Уважаемые читатели!
Журнал «Вестник оториноларингологии» продолжает свою традицию информировать читателей о научно-практических достижениях коллективов высших учебных медицинских учреждений России.
Основная часть этого номера посвящена научной деятельности сотрудников кафедры оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Минздрава России.
Предваряя блок статей, отражающих научную и клиническую деятельность сотрудников кафедры оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, хотелось бы выразить признательность редколлегии журнала «Вестник оториноларингологии» за оказанную честь и возможность принять участие в формировании этого номера.
Кафедра, как и прежде, ведет активную, дружественную работу с клиникой по привычным педагогическим и научным направлениям, реализуя в том числе и инициативные образовательные программы по специальности. В этой статье представлены материалы в большей степени не об исторических вехах в развитии нашего коллектива, а о его повседневной деятельности, в том числе в условиях реформирования всех сфер нашей деятельности: образовательной, научной и клинической.
Как и полагается медицинскому университету, образовательный процесс стоит на первом месте по значимости, и все, что происходит в клинике, ориентировано на подготовку студентов и специалистов. Учебной частью нашей кафедры заведует проф. К.А. Никитин (рис. 1). Он успешно руководит учебным процессом и координирует деятельность преподавателей.
Организационное обеспечение образовательной деятельности на кафедре осуществляется согласно учебному плану (ФГОС 3), на основании которого разработаны учебно-методические программы для различных факультетов университета. На кафедре традиционно проходят обучение студенты таких факультетов, как лечебный, стоматологический и педиатрический. Начиная с 2014 г. в структуру обучения на стоматологическом факультете дополнительно введен курс «Одонтогенные заболевания ЛОР-органов». Для студентов 5-го и 6-го курсов лечебного факультета на кафедре совместно с лабораторией слуха и речи организован элективный курс «Сурдология - оториноларингология» нашего университета и дополнительный курс «Ринология». Для оценки успеваемости студентов введена балльно-рейтинговая система с максимальной суммой баллов - 100 баллов за весь курс оториноларингологии.
В нашем университете начала работать система интернет-обеспечения учебного процесса «Academic NT». В рамках этой системы студенты могут получить доступ к учебным материалам; получить текущую информацию о своей успеваемости; получить доступ в режиме самотестирования к материалам оценки знаний по дисциплинам; читать объявления, задавать вопросы на форумах и конкретным преподавателям.
Для проверки знаний студентов по всем разделам оториноларингологии сотрудниками кафедры разработаны тестовые задания, которые студенты должны решить за время прохождения учебного цикла. Преподаватели кафедры ведут электронные журналы, на основании которых выставляется рейтинговая оценка после сдачи зачета.
Практические занятия проводятся по следующей схеме: обучение методике эндоскопии, изучение вопросов пропедевтики и ЛОР-патологии. Во время практических занятий 25% учебного времени посвящается приему амбулаторных больных в поликлинике и демонстрации амбулаторных операций.
Для преподавателей традиционно актуальной является проблема повышения эффективности и качества проводимых занятий с обязательным освещением приоритетных направлений развития оториноларингологии. Эту сложную задачу можно решить только с использованием современных методов обучения и самостоятельной работы студентов. Для освоения практических навыков под руководством преподавателя выделяются инструменты, лобные рефлекторы, предоставляются фантомы для выполнения тампонады полости носа и муляжи для отоскопии, риноскопии, ларингоскопии.
Для преподавания оториноларингологии, на наш взгляд, большое значение имеют учебные видеодемонстрации о таких манипуляциях, как эзофагоскопия, бронхоскопия, гипофарингоскопия, фиброларингоскопия. Демонстрация видеофильмов по этой тематике значительно облегчает студентам понимание сути данных методик. Для педагогического процесса очень важно, что при демонстрации видеофильмов имеется возможность повтора и фиксации изображения на ключевых моментах. На кафедре имеется определенный банк данных по этому направлению, который постоянно пополняется.
