По итогам заседания Правительственной комиссии по вопросам охраны здоровья граждан от 09.06.14 принято решение по совершенствованию законодательного регулирования в области безопасности и гигиены труда, предусматривающее переход от доктрины абсолютной безопасности к оценке профессионального риска.

К профессиям высокого риска относятся основные профессии горнодобывающих отраслей, условия труда в которых характеризуются комбинированным и сочетанным воздействием факторов рабочей среды. При этом изменяется функциональное состояние организма, снижаются его адаптационные возможности, что сопровождается увеличением риска возникновения профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний [1—3].

Заболевания верхних дыхательных путей (ВДП), несмотря на внедрение современных методов лечения, широко распространены среди всех категорий населения, так как верхние отделы респираторного тракта относятся к первичным защитным барьерам организма и реагируют на воздействие многих неблагоприятных факторов окружающей и рабочей среды [4—9].

Особую значимость оценка изменений верхнего отдела респираторного тракта приобретает в тех отраслях промышленности, где уровни действующих на организм производственных факторов, сопутствующих технологическим процессам, превышают предельно допустимые [10—13].

При расчете профессионального риска на основе подходов доказательной медицины в медицине труда разрабатывается методология его распознавания, однако до настоящего времени недостаточно четко отработаны критерии определения групп риска с учетом изменений в верхнем отделе респираторного тракта у работников пылеопасных производств. Расширение спектра диагностических показателей позволит уточнить механизмы формирования патологии и послужит основанием для проведения дифференцированных профилактических мероприятий [14, 15].

Цель исследования — научное обоснование критериев профессионального риска формирования патологии ВДП у рабочих пылеопасных производств для оптимизации профилактических мероприятий.

Проведено углубленное обследование 168 работников обогатительной фабрики, занятых переработкой неокисленных железистых кварцитов, добываемых на Стойленском месторождении Курской магнитной аномалии (Старый Оскол Белгородской обл.).

Для выявления особенностей влияния факторов производственной среды различной интенсивности (аэрозоли преимущественно фиброгенного действия с содержанием диоксида кремния кристаллического от 10 до 70%) на состояние органов дыхания рабочих формировались группы сравнения. В 1-ю группу (44 человека) вошли дробильщики и машинисты конвейера участка дробления, подвергавшиеся воздействию кремнийсодержащей пыли до 16,5 мг/м³ (класс условий труда 3.3). Во 2-ю группу (49 человек) вошли дежурные слесари, электрослесари и газоэлектросварщики, подвергавшиеся воздействию пыли до 8,3 мг/м³ (класс условий труда 3.2). 3-ю группу (38 человек) составили машинисты крана и машинисты насосных установок, подвергавшиеся воздействию пыли на уровне 2,2—2,5 мг/м³ (класс условий труда 3.1). В 4-ю группу были включены 37 человек — операторов пульта управления, сепараторщиков, фильтровальщиков, машинистов шаровых мельниц, подвергавшиеся воздействию пыли в концентрациях, не превышающих предельно допустимые (класс условий труда 2). По возрастному и стажевому составу группы были сопоставимы.

В работе использован комплекс базовых гигиенических, клинико-функциональных, лабораторных и статистических методов исследований.

Уровень пылевой нагрузки на органы дыхания обследованных рассчитывался по формуле, представленной в «Руководстве по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» (Р 2.2.2006−05). Анализ анамнеза курения проводился с определением показателя пачка/лет (индекса курения) [16].

Для изучения морфофункционального состояния верхнего отдела респираторного тракта рабочих проведены эндоскопическое исследование полости носа с помощью ригидных эндоскопов фирмы «Шторц» с оптикой 0°, 30°, 70°; определение рН носового секрета колориметрическим внутриносовым способом с помощью универсальной индикаторной бумаги Phan (рН 1,0—10,0); оценка цилиарной активности мерцательного эпителия по методу, предложенному С.З. Пискуновым, Ф.Н. Завьяловым и Л.Н. Ерофеевой [17], с использованием в качестве индикатора полимерной растворимой пленки, содержащей метиленовый синий и сахарин; морфологическое исследование слизистой оболочки полости носа методом мазков-отпечатков с расчетом клеточных элементов на 100 клеток. Секреторный иммуноглобулин, А (SIgA) определялся в смывах из среднего носового хода методом радиальной иммунодиффузии в геле по G. Manchini [18].

По данным оториноларингологического осмотра патологические изменения слизистой оболочки полости носа воспалительно-дистрофического характера отмечены у 57,7% обследованных рабочих, глотки — у 77,4% рабочих. Патологические изменения слизистой оболочки ВДП представлены преимущественно (66,7%) изолированными (ринит, фарингит, реже — ларингит) и значительно реже (23,8%) — комбинированными формами (ринофарингит, фаринголарингит).

