Известно, что любое хирургическое вмешательство влечет за собой последовательное развитие стрессовых реакций. Исключение не составляют и подобные вмешательства в оториноларингологии. Одни из самых распространенных — септопластика и тонзиллэктомия. К примеру, в 50 клиниках Германии они лидируют среди хирургических вмешательств. В то же время в период между 2007 и 2010 гг. количество тонзиллэктомий в Германии выросло почти в два раза — с 4659 до 8799 [1].

Хирургическая травма провоцирует стресс-реакцию организма с активацией воспалительных, эндокринных, метаболических и иммунологических факторов, которая, как полагают, является необходимым и полезным ответом [2]. Тем не менее чрезмерное увеличение продукции различных компонентов хирургического стресс-ответа может привести к нестабильности гемодинамики, метаболическим расстройствам, полиорганной недостаточности и даже смерти [3—5].

Кроме того, стресс включает изменение в поведении, функции автономной нервной системы и повышение секреции некоторых гормонов, таких как кортизол, кортикостерон и катехоламины надпочечников [6]. Более высокие показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений во время стресса отражают преобладание активности симпатической нервной системы [7]. Психологический стресс понижает высокочастотный компонент вариабельности сердечного ритма (ВСР) и повышает низкочастотный компонент ВСР [8]. ВСР снижается у пациентов с депрессией, проявлениями высокой враждебности и тревоги [9]. Стресс понижает устойчивость организма к отрицательным для здоровья воздействиям [10]. Автономная нервная система способствует физиологической адаптации организма в короткие периоды, но этот процесс может быть нарушен, если синтез медиаторов, таких как адреналин мозгового вещества надпочечников, не прекращается даже в том случае, если в них нет физиологической потребности.

Одним из важных направлений профилактики стресс-опосредованных нарушений является снижение ноцицептивной чувствительности с помощью местных анестетиков. В последнее время в хирургической практике широко применяются такие местные обезболивающие препараты, как лидокаин и артикаин. Лидокаин блокирует напряжение закрытых быстрых натриевых каналов в клеточной мембране постсинаптических нейронов, предотвращая деполяризацию и ингибируя образование и распространение нервных импульсов. При более низких концентрациях в крови лидокаин воздействует лишь на сенсорные нейроны, в то время как при более высоких концентрациях его эффекты становятся более выраженными. Лидокаин также обладает противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами. По сравнению с другими агентами в своем классе, лидокаин имеет быстрое начало действия и промежуточную продолжительность эффекта [11]. Некоторые модели на животных показывают, что лидокаин может прервать часть ноцицептивного пути [12, 13]. Также обезболивающий эффект может быть опосредован воздействием лидокаина на N-метил-D-аспартат-рецепторы. Действие артикаина зависит от состояния натриевых каналов: он имеет самый высокий аффинитет к открытым каналам, средний аффинитет для их неактивного состояния и самый низкий аффинитет, когда они находятся в состоянии покоя [14]. Наступление анестезии после введения артикаина с раствором адреналина в соотношении 1:100 000 происходит от 1 до 9 мин после инъекции. Начало действия 4% артикаина с 1:200 000 адреналина наступает через 1,5—1,8 мин при верхнечелюстной инфильтрации и через 1,4—3,6 мин при блокаде нижнего альвеолярного нерва [15, 16]. Действие артикаина длится примерно 1 ч. Обе концентрации имеют быстрое начало и выраженность обезболивающего эффекта для костных (примерно 1 ч) и мягких (3—5 ч) тканей [17]. Считается, что потенциальная эффективность 4% артикаина с 6 мкг/мл адреналина в 2,8 раза больше, чем у лидокаина [18].

Однако работ по сравнительной оценке действия лидокаина и артикаина при септопластике крайне мало, а при тонзиллэктомии в доступной нам литературе они отсутствуют. В связи с этим цель исследования заключалась в сравнении эффективности местных анестетиков лидокаина и артикаина при септопластике и тонзиллэктомии с точки зрения оценки выраженности стрессовых реакций.