Кафедра располагает семью учебными комнатами, четыре из которых находятся непосредственно на территории университета, а три - на базах нашей клиники, расположенных в других больницах Санкт-Петербурга. Каждый класс оборудован 3 рабочими местами для осмотра больных, имеет тренажеры для эндоскопии и отоскопии. Для ведения практических занятий со студентами допускаются аспиранты, так как преподавание в высшей школе входит в их план обучения. Контроль за преподавательской деятельностью аспиранта осуществляется доцентами и профессорами. На кафедре сложилась практика взаимного замещения занятий преподавателями, что позволяет более критично относиться как к стилю, так и к содержанию проведения семинаров. В конференц-зале кафедры имеется оборудование для прямой трансляции из операционного зала, в процессе которой преподаватель наглядно может объяснить тонкости проводимой манипуляции. Кроме того, для практической подготовки студенты имеют возможность посещать дежурства сотрудников клиники и оказывать неотложную медицинскую помощь.
Клиника болезней уха, горла и носа традиционно оказывает неотложную помощь по всем направлениям оториноларингологии. В отделении накоплен уникальный опыт лечения больных с травматическими поражениями ЛОР-органов, осложненными воспалительными заболеваниями околоносовых пазух и уха, стенозами гортани, инородными телами ЛОР-органов, кровотечениями и т. д. Ответственной за лечебную работу кафедры является проф. М.А. Рябова (рис. 2), которая координирует лечебный процесс в клинике.
С развитием медицинской техники изменились и многие методы диагностики и лечения неотложных состояний. Так, появление конусно-лучевой томографии в арсенале клиники позволило в день обращения проводить компьютерно-томографическое исследование околоносовых пазух, костей черепа, структур среднего уха, что не только оптимизирует выбор лечебной тактики, но и позволяет проводить экстренные хирургические вмешательства более безопасно и в адекватном объеме.
Возможность круглосуточно выполнять эндоскопические исследования позволяет быстро дифференцировать причины и уровень стенозов дыхательных путей, выявлять и удалять инородные тела дыхательных путей, гортаноглотки и пищевода. Трансфиброскопическое локальное подведение инструментов, медикаментов и лазерного волокна в просвет гортани и трахеи в ряде случаев позволяет быстро восстановить дыхание у больного со стенозом. Особое значение эндоскопическая техника приобретает при оказании неотложной помощи онкологическим больным и хроническим канюлярам, когда даже замена трахеостомической трубки представляет определенный риск для больного и стресс для врача.
При носовых кровотечениях в подавляющем большинстве случаев удается провести каутеризацию кровоточащих сосудов в день обращения под контролем эндоскопии, не прибегая к традиционной тампонаде полости носа, что существенно сокращает сроки выздоровления больных. При необходимости используются возможности эндоваскулярной эмболизации кровоточащих сосудов.
Наибольший удельный вес плановых хирургических вмешательств, как и в большинстве клиник оториноларингологического профиля, составляют ринохирургические.
В клинике оториноларингологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова для лечения пациентов с патологией полости носа и пазух функциональная эндоскопическая хирургия пазух активно используется более 15 лет [1].
В год производится более 500 ринологических операций эндоскопическим подходом. Основную часть этих больных составляют пациенты с хроническим риносинуситом. Например, с хроническим полипозным риносинуситом за последний год прооперированы 133 пациента, в том числе осуществлено 45 эндоскопических фронтотомий, 66 сфенотомий [2]. В 42 случаях (31,6%) у пациентов с полипозом в околоносовых пазухах обнаружено грибковое содержимое. Грибковое тело одонтогенной природы эндоскопически удалено в 2015 г. у 60 пациентов.