У рабочих 1-й группы достоверно (p<0,0001) преобладали субатрофические изменения слизистой оболочки полости носа (54,5%) и глотки (75,0%) по сравнению с 3-й и 4-й группами (носа: 21,1 и 10,8%, глотки: 21,6 и 32,7% соответственно). Стажевой зоной риска развития патологии ВДП в виде катаральных (χ²=5,5, p<0,05) и субатрофических изменений (χ²=7,2, p<0,001) для рабочих 1-й и 2-й групп является стаж свыше 15 лет.

Анализ распространенности курения, проведенный по величине индекса курения (ИК), показал, что в целом не курили 32,1% обследованных. Среди рабочих, имеющих ИК до 10 пачка/лет, отмечено достоверное (р<0,001) преобладание катаральных изменений (64,5%) над гипертрофическими (19,4%). Рабочие с более высокими ИК имели преимущественно субатрофические изменения слизистой оболочки (78,7 и 80,6% соответственно, р<0,0001), частота выявления которых достоверно (p<0,01) превалировала у длительно и много курящих рабочих (80,6%) над некурящими (22,2%) и рабочими с малым ИК (38,7%).

Для интегральной характеристики негативного воздействия пылевого фактора и курения на слизистую оболочку верхнего отдела респираторного тракта нами была разработана и применена балльная оценка, основанная на сумме результатов ранжирования пылевой нагрузки по классам условий труда: класс 2 — 1 балл, класс 3.1 — 2 балла, класс 3.2 — 3 балла, класс 3.3 — 4 балла ранжирования стажа работы (при стаже до 15 лет — ранг пылевой нагрузки остается неизменным, при стаже свыше 15 лет — умножается на 2) и балльной оценки индекса курения (некурящие — 0 баллов, до 10 пачка/лет — 1 балл, 10—20 пачка/лет — 2 балла, свыше 20 пачка/лет — 3 балла). Интегральная оценка проводилась по формуле:

Суммарная аэрогенная нагрузка=АХ+У,

где Х — балльная оценка условий труда по пылевому фактору, А — стажевой коэффициент, У — балльная оценка индекса курения.

Ранговая корреляция развития воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки ВДП обследованных рабочих от величины пылевой нагрузки и значений индекса курения показала наличие умеренной прямой зависимости формирования субатрофических изменений от величины интегрального показателя аэрогенной (r=0,49) и пылевой нагрузки (r=0,37).

Следует отметить, что формирование патологии слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта субатрофического характера в большей степени зависело от величины пылевой нагрузки (r=0,37), чем от индекса курения. Связь формирования субатрофических изменений слизистой оболочки с величиной ИК была слабой (r=0,25). Катаральные изменения слизистой оболочки слабо зависели как от ИК, так и от интегрального показателя аэрогенной нагрузки (r=0,2).

Расчет величины взаимосвязи функциональных изменений слизистой оболочки ВДП с показателями аэрогенной нагрузки выявил сильную прямую зависимость изменений рН и температуры слизистой оболочки носовой полости (r=0,67 и 0,64 соответственно) и отрицательную — скорости транспорта носовой слизи (r= –0,68) от величины интегральной аэрогенной нагрузки. При этом существенный вклад в величину интегральной аэрогенной нагрузки вносила пылевая нагрузка (r= –0,59—0,56), тогда как фактор курения меньше влиял на функционирование слизистой оболочки верхних дыхательных путей (r= –0,35—0,39).

По мере нарастания пылевой нагрузки снижалась скорость транспорта слизи и повышалась температура слизистой оболочки носовой полости, аппроксимируемые линейно (R²=0,47 и R²=0,4 соответственно).

Анализ риноцитограмм показал преобладание сегментоядерных нейтрофилов и клеток многослойного плоского и мерцательного эпителия слизистой оболочки носовой полости во всех группах обследованных. У малостажированных рабочих 1-й группы более динамичными были процессы десквамации эпителия, преимущественно мерцательного: неповрежденного — 22,0 на 100 клеток, поврежденного — 27,6 на 100 клеток (р<0,001). В этой же группе преобладали процессы миграции нейтрофилов, интенсивнее и раньше по сравнению с другими группами рабочих, реагировавших на действие производственных факторов (20,3% при стаже 15 и менее лет), что объясняется первичной реакцией раздражения слизистой оболочки, при которой активны процессы фагоцитоза. У малостажированных рабочих 2-й группы преобладали процессы десквамации неповрежденного многослойного плоского эпителия: 26,3 на 100 клеток — неповрежденного, 15,0 на 100 клеток — поврежденного (р<0,001).

