Несмотря на значительные успехи современной медицины, полипозный риносинусит (ПРС) или хронический риносинусит с полипами [1] является распространенной патологией, склонной к прогрессирующему и рецидивирующему течению не только у взрослого населения, но и в детском возрасте. Так, по данным обследования взрослого населения, основанным на диспансерном обследовании 50 тыс. жителей Москвы с использованием передней и задней риноскопии, было установлено, что полипы в полости носа выявляются у 1,02% обследованных. Пациенты с назальными полипами составляли 5% среди обратившихся в ЛОР-кабинеты поликлиник и 4% среди обратившихся к аллергологу [2]. Проведенное в Санкт-Петербурге выборочное исследование, основанное на обращаемости, показало, что распространенность ПРС составляет примерно 0,05%: от 1,3 до 13,1 на 10 000 населения в разных поликлиниках [3]. Данных по эпидемиологии ПРС у детей крайне мало. Проведенное в Санкт-Петербурге выборочное исследование, основанное на обращаемости, показало, что дети и подростки составляют не более 2% от всех зарегистрированных эпизодов ПРС [3]. С другой стороны, есть данные о крайне высокой распространенности назальных полипов у детей при некоторых заболеваниях, например при муковисцидозе, когда 84,6% детей со смешанной или респираторной формой заболевания имеют назальные полипы [4].
Этиология и патогенез назальных полипов, несмотря на интенсивные исследования, проводимые как в нашей стране, так и за рубежом, остаются недостаточно изученными. Согласно последним данным, основное значение придается аллергической природе заболевания, нарушению метаболизма арахидоновой кислоты, персистированию на слизистой оболочке полости носа бактериальных и грибковых суперантигенов, а у детей — наследственным патологиям [1, 2].
Большое число работ посвящено влиянию аллергии на рост назальных полипов. Однако существенная диссоциация результатов данных исследований затрудняет оценку вероятной роли аллергии в этиологии и патогенезе ПРС. Так, по различным данным, встречаемость аллергии в группе пациентов с ПРС составляет от 10 до 64%. Изучение обратной зависимости — встречаемости ПРС в группе пациентов с аллергическим ринитом также имеет достаточно широкий разброс значений: от 0,5 до 25,6% [1, 5]. Ни в отечественной, ни в зарубежной литературе практически нет данных о взаимосвязи аллергии и ПРС у детей. В единственном найденном нами исследовании говорится о 32% пациентов с атопией в группе обследованных с ПРС [6].
Несмотря на доказанную положительную корреляцию между бронхиальной астмой и ПРС, механизм влияния астмы на формирование назальных полипов остается не ясен [1]. По данным литературы, от 5 до 26% пациентов с ПРС больны бронхиальной астмой [1, 7, 8]. При этом у пациентов с ПРС чаще отмечается неатопическая форма бронхиальной астмы [8]. При очевидном наличии подобных пациентов в педиатрической практике в электронной библиотеке PubMed нами не найдено данных, освещающих взаимосвязь данных патологий у детей.
Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты (непереносимость аспирина) является важнейшим причинным фактором в развитии ПРС у взрослого населения. Наличие данного состояния характерно для людей старше 40 лет, и, помимо агрессивного роста назальных полипов, обычно сопровождается наличием неатопической бронхиальной астмы. Согласно данным литературы, доля пациентов с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты составляет 36—44% среди больных ПРС [7, 9]. В группе людей с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты встречаемость полипов достигает 96% [10]. При достаточно высокой распространенности у взрослого населения ПРС, ассоциированного с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты, в литературе встречаются единичные описания подобных больных в педиатрической практике [11].
В настоящее время спорным остается вопрос о роли грибов рода Alternaria как этиологического фактора ПРС [1]. К сожалению, данный вопрос совершенно не изучен в педиатрической практике.
Наряду с аллергическим ринитом, муковисцидоз (кистозный фиброз) считается одним из основных заболеваний, приводящих к росту назальных полипов в детском возрасте. Согласно данным зарубежной литературы, около 37% взрослых пациентов с муковисцидозом имеют назальные полипы [12]. Есть единичные данные по педиатрической популяции пациентов с муковисцидозом, согласно которым частота встречаемости назальных полипов составила 39,1% [13]. При этом отечественные исследователи сообщают значительно большие цифры — 84,6% детей со смешанной или респираторной формой заболевания имеют назальные полипы [4]. Среди всех детей с ПРС пациенты с муковисцидозом составляют 15—20% [7, 14].
