Отдаленные результаты применения полипропиленовой сетки для пластики обширных ларинготрахеостом

Стомы верхних дыхательных путей формируют при этапном лечении рубцовых стенозов гортани и трахеи и при некоторых вариантах субтотальных резекций при раковом поражении гортани. На конечном этапе стомы ушивают, при этом жесткость вновь создаваемой передней стенки обеспечивается имплантацией различных материалов. Необходимость в опорных тканях возникает при обширных стомах, где имплантированные материалы противодействуют высоким разрывным нагрузкам, возникающим во время кашля и форсированного дыхания. Для пластики могут быть использованы биологические ткани (хрящ, кость) и искусственные материалы [1—3]. Применение искусственных материалов имеет определенные преимущества, так как позволяет избежать операции в донорской области и не ограничивает хирурга в количестве доступного материала. Среди искусственных материалов одними из перспективных являются сетки на основе полипропиленового моноволокна [4], однако опыт их применения в ларингологии ограничен и данные о долгосрочных результатах использования отсутствуют.

Цель — изучение отдаленных результатов закрытия обширных ларинготрахеостом с использованием полипропиленовой сетки.

В исследование были включены 33 больных (19 мужчин, 14 женщин) в возрасте от 22 до 74 лет с обширными стомами на уровне гортани и трахеи. Причинами образования дефекта верхних дыхательных путей были субтотальные резекции гортани у 11 больных, этапное лечение протяженных гортанных и трахеальных рубцовых стенозов у 17 больных, хондроперихондрит гортани — у 3, идиопатический стеноз — у 1, амилоидоз гортани и трахеи — у 1 больного. Обширными считали стомы размером 10 мм и более по ширине или 30 мм и более по высоте, т. е. стомы, при ушивании которых без армирования опорными тканями предполагали высокую вероятность баллотирования передней стенки во время дыхания с возможным рестенозом верхних дыхательных путей.

Все больные были оперированы авторами в период с 2004 по 2014 г. на базе Луганской областной клинической больницы.

Было выполнено 34 аллопластики передней стенки стомы полипропиленовой сеткой (у одного больного дважды), из них 28 операций четырехслойной пластики и 6 — трехслойной пластики. Высота ушиваемых стом варьировала от 20 до 80 мм, медиана составила 40 мм (35—47 мм). Ширина стом — от 4 до 30 мм, медиана — 10 мм (9—12 мм). Размеры использованных сеток колебались от 20 до 60 мм по высоте, от 26 до 65 мм по ширине, средняя площадь сеток составила 15 см² (от 8 до 27 см²). Для закрытия образующегося в результате ушивания стомы кожного дефекта в большинстве случаев были использованы 2 кожных лоскута. Еще в 4 операциях был применен 1 треугольный лоскут, а в двух случаях при обширных дефектах и плохой подвижности кожи выполнялась четырехлоскутная пластика.

В типичном варианте операция состояла в ушивании стомы в четыре слоя. Выполняли окаймляющий разрез кожи вокруг стомы, кожу сшивали над стомой эпидермисом в просвет. Вторым слоем сшивали передние мышцы шеи. На мышцы третьим слоем помещали полипропиленовую сетку. Использовали сетчатые протезы эсфил или облегченные сетчатые протезы пролен. Для эвакуации раневого отделяемого над сеткой оставляли 2 вакуум-дренажа (в отдельных случаях от 1 до 3). Окончательно стому закрывали с помощью перемещения двух треугольных кожных лоскутов, которые выкраивали по бокам от стомы (четвертый слой) (рис. 1, 2). Детальное описание методики представлено в наших предыдущих работах [3, 5]. В послеоперационном периоде назначали антибиотики и активное вакуум-дренирование раны.

В период начального накопления опыта в части операций (6 случаев) мышцы для пластики не использовали и сетку укладывали непосредственно на кожу первого слоя (трехслойная пластика).

Для изучения отдаленных результатов всех больных осматривали не реже 1 раза в 6 мес в первый год после операции, в последующем — не реже 1 раза в год. Оценивали стойкость сформированного просвета дыхательных путей, наличие возможных отдаленных осложнений, таких как выраженный дискомфорт или болевой синдром в области имплантации, инфильтраты, нагноение, миграция или отторжение сетки. Также обращали внимание на косметические исходы аллопластики.

Неосложненное заживление ран наблюдали после 26 из 34 операций. Раны зажили первичным натяжением с полным инкорпорированием полипропиленовой сетки и восстановлением дыхания.

В 8 (23,5%) случаях в раннем послеоперационном периоде отмечены осложнения. У 3 больных произошло формирование серомы над сеткой без перехода в нагноение (две операции трехслойной пластики и одна операция четырехслойной пластики). После опорожнения такие серомы не влияли на исход пластики.

Еще у 2 больных после трехслойной пластики возникло нагноение раны, что потребовало удаления сетчатых имплантов. В последующем у одного из них возник рецидив рака гортани, в связи с чем повторную имплантацию этому больному не проводили. Во втором случае через 6 мес была выполнена аллопластика с использованием мышц и сетки, закончившаяся полным заживлением раны. Анализ зависимости частоты воспалительных осложнений от типа пластики показал, что при трехслойной пластике их частота значимо выше (p=0,0015, точный критерий Фишера).