Отмечено достоверно большее (р<0,05) число клеток с признаками повреждения как многослойного плоского, так и мерцательного эпителия у высокостажированных рабочих. Клетки мерцательного эпителия с признаками повреждения и, соответственно, более высокие индексы альтерации достоверно чаще (р<0,001) обнаружены у рабочих 1-й группы как при небольшом (27,6 на 100 клеток и 1,7 соответственно), так и при высоком стаже (42,1 на 100 клеток и 3,8 соответственно). Индексы альтерации плоского и мерцательного эпителия были достоверно выше у рабочих 1-й группы со стажем более 15 лет (2,1 и 3,8 соответственно) по сравнению с рабочими 4-й группы (1,6 и 1,34, р<0,05).

Выявлено нарастание индекса альтерации (степень повреждения) эпителиальных клеток слизистой оболочки носовой полости по мере увеличения пылевой нагрузки. Наиболее подверженным повреждению под действием пылевого фактора оказался мерцательный эпителий (R²=0,51). Установлена обратная линейная зависимость снижения скорости транспорта слизи носовой полости от индекса альтерации мерцательного эпителия, принимающего участие в носовом мукоцилиарном клиренсе (R²=0,66).

Расчет относительного риска (RR) и этиологической доли (EF) пылевого фактора рабочей среды определил силу его влияния на формирование воспалительно-дистрофических и морфофункциональных изменений слизистой оболочки ВДП обследованных рабочих. Наибольшее влияние факторов рабочей среды на формирование воспалительно-дистрофических изменений верхнего отдела респираторного тракта определено для 1-й группы рабочих (RR=2,73, EF=63,4%), отражая высокую степень профессиональной обусловленности данной патологии. Вклад факторов рабочей среды в формирование воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки ВДП для рабочих 2-й группы соответствует средней степени профессиональной обусловленности (RR=2,01; EF=50,3%).

Установлена средняя степень риска снижения скорости мукоцилиарного транспорта для рабочих 1-й и 2-й групп (RR=2,0; EF=49,9% и RR=1,65; EF=39,3% соответственно), а также повышения температуры слизистой оболочки носовой полости (RR=1,55; EF=35,6%) и сдвига рН в щелочную сторону (RR=1,47; EF=32,0%) для рабочих 1-й группы. Определена высокая степень профессионального риска формирования морфологических нарушений для рабочих 1-й и 2-й групп: RR=2,45; EF=59,3% и RR=2,2; EF=54,5% соответственно, в связи с чем выявленные изменения ВДП можно расценивать как профессионально обусловленные.

Установлена тесная обратная взаимосвязь уровня SIgA от величины пылевой нагрузки, описываемая уравнением логарифмической регрессии (R²=0,67). Рассчитаны зависимости влияния повреждения эпителиального покрова слизистой оболочки носовой полости (по величине индекса альтерации) на уровень SIgA, описываемые уравнениями линейной регрессии (R²=0,56 (для многослойного плоского эпителия) и R²=0,49 (для мерцательного эпителия)). Установлена прямая зависимость концентраций SIgA на слизистой оболочке носовой полости от скорости мукоцилиарного транспорта (R²=0,73).

Таким образом, к критериям ранней диагностики патологии слизистой оболочки верхних дыхательных путей отнесены: неспецифические показатели состояния компенсаторно-приспособительных реакций в виде резкого повышения уровня секреторного IgA в смывах из полости носа и специфические морфофункциональные изменения: сдвиг рН носового секрета в щелочную сторону, повышение температуры слизистой оболочки носовой полости, замедление мукоцилиарного транспорта, дисбаланс морфометрических показателей носовой полости (повреждение эпителиальной целостности), а также высокая частота выявления воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки ВДП.

Анализ показателей заболеваемости, выявление факторов риска, определение профессиональных и стажевых групп риска и специфики развития патологии ВДП, оценка этиологической доли факторов производственной среды, изучение функционального состояния организма рабочих горно-обогатительного предприятия на ранних стадиях формирования патологии явились основой для разработки дифференцированных подходов к определению приоритетных направлений гигиенических и медико-профилактических мероприятий. Первоочередной задачей является определение факторов риска рабочей среды, среды обитания и образа жизни и их модификация.

Важное место отводится предварительным и периодическим медицинским осмотрам, позволяющим выделить группы риска, в арсенал которых целесообразно включать дополнительные диагностические методики: определение рН носового секрета, температуры слизистой оболочки носовой полости, скорости мукоцилиарного транспорта, иммунологических показателей, являющиеся критериями эффективности профилактических мероприятий.

Разработанная методика балльной оценки риска формирования патологии верхнего отдела респираторного тракта у работников пылеопасных производств, учитывающая пылевую экспозицию, индекс курения, информативно значимые функционально-морфологические и иммунологические характеристики слизистой оболочки, позволит оптимизировать комплекс целевых профилактических и оздоровительных мероприятий.

Конфликт интересов отсутствует.