В повседневной практике врачи нередко пользуются определением «часто болеющие дети» (ЧБД), выделяя группу детей с более высоким, чем у сверстников, уровнем заболеваемости респираторными инфекциями [1, 2]. Это определяет необходимость уточнения причин и нозологической верификации причин рецидивов инфекций респираторного тракта в каждом конкретном случае. У большинства больных при этом имеют место острые поражения верхнего отдела дыхательных путей, обусловленные респираторными вирусами. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), как правило, протекают в легкой форме и заканчиваются самовыздоровлением пациентов на 5—10-й дни заболевания. Однако в ряде случаев отмечаются бактериальные осложнения ОРВИ в виде острого среднего отита, аденоидита, риносинусита [3—6].

Острый средний отит (ОСО) является самым частым бактериально ассоциированным осложнением ОРВИ у детей дошкольного возраста. Так, по материалам зарубежной литературы, у детей раннего возраста ОСО, как осложнение ОРВИ, развивается в 37% случаев [7]. По данным отечественных авторов, 44% детей переносят хотя бы один эпизод ОСО на первом году жизни, а 7—8% — 3 эпизода и более [8]. В Канаде с подозрением на ОСО ежегодно обращаются более 1,8 миллиона детей в возрасте до 5 лет, что также является самым частым показанием к назначению системной антибактериальной терапии [9].

В этиологии ОСО основную роль играет бактериальная инфекция, на долю вирусов приходится не более 6%. У детей старше 1 мес и взрослых основными возбудителями ОСО (до 80% случаев) являются Streptococcus pneumoniae и нетипируемые штаммы Haemophylus influenzae, реже — Moraxella catarrhalis. Менее чем в 10% случаев ОСО вызывается Streptococcus pyogenes, S. aureus или ассоциацией микроорганизмов [10]. По данным зарубежных авторов, на фоне применения пневмококковой конъюгированной вакцины, частота выделения Str. pneumoniae у детей с ОСО за последние 11 лет снизилась с 33—48 до 23—31%, однако при этом возросла этиологическая роль H. influenzae — с 41—43 до 56—57% [11].

Установлено, что факторами повышенного риска развития среднего отита у детей являются: наличие аллергии, гастроэзофагеальный рефлюкс, иммунодефицитные состояния, врожденные аномалии строения верхней челюсти, воздействие табачного дыма (пассивное курение), посещение ребенком организованных детских коллективов, наличие в анамнезе рецидивирующих ОСО у родителей ребенка, отсутствие грудного вскармливания или кормление ребенка грудью менее 3 мес, использование соски [6, 9, 12]. К факторам риска следует также отнести недоношенность, патологическое течение перинатального периода, неблагоприятные бытовые, социальные и санитарно-эпидемиологические условия [2, 3, 12].

Не менее важной проблемой современной детской оториноларингологии являются и вопросы эффективных лечебно-профилактических мероприятий у ЧБД с рецидивирующими заболеваниями носоглотки. Так, установлено, что в организованных детских дошкольных коллективах хронический аденоидит встречается более чем у 50% ЧБД [13]. Основной причиной хронического воспалительного процесса глоточной миндалины является воздействие вирусов, тропных к респираторному тракту [14]. Высокая нагрузка вирусными антигенами приводит к нарушению функционирования глоточной миндалины и слизистой носа, что сопровождается в том числе и снижением местного иммунитета. Это создает условия для «активации» патогенной бактериальной микрофлоры. При этом, по мнению одних исследователей, основными этиологическими факторами — в 50—70% всех случаев — развития хронического воспаления в носоглотке являются Str. pneumoniaе и H. influenzae [15—17]. Некоторые авторы считают, что главенствующая роль при обострениях хронической патологии полости носа и носоглотки принадлежит Staphylococcus aureus [18]. По нашим данным, основным бактериальным патогеном при рецидиве хронического аденоидита является S.aureus, выделяемый почти у 50% пациентов, а в группе детей с гастроэзофагеальным рефлюксом — у 70—75% [19].

Учитывая ведущую роль бактериальных возбудителей в этиологии рецидивов аденоидита, среднего отита и риносинусита, вполне понятно значение антибактериальной терапии в период обострений этих заболеваний. Однако результаты исследований, проведенных в последние годы, свидетельствуют о высокой частоте нерационального применения антибиотиков и антисептиков у детей при инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних отделов респираторного тракта. При этом показано, что неоправданно частое использование антибиотиков имеет место не только при аденоидите и риносинусите, но и при лечении детей с тонзиллитом [2, 9, 19, 20]. Особо следует отметить, что нерациональное применение антибиотиков приводит к возникновению дополнительных проблем при лечении ЧБД: повышение резистентности возбудителей к антибиотикам и снижение активности местного иммунитета [10, 21, 22].

Последнее обусловлено тем, что при частом и необоснованном использовании антибиотиков нарушается нормальный микробиоценоз. На слизистой оболочке верхнего отдела респираторного тракта всегда присутствуют различные микроорганизмы, находящиеся в симбиотической связи с макроорганизмом и не вызывающие патологических изменений. Совокупность данных микробов составляет нормальный микробиоценоз или нормальную микробиоту. Достаточное количество «полезных» микробов конкурентно вытесняет или препятствует контаминации слизистой оболочки патогенной микрофлорой, что является одним из важнейших механизмов колонизационной резистентности и адекватного функционирования местного иммунитета.

