В практике мирового сообщества врачей-оториноларингологов существует патология, известная как ретракционные карманы (РК) барабанной перепонки. Большое внимание, уделяемое данной патологии, обусловлено тем, что патофизиологические аспекты возникновения РК до конца не изучены. Однажды появившись, РК ведут себя как динамическая патология, зачастую прогрессируют, приводя к перфорации барабанной перепонки, повреждению слуховых косточек и холестеатоме [1—4]. По данным ряда авторов, холестеатома в 80% случаев развивается из РК [5, 6].

Российское общество оториноларингологов и Европейская академия отологии и нейроотологии, а также ряд других профессиональных объединений специалистов пытаются создать клинические рекомендации для различных отологических состояний. Создание клинических рекомендаций предполагает использование для этого высочайшего уровня доказательности, доступного в настоящий момент. Однако в случаях хирургических вмешательств возникают трудности или даже невозможность создания однородных клинических групп, что обусловлено различным уровнем подготовки хирургов и технической оснащенности, небольшим числом пациентов, ошибками анализа результатов лечения, недостаточной длительностью наблюдений.

В 2012 г. М. Юнг и соавт. [7] провели метаанализ почти 600 источников по теме РК и ателектаза барабанной перепонки. Поиск проводился по всем всемирно известным базам, в том числе PubMed и Cochrane Library. Критериями включения были рандомизированные и нерандомизированные контролируемые исследования с хирургической, нехирургической и выжидательной тактикой в отношении РК и ателектаза барабанной перепонки. Найденные работы проходили жесткий систематический отбор по ряду критериев. В результате были отобраны всего две статьи, отвечающие поставленным требованиям, однако и они содержали немало погрешностей в статистической обработке материала. Таким образом, очевидно, что в Европе нет единого доказательного мнения по данному вопросу. Знания весьма разрозненны и неоднозначны.

В зарубежной литературе проблема РК обсуждается давно и широко, а в отечественной литературе, к сожалению, имеются лишь единичные публикации, посвященные РК у взрослых пациентов, которые также не обладают достаточной доказательной базой.

Как упоминалось выше, опубликованные материалы системных анализов показали существование различных классификаций, отсутствие доказательных исследований, подтверждающих как тактику хирургических вмешательств, так и тактику выжидания и наблюдения, а также преимущества одной тактики над другой, особенно в случаях РК малой и средней степени. Эти данные подтверждены также авторитетным заключением Кокрановского анализа (2010). В отсутствие высокого уровня доказательности клинические рекомендации должны базироваться на консенсусе, попытку создать который мы предприняли.

Цель работы — создание пилотного консенсусного документа «Ведение ретракционных карманов pars tensa и pars flaccida», а также определение сложившейся в нашей стране ситуации относительно ведения РК барабанной перепонки.

В качестве инструмента исследования был использован предложенный М. Юнгом вариант опросника для оториноларингологов, имеющий своей целью выяснить их отношение к некоторым аспектам ведения больных с РК, а также видение проблемы в целом. Опросник включал 17 вопросов по теме РК (приложение 1). Как М. Юнгом, так и нами была использована техника Delphi, разработанная Rand corporation для прогнозирования различных событий. Каждый вопрос являл собой некоторое утверждение, с которым можно было согласиться. Опросник суммирует собранную информацию и представляет ее для достижения консенсуса. Применение дельфийского метода позволяет исключить эффект доминирования мнения определенных личностей над групповым решением.

Нами было получено разрешение автора на использование опросника и проведена его валидация (прямой и слепой обратный перевод). Мы провели пилотное исследование, используя вышеуказанный опросник, в котором приняли участие 91 врач-оториноларинголог как стационарного, так и поликлинического звена из разных регионов Р.Ф. Для статистической обработки данных использовалась программа Statistica. Были получены следующие результаты (рис. 1).