Вмешательство через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи в нашей клинике применяется редко, так как в большинстве случаев пазуху удается санировать эндоназально. Довольно часто патологический процесс в верхнечелюстных пазухах располагается в зоне альвеолярной бухты, и расширение естественного соустья не во всех случаях позволяет обеспечить достаточную визуализацию базальных отделов пазухи. Более того, при отсутствии изменений в области естественного соустья мы считаем нецелесообразным нарушение анатомической целостности остиомеатального комплекса, предпочитая осуществлять санацию через искусственное соустье в области нижнего носового хода. В нашей клинике доступ через нижний носовой ход с одномоментной реконструкцией стенки пазухи используется около 10 лет [3]. За последние три года в клинике оториноларингологии эндоназальным эндоскопическим подходом выполнено вскрытие верхнечелюстных пазух 352 пациентам. В общей структуре эндоскопических оперативных вмешательств на максиллярном синусе можно выделить следующие виды поражений пазух: 122 (34,7%) - хронический полипозный риносинусит, 114 (32,4%) - кисты верхнечелюстных пазух, 72 (20,4%) - инородные тела верхнечелюстных пазух, 34 (9,6%) - хронический верхнечелюстной синусит, 9 (2,6%) - хронический гаймороэтмоидит, 1 (0,3%) - фиброзная дисплазия верхнечелюстной пазухи. Доступ через средний и нижний носовой ход применялся с сопоставимой частотой: через средний носовой ход в 163 (46,3%) случаях, через нижний - в 169 (48,0%) случаях, сочетание двух подходов производилось в 20 (5,7%) случаях.
На кафедре оториноларингологии приобретен опыт применения в хирургии околоносовых пазух электромагнитной навигационной системы. Система хирургической навигации и ее программное обеспечение помогают точно определять расположение анатомических структур при открытых и чрескожных хирургических вмешательствах.
Навигационная система (НС) используется в качестве интраоперационного контроля, ее современный вариант представляет высокую точность изображения в трех проекциях, также она является достаточно простой и удобной в использовании, обладает свойством персональной настройки для каждого оперирующего врача-оториноларинголога. НС позволяет использовать расширенный набор эндоскопических инструментов: прямой и изогнутый аспираторы, прямой зонд, кюретка, щуп для распознавания отверстий, которые самостоятельно распознает автоматически (можно использовать до трех инструментов одномоментно). Современная навигационная электромагнитная стойка достаточно компактна и не занимает много места, что позволяет свободно располагать ее в операционной. Помимо этого, ее можно подключить к большому экрану, что в свою очередь является достаточно удобным для демонстрации, а также практического обучения интернов, клинических ординаторов и оториноларингологов, повышающих свою квалификацию. НС обладает способностью автоматического совмещения данных компьютерной томографии. Стоит отметить, что, кроме динамической трехмерной картины состояния околоносовых синусов, эта система позволяет делать интраоперационные фотографии этапов оперативного вмешательства, архивировать данные пациента с возможностью их последующего извлечения для проведения анализа. Таким образом, электромагнитная НС помогает ринохирургу провести оперативное вмешательство с минимальными интраоперационными рисками осложнений при сложной топографической анатомии пазух, ревизионной хирургии и т. п. [4].
В условиях ЛОР-отделения электромагнитную НС мы применяем при проведении эндоскопической эндоназальной хирургии у пациентов с хроническим полипозным риносинуситом при повторных операциях, при хирургии различных новообразований околоносовых пазух (доброкачественных - остеомы, инвертированные папилломы и т. д., и злокачественных). Использование Н.С. незаменимо в случаях сложного анатомического строения околоносовых синусов, при многокамерных пазухах или при ревизионной хирургии пазух [5].
В клинике оториноларингологии еще в начале 80-х годов прошлого века под руководством проф. М.С. Плужникова проводились экспериментальные исследования, посвященные применению отечественных высокоэнергетических лазеров в хирургии.
Сочетание эндоскопической техники с преимуществами лазерной хирургии позволяет, изменяя в рамках одного вмешательства параметры лазерного воздействия, в один этап проводить не только воздействие на носовые раковины, но и рассечь синехии, вапоризировать искривленные участки перегородки носа. Лазерная коррекция перегородки носа не заменяет классическую операцию, но позволяет восстановить носовое дыхание у пожилых пациентов, лиц с нарушениями свертывания крови и другими противопоказаниями к обычной операции.
