизация клеток не нарушена, антрум обычных размеров, пневматизирован. Барабанная полость пневматизирована, слуховые косточки четко визуализируются, нарушена целостность длинного отростка наковальни (определяется линия перелома). Ниша овального окна: уменьшен размер просвета, склерозирована, прямоугольной формы. Признаки рубцового процесса в области окна улитки. Структуры внутреннего уха - без особенностей.

Пациенту была выполнена стапедопластика на левом ухе. Интраоперационные находки: слуховые косточки окружены рубцовой тканью, четко определяется уровень перелома длинного отростка наковальни, который был фиксирован лишь рубцовой тканью, стремя с истонченными ножками полностью фиксировано к окружающим костным стенкам и подножной пластинке, ниша овального окна узкая и глубокая. После установки тефлонового протеза было получено улучшение слуха - разговорная речь 4 м (до операции 0 м).

Клинический случай № 2

Пациентка Ж., 45 лет, с диагнозом: отосклероз, облитерирующий, вовлекающий овальное окно. Поступила в июне 2015 г. в ЛОР-клинику ПСПбГМУ для планового оперативного лечения на правом ухе. Ранее в 2013 г. пациентке выполнялась стапедопластика на левом ухе с положительным эффектом. При поступлении была выполнена отомикроскопия (барабанная перепонка без патологических изменений), акуметрия (шепотная речь на правое ухо 2 м, разговорная речь 3 м, в опыте Вебера латерализация влево, опыт Ринне отрицательный справа, положительный слева), тональная пороговая аудиометрия (AD: снижение слуха по смешанному типу, костно-воздушный разрыв от 20 до 50 дБ, повышение порогов слуха от 20 до 40 дБ), КЛКТ височных костей.

Заключение по КЛКТ правой височной кости: пневматический тип строения сосцевидного отростка, пневматизация не нарушена, антрум обычных размеров. Барабанная перепонка истончена. Барабанная полость пневматизирована, слуховые косточки с явлениями декальцинации, подножная пластинка стремени утолщена, кальцифицирована, определяется нависание канала лицевого нерва над нишей овального окна, костная капсула его частично не прослеживается. Структуры внутреннего уха без особенностей (рис. 2).

Пациентке была выполнена стапедопластика на правом ухе. Интраоперационные находки: фиксация подножной пластинки стремени в нише овального окна, глубокая ниша овального окна, нависание канала лицевого нерва, рубцовая ткань вокруг ниши овального окна. После установки тефлонового протеза получена прибавка слуха: разговорная речь до 6 м, шепотная речь до 3 м.

1. КЛКТ зарекомендовала себя как информативный метод диагностики патологии среднего уха и может использоваться перед планированием оперативных вмешательств, а также в качестве рентгенологического контроля в послеоперационном периоде и для оценки течения заболеваний среднего уха.

2. По данным КЛКТ, наиболее значимыми при проведении оперативных вмешательств на медиальной стенке барабанной полости являются следующие анатомо-топографические особенности височной кости - нависание канала лицевого нерва, ширина ниши окна преддверия и оссификация круглого окна улитки, оценка которых в ходе предоперационной подготовки больных позволяет увеличить число благоприятных исходов лечения.

Конфликт интересов отсутствует.