Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) является одним из наиболее частых заболеваний периферического отдела вестибулярного анализатора. Быстрота и простота диагностики ДППГ при помощи провокационных тестов позволяет установить диагноз уже на первом приеме и провести эффективное лечение при помощи репозиционных маневров [1]. В последнее время предложено большое количество вариантов репозиционных техник при различных типах ДППГ [2—6].

Цель нашего исследования — определить распространенность различных типов ДППГ среди пациентов, обратившихся к врачу с жалобами на головокружение, исследовать частоту встречаемости сопутствующей патологии при ДППГ, а также оценить эффективность разработанного алгоритма диагностики и лечения различных типов ДППГ.

Проведено обследование 195 пациентов с верифицированным диагнозом ДППГ, которые проходили обследование и лечение в неврологическом, оториноларингологическом и консультативно-диагностическом отделениях ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, а также в сурдологическом отделении НИКИ им. Л.И. Свержевского с января 2013 г. по ноябрь 2014 г. Выборка включала 126 женщин (65%, средний возраст 58,3±12,5 года) и 69 мужчин (35%, средний возраст 59,4±10,3 года). За этот период в отоневрологические кабинеты обеих клиник обратились 1092 пациента с жалобами на головокружение. Всем пациентам помимо тщательного сбора жалоб и анамнеза проводили осмотр ЛОР-органов и скрининговое отоневрологическое исследование, включающее статокинетические и статокоординаторные исследования глазодвигательной функции с использованием очков Френцеля, а также провокационные позиционные маневры (тест Dix—Hallpike, roll-тест). При отсутствии во всех тестах, кроме провокационных, позиционных отклонений от нормы дальнейшее обследование пациентов не проводили, а сразу назначали лечение в виде соответствующих репозиционных маневров. При выявлении отклонений при скрининговом исследовании и в провокационных позиционных тестах пациенты сразу получали лечение в виде репозиционных маневров, а в дальнейшем для определения характера имеющейся вестибулярной дисфункции проводили расширенное отоневрологическое исследование с использованием видеонистагмографии, битермальной битемпоральной калоризации, синусоидального маятникого вращательного теста, фистульной пробы, методов нейровизуализации, аудиометрии и консультаций специалистов.

Диагноз ДППГ устанавливали при появлении в провокационных пробах нистагма, соответствующего следующим характеристикам: наличие латентного периода до возникновения нистагма от 5 до 30 с, угасание нистагма в течение нескольких минут, его истощение при повторных пробах. Диагноз ДППГ заднего полукружного канала (ЗПК) ставили при появлении в тесте Dix—Hallpike вертикального нистагма вверх с ротаторным компонентом в исследуемую сторону или без ротаторного компонента [7]. Диагноз ДППГ горизонтального полукружного канала (ГПК) ставили при появлении в roll-тесте горизонтального нистагма, меняющего направление при поворотах головы. При этом направление и интенсивность нистагма, гео- или апогеотропность использовали для дифференцировки каналолитиаза от купулолитиаза и определения стороны поражения [8, 9]. Диагноз ДППГ переднего полукружного канала (ППК) ставился при появлении вертикального нистагма вниз в тесте Dix—Hallpike c глубоким запрокидыванием головы [10].

Для лечения ДППГ ЗПК использовали маневры Epley и Semont [2, 3]. Для лечения ДППГ ГПК в форме каналолитиаза использовали маневр Lempert, в форме купулолитиаза — транспозиционный маневр Gufoni c последующим проведением маневра Lempert [4, 5, 11]. При ДППГ ППК применяли маневр Yacovino [6].