Рецидивирующий характер течения полипозного риносинусита приводит к необходимости повторных вмешательств, что существенно нарушает качество и ритм жизни пациентов. При рецидивировании полипов после хирургического лечения оптимальным является удаление полипов с помощью лазерных методов [6].
Особенностью хирургии носоглотки и серьезным ограничением для манипуляций всегда была сложность ее анатомического строения и труднодоступность, в том числе и для визуального контроля. Рубцовые сужения глоточного устья слуховых труб, кисты носоглотки могут быть излечены с применением лазерной хирургической техники [7, 8].
На кафедре оториноларингологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова в течение 30 лет успешно используется методика лазерной хирургии для восстановления голоса. Эндоскопическая лазерная хирургия паралитических стенозов гортани - лазерная хордаритеноидэктомия в контактном режиме с применением высокочастотной вентиляции легких обладает рядом преимуществ. Данный метод операции обеспечивает удовлетворительную голосовую функцию и существенное улучшение дыхательной функции при сохранении разделительной функции гортани. Непродолжительность операции, эндоскопический доступ, отсутствие кровопотери позволяют этот метод лечения применять у пожилых и соматически отягощенных больных.
Папилломатоз гортани, являясь доброкачественной опухолью, протекает с частыми рецидивами, необходимостью повторных хирургических вмешательств и нередко инвалидизирует пациента при формировании рубцового стеноза или стойкого нарушения голоса. Варианты лазерной хирургии, такие как дистанционное воздействие при мощности 30 Вт, лазерная интерстициальная термодеструкция папиллом при низкой мощности, вапоризация папиллом с одномоментной аспирацией денатурированной ткани и т. д., разработанные нами для различных вариантов роста папиллом, могут быть успешно реализованы при массивных процессах, солитарных папилломах, мелких или распространенных стелющихся образований.
Использование хирургических лазеров позволяет проводить большинство оперативных вмешательств при рубцовых стенозах гортани эндоскопически, избегая наружного рассечения передней стенки гортани, что существенно сокращает период реабилитации больного, уменьшает риск инфицирования. При сочетании лазерной хирургии рубцовых стенозов с баллонной дилатацией суженного участка гортани или трахеи можно избежать установки стента, сократить сроки лечения, в ряде случаев избежать наложения трахеостомы.
В клинике оториноларингологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова с 2006 г. изучаются возможности фотодинамической терапии (ФДТ) в лечении злокачественных и доброкачественных новообразований ЛОР-органов. Накоплен определенный опыт применения фотодинамической терапии у пациентов с тяжелыми распространенными формами рецидивирующего папилломатоза, злокачественными опухолями носоглотки, глотки, гортани, метастазами на шее. При проведении ФДТ используются отечественные фотосенсибилизаторы радахлорин и фотодитазин, которые вводятся внутривенно или местно. Полученные результаты позволяют оценить ФДТ как достаточно эффективную и относительно безопасную методику для лечения опухолей верхних дыхательных путей [9, 10].
В клинике оториноларингологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова выполняются как экстренные, так и плановые вмешательства на среднем ухе как санирующего, так и слухулучшающего характера, операции по поводу головокружений.
Среди экстренных вмешательств чаще всего выполняются операции по поводу мастоидита - антромастоидотомия. Наличие в университете специалистов различного профиля позволяет при необходимости оказывать помощь пациентам с осложненными вариантами течения мастоидита, например мастоидитом Орлеанского [11]. По экстренным показаниям в нашей клинике оперируются пациенты с истечением перилимфы и ушной ликвореей. Эти состояния, возникающие, как правило, внезапно, сопровождаются снижением слуха и головокружением и представляют опасность развития лабиринтита и менингита. После верификации диагноза таким пациентам выполняется тимпанотомия с ревизией барабанной полости. После выявления места истечения жидкости производится его пломбировка аутотканями и биологическим клеем [12].
