Лечение обострений хронического ларингита у профессионалов голоса

Согласно эпидемиологическим исследованиям, хронический ларингит составляет от 8,4 до 50,2% всей патологии гортани [1—3]. Нарушение голосовой функции снижает качество жизни человека, создает трудности в работе, особенно у лиц голосоречевых профессий, нередко на протяжении 1—2 мес [2—6].

Нарушение голосообразовательной функции гортани характеризуется формированием клинического синдрома дисфонии, а наиболее частой причиной его возникновения является острый либо обострение хронического ларингита [7]. По данным D. Stein [8], в США за 2009—2010 гг. ларингит диагностировался у 3,47 человека на 1000 населения. Более высокие значения встречаемости проблем с голосом (7,6—9,3%) приводятся в другом исследовании [9]. При этом в 17,8% этих случаев диагностировали ларингит. У жителей большого промышленного города частота ларингита достигает 0,9—2,8% всех болезней ЛОР-органов, однако эти цифры резко возрастают (52,3—68,0%), когда речь идет о распространенности ларингита среди профессионалов голоса [5].

Большую роль в развитии хронических воспалительных заболеваний гортани играет профессиональный фактор. В группу риска попадают представители «голосоречевых» профессий, лица, регулярно испытывающие неадекватную голосовую нагрузку: педагоги, воспитатели, лекторы, актеры и др. [2, 6, 7]. По данным обращаемости к фониатру, это заболевание занимает первое место в структуре болезней голосового аппарата взрослого населения [2, 3]. Своевременная и качественная реабилитация лиц голосоречевых профессий с нарушенным голосообразованием — актуальная социальная задача, поэтому врачи должны быть знакомы с современными концепциями в диагностике и лечении голоса и правилами профилактики его нарушений [10].

Все специалисты, работающие с профессионалами голоса, отмечают достаточно длительную временную нетрудоспособность из-за медленного обратного развития воспалительного процесса в гортани и восстановления акустических параметров голоса [4]. При этом решение вопроса о завершении временной нетрудоспособности у профессионалов голоса часто базируется на субъективной оценке врача, а не на количественных критериях выраженности клинических и функциональных показателей.

Ученые филиала ТНИИКиФ ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России в последние годы занимаются разработкой методики оценки результатов применения физических факторов для лечения больных с различными заболеваниями [11, 12]. Однако для пациентов с патологией ЛОР-органов такой методики ранее не было разработано.

Цель данной публикации — разработка объективной комплексной унифицированной оценки результатов лечения профессионалов голоса с обострением хронического ларингита, вызванного физическими факторами.

Метод оценки результатов лечения разработан на основе обследования 80 больных с хроническим катаральным ларингитом. Возраст пациентов составил в среднем 42,1±13,4 года. Все пациенты были работниками голосоречевых профессий, среди которых преобладали преподаватели вузов, учителя общеобразовательных школ, воспитатели детских садов, дикторы. Профессиональный стаж обследованных больных составлял в среднем 15,2±10,4 года. При этом средняя длительность хронического ларингита составляла у них 6,8±5,4 года, а частота обострений за год колебалась от 2 до 8 раз.

Лечение больных основной группы (58 человек) проводили в соответствии с разработанным нами способом (патент на изобретение № 2510757 от 05 февраля 2014 г.) с использованием аппаратной вибрации области гортани и воротниковой зоны и инстилляции в гортань поливалентного пиобактериофага. Группу сравнения составили 22 больных, получавших традиционное лечение: антибактериальные и симптоматические препараты.

Оценка результатов лечения осуществлялась по данным 18 параметров. Это жалобы пациентов, данные ларингоскопии и ларингостробоскопического и функционального исследований (время средней длительности фонации гласных и показатели компьютерного анализа голоса: HNR, Jitter, Shimmer при фонации гласных «А», «О», «И»). Первые три группы из перечисленных показателей ранжировались по 4-балльной шкале: 1 — признак отсутствует, показатель не изменен; 2 — признак выражен незначительно; 3 — признак выражен умеренно; 4 — признак выражен/изменен резко. По сумме показателей первых двух групп, деленной на количество учтенных признаков, рассчитывался средний ЛОР-коэффициент (СЛК). Его значения, равные 1 и ниже — 1 балл, 1,1—1,28 — 2 балла, 1,29—1,71 — 3 балла, 1,72 и выше — 4 балла. Определяя границы значений показателей, опирались на данные шкалы Харрингтона, использующейся в математических расчетах для качественных и количественных показателей: 1 — отклонение от нормы 0%, 2 — отклонение в пределах от 1 до 28,5%, 3 — отклонение от 29 до 71,5%, 4 — отклонение свыше 71,%. По данным ларингостробоскопического исследования, таким же образом рассчитывается индекс вибрационных нарушений (ИВН): значение ИВН, равное 1 — 1 балл; 1,1—1,28 — 2; 1,29—1,71 — 3 и 1,72 и более — 4 балла.

Для получения нормативных значений функциональных показателей были обследованы 44 здоровых человека соответствующего пола и возраста, у которых определяли среднюю длительность фонации гласных, а также компьютерный анализ голоса.