Эффективность репозиции отолитов оценивали при повторном проведении провокационных проб. Если в провокационной пробе более не регистрировали нистагм, характерный для данного типа ДППГ, пациента считали излеченным и никаких маневров более не проводили. При неэффективности репозиционных маневров во время первого визита к отоневрологу пациенту назначали специальную лечебную гимнастику для выполнения в домашних условиях, а также длительное лежание на здоровой стороне, например во время ночного сна. Выбор лечебной гимнастики определялся типом ДППГ: при ДППГ ЗПК назначали маневр Semont по 5 подходов 3 раза в день на 3—5 дней с прекращением выполнения упражнений при отсутствии головокружения в первом положении маневра; при ДППГ ГПК назначали гимнастику Brandt—Daroff по 5 подходов 3 раза в день на 3—5 дней.

Доля пациентов с ДППГ от общего числа пациентов с жалобами на головокружение, обратившихся в отоневрологические кабинеты наших клиник, составила 17,8%, что подтверждает высокую распространенность этого заболевания и его немаловажную роль в качестве причины головокружения. Обращает на себя внимание превалирование женщин над мужчинами в 1,8 раза среди пациентов, страдающих ДППГ. Кроме того, средний возраст пациентов превышает 50 лет, что согласуется с данными иностранной литературы и косвенно подтверждает теорию о роли возрастных дистрофических изменений в отолитовой мембране, способствующих отрыву отоконий и их забросу в ПК [12].

По анамнестическим данным, 179 (91,7%) пациентов ни с чем не связывали возникновение заболевания. Остальные пациенты связывали дебют ДППГ со стрессом, травмой головы, хирургической операцией на височной кости, активными занятиями спортом. Сопутствующие заболевания и травмы, выявленные у обследованных пациентов, приведены в табл. 1.

Большое количество пациентов с хроническими заболеваниями дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта, на наш взгляд, не является специфическим и обусловлено возрастными характеристиками выборки. Обращает на себя внимание частое сочетание ДППГ с заболеваниями внутреннего уха (с нейросенсорной тугоухостью — в 6,2% случаев и с болезнью Меньера — в 6,7% случаев), а также с заболеваниями среднего уха (4,1% случаев).

ДППГ ЗПК диагностировано у 172 пациентов (88,2%). При этом у 115 пациентов имело место ДППГ правого ЗПК, а у 57 человек — левого. Такое превалирование поражения правой стороны над левой в литературе объясняется предпочтительным ночным сном на правом боку у большинства людей, что способствует выпадению отолитов из преддверия в ЗПК в силу анатомического строения лабиринта [13]. Тест Dix—Hallpike cо стороны поражения был положительным у всех пациентов, однако у 27 (15,7%) пациентов он был положительным и с противоположной стороны. При этом интенсивность и длительность нистагма, а также субъективное ощущение головокружения были значительно менее выражены. Это объясняется угнетением ампулярного рецептора с пораженной стороны вследствие ампулопетального смещения отолитовых масс в ЗПК и относительным доминированием здорового лабиринта, проявляющимся нистагменной реакцией и головокружением. Таким образом, при диагностике ДППГ ЗПК обязательно проведение теста Dix—Hallpike c двух сторон, и на основании оценки возникающего нистагма и головокружения определяется сторона поражения.

Лечение ДППГ ЗПК мы начинали с маневра Epley как наиболее простого в исполнении и для доктора, и для пациента, особенно учитывая пожилой возраст многих пациентов. При выполнении маневра Epley репозиция отолитов происходит благодаря перемещению их в ЗПК к гладкому колену с последующим возвращением в эллиптический мешочек под действием силы тяжести. В связи с этим резкость движений при проведении маневра не так важна, как достаточное время ожидания между поворотами головы (не меньше 1 мин). При неэффективности репозиции маневр Epley повторяли еще раз, и при сохранении симптоматики выполняли маневр Semont, который в случае отсутствия эффекта повторяли до трех раз. Маневр Semont сложнее в исполнении для пациента, так как требует быстрого переворота с одного бока на другой без остановки в вертикальном положении, что гипотетически придает отолитам импульс и обеспечивает их более быстрое продвижение по каналу. Мы не рекомендуем проводить более пяти маневров за прием в случае неэффективности репозиции, так как каждый из маневров вызывает более или менее выраженный приступ головокружения, сопровождающийся тошнотой и другой вегетативной симптоматикой, что не всегда легко переносится пациентами.