В исследование были включены 125 человек с искривлением перегородки носа и хроническим тонзиллитом. В зависимости от вида хирургического вмешательства пациенты были объединены в две группы: в 1-й группе (62 пациента) была проведена септопластика, во 2-й группе (63 пациента) — тонзиллэктомия. Кроме того, в каждой группе выделялись подгруппы, в которых анестезия проводилась либо 2% раствором лидокаина, либо 2% раствором артикаина (табл. 1). Вводимый объем каждого анестетика не превышал 20 мл.

Септопластика проводилась под местной аппликационной и инфильтрационной анестезией 2% раствором лидокаина в 1А подгруппе и 2% раствором артикаина в 1Б подгруппе. После аппликационной анестезии инфильтрационную анестезию начинали с передних отделов перегородки носа, продвигаясь вглубь, одномоментно осуществляя гидроотсепаровку слизистой оболочки и надхрящницы от хряща. Далее проводили контроль гидроотсепаровки по всему операционному полю, включая дно полости носа и костный отдел с обеих сторон. После проведения хирургического вмешательства полость носа с двух сторон тампонировали марлевыми тампонами, пропитанными антибактериальной мазью. Пациентам с хроническим тонзиллитом выполнялась двусторонняя тонзиллэктомия под местной инфильтрационной анестезией 2% раствором лидокаина в 2А подгруппе и 2% раствором артикаина в 2Б подгруппе.

После аппликационной анестезии местную инфильтрационную анестезию проводили указанными анестетиками в 5 точках: над верхним полюсом миндалины, в месте схода небно-язычной и небно-глоточной дужек, в области верхнего полюса миндалины, в области среднего полюса миндалины, в области нижнего полюса миндалины (у основания небно-язычной дужки в проекции 8-го нижнего зуба), в области небно-глоточной дужки миндалины. Иглу вводили на глубину до 1 см, при каждом вколе инъецировали 2—3 мл раствора анестетика. Операцию начинали спустя 3—5 мин после окончания инъекций.

Перед хирургическим вмешательством пациентам обеих групп внутримышечно вводили по 5 мл 0,5% раствора метамизола натрия и 1 мл 1% раствора дифенгидрамина. За 30 мин до хирургического вмешательства всем пациентам устанавливали холтеровский монитор суточного контроля ЭКГ MT-200 фирмы «Shiller». Мы изучали SDNN (мс) — стандартное отклонение всех величин интервалов R—R за 1 сут мониторинга после оперативного вмешательства, а также его ночные и дневные показатели. SDNN соответствует полному спектру всех частот сердечного ритма. Нормальными показателями SDNN считали данные, представленные в работе D. Nunan и соавт. [19], — 50±16 мс. Сверхнизкие частоты сердечного ритма (ULF) оценивали по показателю SDANN (мс) — это стандартное отклонение средних интервалов R—R, вычисленных за 5-минутные промежутки. Очень низкие частоты (VLF) сердечного ритма изучали по значениям SDNN (мс) index, который характеризует средние значения 5-минутных стандартных отклонений интервалов R—R, вычисленных за 24 ч. Кроме того, нами рассматривались и значения высокочастотного компонента (HF) сердечного ритма, которому соответствует значения rMSSD (мс), — корень квадратный из суммы разностей последовательного ряда интервалов R—R [20, 21]. Снижение ULF и VLF свидетельствует об относительном преобладании действия симпатической нервной системы, а снижение HF — о понижении действия парасимпатической части вегетативной нервной системы [22].

Полученные значения SDNN, SDАNN, SDNN index и rMSSD мы сравнивали с референсными показазателями в соответствии с возрастом каждого пациента (табл. 2).

Для статистической обработки результатов использовали программу Statistica 10.0. Все данные представлены в виде средних значений и стандартных отклонений. Нормальность распределения данных в каждой группе оценивали с помощью критерия Шапиро—Уилка. Для сравнения нормально распределенных признаков применяли непарный критерий Стьюдента, при распределении хотя бы одного признака, отличавшегося от нормального — U-критерий Манна—Уитни.

Стандартное отклонение интервалов R—R при сравнении подгрупп 1А и 1Б было выше в подгруппе 1А (p<0,05). В то же время у пациентов, которым проводилась инфильтрационная анестезия артикаином, наблюдалась большая дисперсия этого показателя по сравнению с 1А подгруппой (p<0,05). Во 2-й группе достоверных отличий между обеими подгруппами по SDNN выявлено не было (p<0,05). Сопоставляя данные обеих групп, также не было обнаружено никаких различий в показателях всех частот сердечного ритма (p<0,05) (рис. 1, табл. 3).