Плановые санирующие хирургические вмешательства проводятся при наличии хронического среднего отита, осложненного ростом холестеатомы, полипов и грануляций. Операции выполняются с применением современного оборудования: операционного микроскопа, высокоскоростной моторной системы, закаленных и алмазных боров, системы мониторинга лицевого нерва. Для клиники традиционно характерен щадящий подход к структурам уха, с взвешенным расширением объема хирургического вмешательства. При ограниченном распространении патологического процесса выполняются операции с сохранением задней стенки наружного слухового прохода заушным доступом или трансмеатально. При обширном распространении холестеатомы выполняются радикальные операции, которые заканчиваются пластикой мастоидальной полости и полной или частичной реконструкцией задней стенки наружного слухового прохода, что улучшает функциональный результат операций. В последнее годы санирующие операции, как правило, стали дополняться слухулучшающим этапом с применением аутотканей и титановых полных либо частичных протезов слуховых косточек.
При наличии перфораций барабанной перепонки и нарушений в цепи слуховых косточек пациентам выполняются различные виды тимпанопластики. В нашей клинике, как правило, тимпанопластика проводится под местной анестезией трансканально. Для реконструкции барабанной перепонки используются аутоткани, в первую очередь фасция височной мышцы. Также на кафедре разработана и успешно применяется методика закрытия дефектов барабанной перепонки биосовместимым материалом «Биокол» [13]. Для реконструкции оссикулярной цепи применяются различные варианты титановых протезов ведущих мировых производителей.
Наиболее часто выполняемой операцией на ухе в нашей клинике является стапедопластика. Эта операция по поводу отосклероза проводится традиционно под местной анестезией. Выполняются разные модификации этой операции с фенестрацией подножной пластики стремени, полной стапедэктомией, а также поршневая стапедопластика. В нашей клинике применяются тефлоновые протезы с установкой на аутотрансплантат из жировой ткани [14].
Имеется опыт хирургического удаления доброкачественных новообразований височной кости. В случаях опухолей внутреннего слухового прохода операции проводятся совместно с нейрохирургами университета. При гломусных опухолях барабанной полости их удаление производится через 48 ч после эндоваскулярной эмболизации питающих опухоль сосудов, которая проводится также в нашем университете.
Для лечения головокружений, в первую очередь болезни Меньера, в нашей клинике успешно применяются малоинвазивные методики иссечения барабанной струны и разрушения барабанного сплетения. Это вмешательство, именуемое хордэктомией с плексустомией, при условии грамотного подбора пациентов, является очень эффективным, при этом исключается риск снижения слуха [15].
Для подтверждения диагноза и уточнения анатомических особенностей перед хирургическим лечением заболеваний уха в нашей клинике применяется методика конусно-лучевой компьютерной томографии [16].
В консервативном лечении заболеваний уха особого упоминания заслуживают методы нормализации функции слуховой трубы. В клинике проводится комплексная оценка функционального и анатомического состояния слуховой трубы. При наличии видимых патологических изменений в области устья слуховой трубы или окружающих тканей носоглотки проводятся различные варианты лазерных вмешательств, таких как рассечение рубцов и спаек, удаление избыточной лимфоидной ткани носоглотки, восстановление просвета после рубцовых стенозов слуховой трубы. При отсутствии видимых нарушений анатомии слуховой трубы, но при наличии ее стойкой дисфункции, с 2015 г. в нашей клинике проводится баллонная дилатация слуховой трубы. Это современное минимально инвазивное вмешательство приводит к нормализации функции слуховой трубы в случаях, не поддающихся коррекции традиционными средствами.
Для лечения острой сенсоневральной тугоухости в клинике применяется высокодозная системная терапия глюкокортикостероидами. В случаях отсутствия эффекта от начального лечения пациентам проводится курс интратимпанальных инъекций глюкокортикостероидов, что позволяет увеличить частоту восстановления слуха при внезапной тугоухости.
Большой клинический опыт наших сотрудников лежит в основе научной продукции, выпускаемой кафедрой. Важным звеном в работе коллектива кафедры являются организация, реализация и анализ научных разработок, выполняемых коллективом, за что успешно отвечает проф. Г.В. Лавренова (рис. 3), координируя научную деятельность кафедры.