Разрешение ДППГ ЗПК после проведения маневра Epley наблюдалось у 62 (36,1%) пациентов, после совместного использования маневра Epley и Semont — у 42 (24,4%) пациентов. У 66 (38,4%) пациентов маневры в первый день приема были неэффективными, в связи с чем они были обучены выполнению маневра Semont самостоятельно в домашних условиях, а также им было рекомендовано длительное нахождение в положении лежа на здоровом боку. При повторной консультации через 3—5 дней у 48 (27,9%) пациентов тест Dix—Hallpike был отрицательным, у 16 (9,4%) пациентов — положительным, в связи с чем им проводили маневры Semont, которые оказались эффективными у 5 (3%) пациентов. У 2 (1,1%) пациентов при повторном тесте Dix—Hallpike он оказался положительным с противоположной стороны, что свидетельствовало об отолитиазе противоположного ЗПК в результате отрыва отолитов при активном выполнении вестибулярной гимнастики на фоне дистрофических изменений в отолитовых мембранах с обеих сторон. У этих пациентов репозиция была произведена успешно в этот же день при использовании противоположного маневра Semont. У 11 (6,4%) пациентов излечение ДППГ произошло в течение от 2 нед до 2 мес при выполнении вестибулярной гимнастики и сна на здоровом боку, а также регулярном посещении отоневролога (1 раз в 7—10 дней). Объяснение такой резистентности к проводимой терапии гипотетически можно объяснить закупоркой канала отолитовыми массами, фиксацией отолитов в купуле или стенке канала.

Таким образом, более половины (60,5%) пациентов, страдающих ДППГ ЗПК, излечиваются на первом приеме. У трети пациентов (32%) излечение происходит в ходе выполнения подобранной вестибулярной гимнастики и длительной фиксации в положении лежа на здоровом боку в течение 3—5 дней, а также повторного выполнения маневров на втором приеме. У 6,4% пациентов отмечается резистентность к лечению, что проявляется в персистировании ДППГ в течение длительного времени.

ДППГ ГПК диагностировано у 19 (9,7%) пациентов. При этом у 15 (7,7%) пациентов был выявлен каналолитиаз, у 4 (2%) пациентов — купулолитиаз. У 13 (6,6%) пациентов отмечалась правосторонняя локализация поражения, у 6 (3,1%) пациентов — левосторонняя. Следует отметить, что у 7 (3,6%) пациентов отмечались трудности в определении пораженной стороны из-за одинаковой интенсивности нистагма при поворотах головы в roll-тесте. В таких случаях нами применялся тест наклона и запрокидывания головы («bow and lean» тест), который, отличаясь простотой исполнения, позволял с большей уверенностью определить пораженную сторону, что впоследствии подтверждалось успешностью репозиционного маневра.

Для лечения каналолитиаза применяли маневр Lempert, который в случае сохранения нистагма в roll-тесте повторяли несколько раз, но не более пяти, ориентируясь на самочувствие пациента, так как ДППГ ГПК, как правило, вызывает более выраженные приступы головокружения, чем ДППГ ЗПК. Излечение ДППГ на первом приеме произошло лишь у 4 (21%) пациентов. Остальные пациенты были обучены гимнастике Brandt—Daroff для домашнего выполнения с рекомендацией длительного лежания на здоровом боку. На втором приеме через 3—5 дней roll-тест был отрицательным в обе стороны лишь у 2 (10,5%) пациентов, еще у 2 (10,5%) пациентов удалось произвести эффективную репозицию при помощи маневра Lempert. У оставшихся 7 (36,8%) пациентов излечение произошло в срок от 2 нед до 3 мес при выполнении вестибулярной гимнастики, сна на здоровом боку и регулярного выполнения репозиционных маневров Lempert под контролем отоневролога (1 раз в 7 дней).