У 3 больных (все с четырехслойной пластикой) в сроки от 1 до 27 сут после операции возник ранний рецидив стеноза, связанный с баллотированием боковых стенок трахеи. Для купирования стеноза двум больным вновь поставили Т-образную трубку через разрез в области аллопластики без удаления сетки. Данная тактика не привела к нагноению вокруг сетки, и после периода повторного стентирования был достигнут стойкий просвет. Остаточные раны в одном случае ушили с использованием местных тканей с полным восстановлением дыхания. Второй больной, имеющий в анамнезе также и ранний рецидив стеноза после циркулярной резекции трахеи, отказался от окончательного ушивания раны и постоянно пользуется Т-образной трубкой. У третьего больного сетка была удалена и вновь сформирована стома. Несмотря на продолженное стентирование Т-образной трубкой, просвет трахеи сохранял тенденцию к коллапсу. Этому больному была выполнена циркулярная резекция трахеи с положительным исходом.

Таким образом, полное закрытие стомы с инкорпорированием протеза и восстановлением дыхания отмечено в 30 из 34 операций аллопластики (88,2%). Последующее длительное наблюдение за этими больными (сроки наблюдения от 1 мес до 10 лет, медиана — 75 мес) не выявило признаков отторжения протеза или существенного дискомфорта в зоне его нахождения ни у одного больного. Не отмечено образования лигатурных гранулем, инфицирования протеза, грубого разрастания рубцовой ткани. Не было случаев рецидива стеноза в отдаленном периоде.

Косметическая сторона аллопластики зависела от локализации стомы. При высоком расположении стомы, на уровне гортани и верхних отделов трахеи результаты признаны хорошими. При низком положении стомы не всегда удавалось полностью восстановить контуры шеи, и после аллопластики отмечали неестественное углубление яремной ямки. В нескольких случаях для коррекции данной проблемы в процессе аллопластики проводили мобилизацию и сшивание по средней линии медиальных ножек кивательных мышц.

Известны свойства, которыми должны обладать идеальные искусственные каркасные протезы: химическая инертность, устойчивость к влиянию биологических жидкостей, отсутствие канцерогенных свойств, воспалительных и аллергических реакций на имплантацию, способность сопротивляться механическим нагрузкам [6]. Среди доступных материалов данным критериям соответствуют сетки на основе полипропиленового моноволокна. Обширный опыт, накопленный в современной герниологии, показал безопасность их применения. Наш опыт имплантации полипропиленовой сетки при реконструкции гортани и трахеи также подтвердил ее безопасность. Если нагноение раны не наступало в раннем послеоперационном периоде, то в последующем наличие сетки уже не вызывало отдаленных последствий. Полученные нами результаты инкорпорирования протезов (в 88,2% случаев) отличаются от данных о приживлении первых жестких сеток из марлекса, опубликованных в 1960—1980 гг. Тогда потребность в удалении сеток из-за развития осложнений достигала 25—100% [7]. Такое различие объясняется, главным образом, небольшой плотностью плетения и невысокой ригидностью современных облегченных сеток, сделанных из полипропиленового моноволокна.

Приобретенный опыт показал, что для положительного исхода аллопластики полипропиленовой сеткой обязательно использование мышечного слоя для обеспечения герметичности сформированного отрезка дыхательных путей и предотвращения инфицирования сетки во время кашля в раннем послеоперационном периоде. Мышечный слой также обеспечивает лучшую адаптацию сетки. Результаты применения пластики без мышцы (трехслойная пластика) неудовлетворительны: из 6 выполненных трехслойных операций в 4 мы наблюдали послеоперационные осложнения, которые у 2 больных закончились нагноением раны и необходимостью удаления сетки. Наоборот, реоперация с использованием мышц привела к полному заживлению раны и неосложненному инкорпорированию сетки.

Во всех случаях аллопластики мы использовали вакуум-дренирование раны для активного удаления серозного раневого отделяемого, повышенная продукция которого наблюдается в ответ на имплантацию искусственных материалов. Несмотря на активное дренирование, мы наблюдали 3 случая формирования серомы в раннем послеоперационном периоде. Проблема накопления серозного отделяемого вокруг сетки, особенно после широкой диссекции тканей, имеет место и при пластике грыж брюшной стенки, и до сих пор полностью не решена [8]. Довольно широко применяют дренирование, но существует и противоположное мнение о дренажах как о входных воротах для раневой инфекции. Мы считаем использование вакуум-дренирования одним из важных моментов при аллопластике стом.

Другим важным техническим моментом является необходимость сшивания наружного кожного слоя над сеткой без натяжения, что достигается за счет формирования и перемещения треугольных кожных лоскутов. Простое стягивание кожи по средней линии может вести к нарушению ее кровоснабжения и последующему некрозу, а также к недостаточному прилеганию кожи к дну раны и образованию «мертвого» пространства над сеткой, что при нарушении герметичности внутреннего слоя создает предпосылки для накопления здесь раневого отделяемого, нагноения и расхождения краев раны.

1. Аллопластика ларинго- и трахеостом с использованием современных сетчатых протезов из полипропиленового моноволокна является безопасной и надежной альтернативой аутопластике.

2. Невысокая ригидность современных протезов обеспечивает хорошие непосредственные результаты приживления и отсутствие осложнений, вызванных длительным нахождением полипропиленовой сетки на шее.