Вопросы 1 и 2 касаются оценки РК согласно существующим классификациям; незначительный процент несогласных можно рассматривать как погрешность в интерпретации вопроса исследования. Вопросы 3 и 4 относятся к аспекту исходов Р.К. Это наиболее острый и трудноразрешимый вопрос, что отражается в большом количестве несогласных или не удовлетворенных полностью предложенной тактикой ведения. Вопросы 5—7, 9, 10, 14, 16 получили одобрение у большинства опрошенных. Вопросы 11—13, 15 касаются тактики ведения РК у детей и взрослых: большинство респондентов полностью согласны с предложенной тактикой. Небольшое количество респондентов, которые не знали, как ответить на вопрос, вероятнее всего, относятся к врачам амбулаторной практики, не вполне владеющим информацией по тактикам хирургического лечения. Вопрос 8 является самым спорным в данном опроснике, затрагивает проблему методов исследования; большой разброс результатов опроса может свидетельствовать как о научных разногласиях опрашиваемых, так и о лично накопленных практических знаниях врачей и оснащенности их кабинетов. Отдельно следует остановиться на вопросе 17. Он касается периода наблюдения пациентов после успешной тимпанопластики. Отметим, что изначально в нашем варианте опросника, в отличие от опросника М. Юнга мы заменили 5 вариантов ответа на 4: до 1 года, 1—2 года, 2—3 года, 4 и более лет соответственно и получили соответствующее распределение ответов (рис. 2).

Большинство опрошенных выбрали крайние значения сроков наблюдения. Это можно объяснить отсутствием принципиальной значимости промежуточных результатов. Другими словами, если врачу не требуется длительный срок послеоперационного контроля, он выбирает вариант ответа «до 1 года»; если требуется — то пациент подвергается наблюдению в течение 4 и более лет. Таким образом, мы считаем более целесообразным распределить сроки наблюдения на период до 2 лет и более 2 лет.

Оценивая результаты опроса в целом, следует отметить, что 30% опрошенных согласились со всеми предложенными вопросами, и, следовательно, поддерживают предложенную тактику ведения данной патологии.

Те вопросы, где сформировался большой процент несогласных, можно расценивать как ключевые, спорные или тактические. К ним относятся следующие: а) если РК не самоочищается, и в нем скапливается эпидермис, даже если выделений из уха нет, — это холестеатома; б) нестабильные ретракционные карманы могут разрешаться спонтанно. Восстановление аэрации барабанной полости с помощью различных способов продувания слуховой трубы может способствовать расправлению РК; в) стандартные методы исследования функции слуховой трубы не являются стандартными для РК, они большей частью используются в научных целях. Данные положения требуют более глубокого анализа: структуры самого вопроса, точности и ясности его формулировки, а также оценки тех тактических моментов, которые в нем раскрываются. Это поможет в дальнейшем выявить недостатки данного опросника, сформировать точный и дееспособный инструмент для распространения алгоритма ведения РК.

На данный момент по результатам пилотного исследования сформировался следующий предварительный консенсус по ведению РК (приложение 2).

1. Проблема Р.К. актуальна, серьезна и на настоящий момент не имеет однозначного решения.

2. РК как патология требуют активного выявления среди населения, динамического контроля и проведения профилактических мероприятий (ликвидацию этиопатогенетических факторов).

3. При выявлении и подозрении на данную патологию в первичном звене здравоохранения больные должны быть направлены в стационар или научный центр для полноценного дообследования и решения вопроса о необходимости лечения.

4. При обследовании больных с РТ должны использоваться не только рутинные методы оториноларингологического обследования, но также и микроотоскопия, микроэндоскопия, КТ и МРТ в режиме non-EPI DWI для раннего выявления холестеатомы.

5. Учитывая неоднозначность подходов к диагностике и тактике ведения больных с РК необходимо усовершенствовать протокол диагностики и динамического контроля и определить четкие показания для оперативного лечения.

Конфликт интересов отсутствует.