Для проведения многосторонних исследований в университете созданы необходимые технические условия. Планирование научной работы обсуждается на кафедральных заседаниях, где выслушиваются мнения как опытных, так и молодых сотрудников.
Научная продукция кафедры (монографии, методические рекомендации, учебные пособия, патенты) широко известна медицинской общественности в России и за рубежом. Многие монографии, справочники, выпущенные коллективом, переиздавались несколько раз. В основе научной продукции нашей кафедры лежит уникальный клинический опыт, которым сотрудники делятся на различных конференциях. Так, например, в 2015 г. сотрудниками кафедры и клиники подготовлены 64 доклада. Из них 47 выступлений сделаны на 11 конференциях в 7 городах России (Санкт-Петербург, Москва, Нижний Новгород, Калининград, Барнаул, Владикавказ, Новосибирск). 17 докладов представлены за рубежом в 9 странах мира (Швейцария, Беларусь, Германия, Чехия, США, Болгария, Бельгия, Молдавия, Турция). За 2015 г. опубликованы 39 научных статей, в том числе 25 статей в журналах, рецензируемых ВАК, и 5 статей в зарубежных журналах; защищены 5 кандидатских и 1 докторская диссертации, написаны 5 глав в различных монографиях, получены 2 патента на изобретения. Коллективом кафедры подготовлено издание книги «Хирургия уха» («Гласскока Шамбо», Э.Дж. Гуля, Д.С. По, Л.Б. Минор. В 2 т. Пер. с англ. Под ред. С.А. Карпищенко, 2015;864).
Кафедра в течение 25 лет выпускает журнал «Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae» (на русском и английском языках), который в 2015 г. по своим характеристикам и параметрам занял достойное место в списке рецензированных ВАК журналов.
Достаточно жесткая дисциплина и требования к выполнению запланированных диссертаций, инициативных тем и тем государственных заданий, написанию монографий, методических рекомендаций и учебника дают возможность реализовать исследовательскую работу в намеченные сроки. За всю историю кафедры не была защищена только одна диссертационная работа.
Научный потенциал кафедры составляют 5 докторов медицинских наук, 16 кандидатов медицинских наук, 4 аспиранта.
Одним из наиболее ответственных моментов при подготовке научных кадров является аспирантура. Этому разделу работы кафедра оториноларингологии уделяет особое внимание, понимая, что аспиранты более чем кто-либо из кафедральных работников участвуют в работе по созданию и усовершенствованию методов исследования, диагностики и лечения в специальности. Их работы нацелены на все новое и способствуют научному прогрессу.
Кроме научной работы, аспиранты занимаются лечебной работой, посещают клинические разборы, работают с секционным и экспериментальным материалом, что способствует подготовке полноценных всесторонне развитых специалистов.
Отбору кандидатов в аспирантуру помогает студенческое научное общество кафедры. Буквально со «школьной скамьи» студенты, пришедшие на кафедру, начинают заниматься научной работой под руководством преподавателей, готовят рефераты, выступления, участвуют в конференциях молодых ученых и имеют возможность проявить себя в качестве научных работников. Результатом является обоснованный отбор уже частично подготовленных и настроенных на научные исследования молодых специалистов.
В формировании научного мировоззрения коллектива большую роль играют конференции, проводимые кафедрой: ежегодные Плужниковские чтения с международным участием, конференции молодых ученых на английском языке в рамках работы Международной Академии Хирургии головы и шеи, приглашение известных лекторов, проведение мастер-классов.
Разумеется, в одной статье невозможно отразить все аспекты повседневной деятельности большого коллектива. Я посчитал возможным и важным отразить основные моменты, в том числе и формальные, но существенно влияющие на нашу работу. Более подробно научный и клинический опыт кафедры представлен в работах наших сотрудников. А в заключение хотел бы пригласить коллег нашей большой страны к сотрудничеству и участию в многочисленных российских и международных образовательных мероприятиях, проводимых кафедрой. Анонсы мы исправно размещаем на официальном сайте Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.