При применении лидокаина у пациентов 1-й группы SDАNN было ниже нормальных значений у 28,5%, у 71,5% — в пределах нормы. При использовании артикаина у 37,5% пациентов после септопластики SDANN было ниже нормальных значений, у такого же числа пациентов — в пределах возрастной нормы, а у 25% — выше референсных значений. В подгруппе 2А у 45% пациентов SDАNN было низким, у 36% — нормальным, а у 18% — высоким (p<0,05) (см. рис. 1). Был выявлен большой разброс данных этого показателя в подгруппах 1Б и 2А.

В подгруппе 1А у всех пациентов значения SDNN index были в пределах нормы (p<0,05). При применении артикаина во время септопластики было отмечено, что дисперсия SDNN index была высокой, у половины пациентов значения показателя были в норме, а у половины — повышены (p<0,05). В подгруппе 2А у 72,3% пациентов SDNN index не выходил за рамки референсных значений, а у 36,4% был выше последних (p<0,05). У пациентов, которым была проведена тонзиллэктомия под местной анестезией раствором артикаина, SDNN index не достоверно отличался от тех, у которых использовался лидокаин (p<0,05). Во 2-й группе наблюдалась высокая дисперсия SDNN index (p<0,05) (рис. 2).

У 28,6% пациентов подгруппы 1А rMSSD был достоверно выше возрастной нормы, а у 71,4% — в пределах нормы (p<0,05). В подгруппе 1Б у 50% rMSSD был повышен, у 25% не изменялся и у 25% был ниже нормальных показателей (p<0,05). У всех пациентов подгруппы 2Б значения rMSSD не выходили за пределы референсных. В то же время в подгруппе 2А имелась высокая дисперсия этого показателя. Так, у 18% он был низким, у 36,5% — нормальным, а у 45,5% — высоким (p<0,05) (см. рис. 2).

Дисперсия всех частот сердечного ритма показала, что срыв адаптивных реакций наблюдался в подгруппах 1Б и 2А. Об этом свидетельствует большой разброс значений SDANN, SDNN index и rMSSD в подгруппе 1Б. Это отражает дисбаланс вегетативного и симпатического звеньев вегетативной нервной системы у пациентов 1Б подгруппы. Понижение SDАNN у пациентов, перенесших тонзиллэктомию с применением раствора артикаина, может говорить о преобладании симпатического компонента вегетативной нервной системы, однако у них наблюдался большой разброс его значений. Кроме этого, мы не можем судить о явной симпатикотонии в данной подгруппе и по анализу VLF. В отличие от ULF значения SDNN index у большинства пациентов 2А подгруппы были в рамках нормальных. Высокочастотный компонент сердечного ритма в подгруппе 2Б был повышен у большинства, что свидетельствует о преобладании парасимпатических влияний вегетативной нервной системы, но высокая его вариабельность показывает срыв адаптивных реакций.

На наш взгляд, описанные явления при проведении септопластики возникают, вероятнее всего, из-за меньшего времени полураспада (20 мин) артикаина по сравнению с лидокаином (90 мин) [24]. Другими словами, при длительном проведении септопластики необходимо использовать лидокаин, несмотря на его меньший обезболивающий эффект и большую токсичность [25] за счет способности сохранять свою концентрацию в плазме крови более длительное время. Во 2-й группе обезболивающий эффект артикаина был более выражен, чем в 1-й группе, за счет меньшего времени, затраченного на хирургическое вмешательство.

Таким образом, при местном инфильтрационном применении раствора артикаина во время септопластики в раннем послеоперационном периоде наблюдается дистония вегетативной нервной системы. При анестезии раствором лидокаина при тонзиллэктомии также возникает срыв адаптивно-приспособительных реакций на фоне хирургического стресса. Можно сделать вывод, что при септопластике более предпочтительным является применение артикаина, а при тонзиллэктомии — лидокаина.

Конфликт интересов отсутствует.