Сложность и неполная изученность этиологии и патогенеза ПРС делает проблему лечения данной патологии до сих пор не решенной. Неоспоримым является утверждение, что лечение хронического риносинусита с полипами (исключая крупные солитарные полипы) следует начинать с медикаментозной терапии. И у взрослых пациентов, и у детей к хирургическому вмешательству следует прибегать лишь при неэффективности консервативного лечения [1, 2, 15]. При этом современные возможности внутриносовой хирургии, такие как использование эндоскопов и мягкотканных шейверов, позволяют, следуя принципам минимальной инвазивности, удалить полипы и патологическое содержимое из всех пораженных околоносовых пазух. Минимально травматичные вмешательства дают лучшие результаты, сопровождаются меньшим числом осложнений, практически не ведут к прогрессированию заболевания и развитию бронхиальной астмы, в отличие от классических операций с радикальным удалением слизистой оболочки и носовых раковин. Несмотря на все современные достижения в области ринохирургии, нерешенным остается вопрос рецидива полипоза. В том числе и по этой причине первичность медикаментозного лечения и обязательная предоперационная медикаментозная подготовка с послеоперационным лечением являются общепринятыми [1, 2]. Использование для решения этой задачи общей и местной противогрибковой терапии, различных методов десенситизации аспирином, длительных курсов половинных доз 14- и 15-членных макролидных антибиотиков, антилейкотриеновых препаратов, ингаляций фуросемидом и ряда других препаратов либо имеют противоречивые результаты, либо дизайн и выборка проводимых исследований не позволяют считать полученные результаты достоверными, либо потенциальная польза от лечения уступает по значимости потенциальному риску возможных негативных последствий от широкого применения данного способа терапии, как в случае с макролидными препаратами. Все эти методы находятся в стадии изучения, и их эффективность и безопасность пока не доказана как в лечении взрослых людей с ПРС, так и детей [1, 2].
Средства, эффективность которых не вызывает сомнения и неоднократно подтверждена в контролируемых клинических исследованиях при лечении ПРС у взрослых людей, — это глюкокортикостероидные препараты. Для лечения и профилактики ПРС после хирургического вмешательства может использоваться как системная терапия глюкокортикостероидными препаратами, так и топическая терапия интраназальными глюкокортикостероидами (ИнГКС) [1]. Короткий курс системной терапии стероидами, называемый «медикаментозной полипотомией», широко применяется в лечении ПРС у взрослых людей при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству, принципиальном несогласии пациента на операцию или в случае, если полипы рецидивирируют в очень короткие сроки, когда и пациент, и врач разочарованы результатами повторных операций. Эффективность медикаментозной полипотомии во многих случаях не уступает эффективности инструментальной полипотомии, выполненной при помощи петли. В качестве препарата выбора для данного способа лечения используют обычно преднизолон в дозировке 0,5—1 мг на 1 кг массы тела. Курс терапии обычно составляет 10 дней с последующей постепенной отменой препарата на протяжении 5—6 дней. Для уменьшения рисков побочных эффектов две трети суточной дозы должны приниматься рано утром, оставшаяся доза — во время обеда [2]. Однако по причине высокого риска развития нежелательных побочных эффектов данный курс лечения проводят не чаще чем 2 раза в год у взрослых пациентов. Никаких данных о возможности подобной терапии у детей нет.
Основной способ снизить риск развития нежелательных побочных эффектов при необходимости применения глюкокортикостероидных препаратов — это использование топических препаратов. Клинический опыт применения ИнГКС в ринологии существует уже более 40 лет. Так же, как и системные препараты, ИнГКС имеют убедительную доказательную базу — их применение у пациентов с ПРС 18 лет и старше замедляет рост назальных полипов и удлиняет периоды ремиссии заболевания [1, 16, 17].
Однако разные ИнГКС все же отличаются между собой по риску развития нежелательных побочных эффектов. И если местные побочные эффекты (сухость слизистой полости носа, носовые кровотечения, перфорация носовой перегородки) у всех ИнГКС развиваются с приблизительно одинаковой частотой, то риск развития системных побочных эффектов, зависящий от системной биодоступности, отличается у разных препаратов весьма существенно, особенно при длительном применении, что предусматривает современная концепция лечения ПРС. ИнГКС на основе беклометазона, будесонида или триамценолона, имеющие системную биодоступность от 34 до 46%, при длительном применении нередко подавляли функцию коры надпочечников, что при резкой отмене препарата приводило к регрессу ринологической симптоматики, а в тяжелых случаях — к развитию симптомов надпочечниковой недостаточности [18, 19]. В педиатрической практике также было отмечено, что длительное применение «старых» ИнГКС приводило к замедлению роста детей. Препараты нового поколения ИнГКС, к которым относят флутиказона пропионат, флутиказона фуроат, мометазона фуроат и циклесонид практически лишены вышеупомянутых нежелательных эффектов. Строение молекулы активного вещества этих препаратов обеспечивает его ограниченную биодоступность (от 1% у флутиказона пропионата до менее 0,01% у мометазона фуроата и циклесонида) и, следовательно, незначительный системный эффект. При наличии соответствующих показаний и соблюдении определенных мер предосторожности такие препараты могут применяться на протяжении длительного времени. Необходимо отметить, что имея низкую системную биодоступность, препараты нового поколения ИнГКС отличаются высокой аффинностью к кортикостероидным рецепторам, что определяет их высокий клинический эффект, как минимум не уступающий препаратам «старого» поколения [18,19].