Эффективного излечения купулолитиаза не удалось добиться на первом приеме ни в одном из 4 случаев. Рекомендации для домашнего выполнения совпадали с рекомендациями для больных с каналолитиазом ГПК, а комплекс репозиционных маневров на приеме у отоневролога включал транспозиционный маневр Gufoni c последующим определением перехода купулолитиаза в каналолитиаз в roll-тесте. При удавшейся транспозиции отолитов дальнейшее лечение представляло лечение купулолитиаза ГПК. У одного (5,3%) пациента удалось добиться излечения на втором приеме, остальные 3 (15,8%) пациента проходили курс как домашнего лечения, так и репозиционных маневров под контролем отоневролога в течение от 2 нед до 1,5 мес.

Таким образом, эффективное излечение ДППГ ГПК на первом приеме у отоневролога наблюдалось лишь у 21% пациентов, еще у 26,3% удалось добиться излечения в ходе домашнего лечения и повторных репозиционных маневров на втором приеме. Оставшиеся 52,7% излечиваются в более длительный срок, причем купулолитиаз ГПК гораздо хуже поддается лечению, чем каналолитиаз.

У одного (0,5%) пациента нами был выявлено ДППГ ППК, которое поддалось лечению в ходе первого приема при помощи маневра Yacovino.

У 3 (1,5%) пациентов было выявлено сочетанное поражение ЗПК и ГПК в виде каналолитиаза. Вначале всем пациентам производили репозиционные маневры, направленные на излечение ДППГ ГПК, что заняло более 2 приемов у отоневролога, так как пациенты отказывались самостоятельно дома выполнять вестибулярную гимнастику из-за выраженности приступов головокружения и исполняли только рекомендацию сна на здоровом боку. Вторым этапом, когда каналолитиаз ГПК разрешался и нистагм приобретал исключительно вертикальный характер, проводили репозицию отолитов в ЗПК при помощи маневров Eply и Semont.

Данные по эффективности и длительности лечения различных типов ДППГ представлены в табл. 2.

1. ДППГ является распространенной причиной головокружения, а доля пациентов, страдающих ДППГ, на приеме отоневролога достигает 17,8%. Женщины страдают ДППГ в 1,8 раза чаще мужчин, средний возраст пациентов превышает 50 лет.

2. В большинстве случаев ДППГ является идиопатическим. Взаимосвязь ДППГ с сосудистыми, неврологическими заболеваниями и заболеваниями среднего и внутреннего уха требует дальнейшего изучения.

3. Среди всех типов ДППГ превалирует ДППГ ЗПК (88,2%), причем правосторонняя локализация процесса при всех типах ДППГ превалирует над левосторонней.

4. Больше половины (60,5%) случаев ДППГ ЗПК излечивается на первом приеме при помощи маневров Epley и Semont, которые при необходимости повторяют до пяти раз. Доля успешного излечения ДППГ ГПК на первом приеме составляет 21% и касается только случаев каналолитиаза.

5. У трети пациентов с ДППГ ЗПК (32%) при неэффективности репозиции отолитов на первом приеме успешное излечение происходит в ходе домашнего выполнения подобранной вестибулярной гимнастики, длительного нахождения в положении лежа на здоровом боку и повторных репозиционных маневров под контролем отоневролога на втором приеме.

5. Резистентность к лечению выявлена в 6,4% случаев ДППГ ЗПК, в подавляющем большинстве случаев ДППГ ГПК, особенно при купулолитиазе, и во всех случаях сочетанного поражения каналов. В этих случаях пациенты самостоятельно проводят подобранную вестибулярную гимнастику в домашних условиях. Им рекомендовано длительное нахождение в положении лежа на здоровом боку и неоднократное повторение репозиционных маневров под контролем отоневролога, что приводит к излечению в течение от 2 нед до 3 мес.

Конфликт интересов, по сообщению авторов, отсутствует.