Эти показатели также ранжировались в соответствии с критериями сокращенной шкалы Харрингтона. Средняя длительность фонации гласных: более 20 с (норма) — 1 балл, 19,9—14,4 с — 2, 14,3—5,7 с — 3 и менее 5,6 с — 4 балла. Компьютерные показатели голоса: НNR «А»: более 17,9 дБ (норма) — 1 балл; 17,8—12,9 дБ — 2; 12,8—5,0 дБ — 3 и менее 4,99 дБ — 4 балла. По аналогии с приведенным примером осуществлялось ранжирование и других показателей компьютерного анализа голоса: показатель, не отличающийся от нормативного значения — 1 балл, отличающийся до 28,5% — 2, на 29% — 71,5% — 3, свыше 71,5% — 4 балла (шкала Харрингтона). Затем вычислялись нормативные значения ранга: Х=(4—у)/3, где Х — нормативное значение ранга, у — количественное значение ранга каждого показателя. В результате 1 балл получал нормированное значение «0», 2 балла — «0,67»; 3 балла — «0,33»; 4 балла — «1», а учет отклонения каждого из них от нормы позволял получить среднее отклонение в виде так называемого эвклидова расстояния (Е) по формуле:

Е=√(Х1—1)²+(Х2—1)²+…(Хn—1)²,

где: Х1, Х2… Хn — нормированные значения каждого балла (рангов в 1, 2, 3, 4 балла) для каждого использованного показателя.

С помощью полученного значения эвклидова расстояния вычислялся индекс здоровья (ИЗ): ИЗ=100—(Е´100):√n, где n — количество учтенных признаков (показателей) [13]. По разнице значений ИЗ до и после лечения для каждого больного рассчитывается эффективность лечения (Э):

Э=(ИЗ после лечения — ИЗ до лечения)·100:ИЗ после лечения.

Значение «Э» до 4% рассматривалось как ухудшение и без перемен; 4,1 — 10% — незначительное улучшение; 10,1—25,0% — улучшение; более 25% — значительное улучшение.

Математическая обработка результатов выполнялась с помощью статистической программы SPSS 13.0. Расчеты внутри связанных выборок осуществляли с помощью определения t-критерия Вилкоксона, в несвязанных выборках — U-критерия Манна—Уитни. Сопряженность признаков оценивалась по критериям χ², в том числе с поправкой Йетса и Фишера (F). Рассчитывался коэффициент корреляции (r) Спирмена. Фактические данные выражались в виде средней величины и среднеквадратичного отклонения (М±SD) или медианы (Ме) и интерквартильного размаха: LQ и UQ. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

До начала лечения группы не различались между собой по всем учтенным признакам (табл. 1).

Проведенное лечение сопровождалось ростом значений ИЗ на 39,9% относительно исходного уровня в основной группе [с 52,5% (45,0; 58,0) до 73,0% (65,0; 78,0), p=0,000] и на 19,5% в группе сравнения [c 56,5% (50,2; 59,7) до 67,5% (59,0; 75,0), p=0,00), pu=0,001, т. е. ИЗ имел более выраженный прирост значений среди больных основной группы, что позволяет говорить о преимуществах нового способа лечения относительно традиционного.

Все пациенты обеих групп заканчивали лечение с позитивным результатом. Однако выраженность последнего в группах была неравнозначной: в основной группе 53,4% больных закончили лечение с полным исчезновением клинических проявлений обострения хронического ларингита и с полным восстановлением всех использованных функциональных показателей контроля. Результат лечения таких пациентов был расценен как «значительное улучшение». В группе сравнения оценку «значительное улучшение» получили лишь 18,2% (Рх²=0,04). Длительность временной нетрудоспособности в связи с текущим обострением ларингита составила в основной группе 16,8 (8,0; 31,0) дня, в группе сравнения — 29,5 (17,0; 45,0) дня (pu=0,01) (см. табл. 2).

Выявлено увеличение продолжительности лечения у пациентов, у которых после курса лечения сохранялись укороченная длительность среднего времени фонации гласных, нарушения окраски голоса (r= –0,35; –0,44; p=0,003—0,001), кашель (r= –0,45; p=0,000), першение в гортаноглотке (r= –0,26; p=0,048). Также было выявлено, что выраженность эффекта лечения имела обратную связь с величиной СЛК после лечения (r= –0,34; p=0,009).

Полученные данные позволяют считать, что при лечении больных с обострением хронического ларингита в условиях поликлиники ориентирами результативности проводимого лечения и, в определенной степени, критериями завершения лечения могут служить:

— купирование клинических проявлений обострения;

— снижение значений СЛК менее 0,4;

— снижение значений ИВН менее 1,0;

— удлинение среднего времени максимальной фонации гласных более 18—20 с.

Таким образом, проведенные математические расчеты, выполненные в соответствии с описанной выше методикой, позволяют дать четкую комплексную оценку проводимой терапии. При этом существенно снижается субъективный вклад врача в этот процесс. Стандартизация расчетов и ранжирование отдельных использованных показателей позволяют проводить достаточно объективное сравнение эффективности нескольких методов лечения. Эта методика оценки результатов лечения приобретает особую значимость для лиц, занимающихся разработкой новых способов лечения и желающих доказать их превосходство над ранее существовавшими способами. Предложенные оценочные (цифровые) критерии завершения лечения позволят повысить качество экспертизы трудоспособности профессионалов голоса, перенесших обострение хронического катарального ларингита, и могут быть широко использованы практическими врачами на стационарном или амбулаторном этапе реабилитации таких пациентов.