В связи с вышеизложенным большой интерес в лечении ПРС у взрослых и в перспективе у детей представляет назальный спрей на основе мометазона фуроата — назонекс (производство «Шеринг-Плау Лабо Н.В..», Бельгия). На данном оригинальном препарате проводили практически все известные из литературы клинические исследования по изучению эффективности и безопасности назального спрея мометазона фуроата в лечении воспалительной ринологической патологии, в том числе ПРС.
Так, одной из первых работ, посвященных изучению эффективности назонекса при полипозных риносинуситах, было и исследование российских оториноларингологов, по результатам которого отмечали значительное улучшение качества жизни и уменьшение размера назальных полипов на фоне лечения ПРС у пациентов с аллергическим ринитом [20].
В дальнейшем эффективность применения оригинального препарата назального спрея мометазона фуроата при ПРС продемонстрировало мультицентровое, рандомизированное, двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, включившее 354 взрослых пациента с диффузным назальным полипозом. Было установлено, что назначение назонекса в дозировке 200 мкг в сутки пациентам с ПРС достоверно уменьшает выраженность всех назальных симптомов при отличной переносимости препарата на протяжении всего лечения. Отдельно было отмечено, что функция носового дыхания было лучше в группе пациентов, получавших препарат 2 раза в сутки, по сравнению с однократным применением [21]. В другом европейском мультицентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, включившем 310 пациентов в возрасте старше 18 лет, была также продемонстрирована эффективность применения назонекса в лечении ПРС при отличной переносимости данного лекарственного средства. Препарат назначали пациентам в дозировке 200 мкг сутки на протяжении 4 мес. В двух группах, получавших в качестве лечения назальный спрей мометазона фуроат, уменьшение выраженности назальных симптомов было достоверно лучше, чем в группе получавших плацебо. Однако при достижении достоверного различия с плацебо-группой уже через 1 мес лечения степень купирования симптомов ПРС была лучше в группе пациентов, получавших препарат дважды в день (по 100 мкг), чем в группе, где пациенты получали всю дозу однократно [22]. Еще в 2 клинических наблюдениях оценили скорость разрешения симптомов на фоне применения назонекса в лечении ПРС у пациентов 18 лет и старше. Так, было установлено, что использование препарата в дозировке по 100 мкг два раза в сутки приводило к достоверному, по сравнению с группой плацебо, снижению выраженности передней ринореи на 2-й день, заложенности носа — на 3-й день, задней ринореи (синдром постназального затека) — на 5-й день, а улучшение обоняния — на 13-й день лечения. При этом по данным передней активной риноманометрии достоверное улучшение показателя суммарного объемного потока по сравнению с контролем происходило уже на 2-й день лечения [23]. Последняя опубликованная работа по изучению эффективности и безопасности назального спрея мометазона фуроата в лечении ПРС, в которой участвовали 748 пациентов в возрасте 18 лет и старше, лишь подтвердила результаты ранее проведенных исследований [24].
Однако, несмотря на необходимость в использовании ИнГКС у детей при наличии назальных полипов, в литературе нами были найдены результаты лишь одного многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования применения назального спрея мометазона фуроата в лечении ПРС у детей. В исследовании принимали участие дети в возрасте от 6 до 17 лет включительно с билатеральными назальными полипами. Согласно принципу случайной рандомизации, были сформированы 4 группы исследования. В возрастной группе от 6 до 11 лет в качестве терапии назначали оригинальный препарат назального спрея мометазона фуроат — назонекс в дозировке 100 мкг в сутки, у детей от 12 лет и старше — по 200 мкг в сутки один или два раза в день в течение 4 мес. Группа пациентов получала плацебо. В качестве критерия оценки эффективности лечения принимали изменение назальных симптомов по визуально-аналоговой шкале и изменение размера полипов. Оценку безопасности применения назонекса осуществляли на основании изучения экскреции суточного свободного кортизола в моче. Результаты данной работы подтвердили достоверно более высокую эффективность лечения ПРС назонексом по сравнению с группой пациентов, получавших плацебо. При этом уровень суточного кортизола в моче не имел достоверного различия во всех группах исследования, что подтвердило тезис о высоком профиле безопасности данного оригинального препарата [25].
Таким образом, можно констатировать, что несмотря на достижения современной ринохирургии и медикаментозной терапии, ПРС остается нерешенной проблемой как у взрослых, так и у детей. К заболеваниям, являющимся наиболее вероятной причиной роста назальных полипов у детей, относят аллергию и муковисцидоз. В отличие от взрослого населения, в педиатрической практике практически не встречаются пациенты с ПРС, ассоциированным с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты. Данных о роли суперантигенов бактерий и грибов в формировании ПРС у детей на сегодняшний день нет. Еще больше вопросов остается в отношении медикаментозного лечения ПРС у детей. Широкое применение оральных форм глюкокортикостероидных препаратов невозможно по причине высокого риска развития побочных эффектов. Наиболее перспективным в терапии ПРС у детей видится использование современных ИнГКС, особенно назального спрея мометазона фуроата. Однако для подтверждения эффективности и безопасности данного лечения необходимы клинические исследования в этом направлении.