Установлено, что качественное и/или количественное изменение микробиоценоза создает предпосылки для развития различных патологических состояний. Так, при нерациональном использовании антибактериальных и/или антисептических препаратов возникают стойкие изменения микробиоты, что сопровождается снижением активности местного иммунитета и способствует избыточной колонизации носоглотки патогенной микрофлорой с формированием хронического воспалительного процесса [17, 23, 24].

Таким образом, ОРВИ у ЧБД могут сопровождаться бактериальными осложнениями в виде острого среднего отита, аденоидита, риносинусита. При неадекватном лечении и наличии у ребенка провоцирующих факторов возникает риск рецидивирующего течения. Нерациональное применение антибиотиков и антисептиков при этом создает предпосылки для снижения местного иммунитета и колонизации слизистой патогенными микроорганизмами (в том числе и антибиотикорезистентными). Все это способствует развитию хронического инфекционно-воспалительного процесса в верхних отделах респираторного тракта.

Одним из основных эффективных методов предупреждения острых и рецидивирующих заболеваний верхних отделов органов дыхания у детей является иммунопрофилактика [25]. Включение в Национальный календарь прививок, обязательной вакцинации детей против гриппа, пневмококковой и гемофильной тип b инфекции (Hib-инфекции) позволит, по прогнозу экспертов, в ближайшие годы существенно снизить в России респираторную заболеваемость [25, 26]. Отмечено, что эффективность плановой вакцинации у ЧБД существенно повышается при комбинации ее с неспецифической иммунизацией [27, 28]. Для неспецифической иммунопрофилактики респираторных инфекций у детей используют препараты интерферона и различные его индукторы, а также бактериальные иммуномодуляторы. При этом наибольшую доказательную базу имеют иммуномодуляторы бактериального происхождения, среди которых особый интерес представляет рибомунил [29—31].

Рибомунил — это рибосомально-протеогликановый комплекс, в состав которого входят селективные компоненты бактерий — рибосомы Str. pneumoniaе, Str. pyogenes, H. influenzae и Klebsiella pneumoniaе, а также протеогликаны (фрагменты клеточной стенки) К. pneumoniaе. В отличие от других бактериальных иммуномодуляторов рибомунил характеризуются более высокой иммуногенностью и стимуляцией врожденного иммунитета [32]. Протеогликаны K. pneumoniaе, входящие в состав препарата, активируют нейтрофилы, моноциты, тканевые макрофаги и дендритные клетки, а также натуральные киллеры, что сопровождается увеличением продукции интерферонов и других цитокинов. Благодаря этому повышается эффективность первой линии иммунной защиты организма как от бактериальных, так и от вирусных возбудителей. Наличие в составе препарата рибосомальных фракций Str. pneumoniaе, Str. pyogenes, H. influenzae и K. pneumoniaе обусловливает формирование эффективной специфической иммунной защиты слизистой оболочки респираторного тракта против пневмококка, пиогенного стрептококка, гемофильной палочки и клебсиеллы. При этом в тонзиллярной ткани увеличивается количество плазмоцитов, продуцирующих антитела против S. pneumoniaе, S. pyogenes, H. influenzae и K. pneumoniaе, а в секрете верхних дыхательных путей достоверно повышается концентрация штамм-специфичных s-IgA к указанным патогенам [33].

Отмеченные фармакологические особенности препарата позволяют сделать вывод о том, что рибомунил обладает вакциноподобным действием, проявляющимся преимущественно на слизистой оболочке (мукозальная вакцина). Рибосомальные фракции, входящие в состав рибомунила, активируют толл-подобный рецептор 7 (компонент противовирусной защиты) и толл-подобный рецептор 8 (один из компонентов, обеспечивающих адекватное функционирование врожденного иммунитета), что объясняет дополнительную противовирусную активность препарата [34].

Высокая лечебно-профилактическая эффективность, хорошая переносимость и безопасность рибомунила подтверждены в серии контролируемых исследований. При этом положительный результат был отмечен как при профилактике острых инфекций, так и при предупреждении обострений рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей. Так, уже в первых независимых контролируемых исследованиях было установлено, что заболеваемость острыми респираторными инфекциями и частота использования антибиотиков у детей, принимавших рибомунил, достоверно снижались по сравнению с контролем. Особое внимание авторами при этом было обращено на высокий уровень безопасности рибомунила и его хорошую переносимость [35—37].

Результаты исследований, проведенных позже, также подтвердили высокую клинико-профилактическую эффективность препарата и его хорошую переносимость. Так, 3-летний клинико-эпидемиологический мониторинг за ЧБД дошкольного возраста показал сохранение профилактического эффекта рибомунила на протяжении 1,5 лет [38]. При этом максимальные значения показателей профилактической эффективности (коэффициент 53,8%, индекс 2,2) отмечали в течение первых 6—9 мес от начала терапии, а в целом коэффициент и индекс эпидемиологической эффективности препарата в первый год наблюдения составили 43,3 и 1,8% (р<0,05) соответственно. На фоне приема рибомунила число детей, ни разу не болевших ОРИ за время наблюдения, было в 4 раза выше по сравнению с группой контроля (p=0,028). Кроме этого, было отмечено достоверное снижение средней продолжительности ОРИ как в период приема рибомунила (p=0,040), так и в течение последующего 12-месячного наблюдения (p=0,015) [39].

Особый интерес представляют результаты исследований, посвященных изучению эффективности рибомунила при рекуррентных и рецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних отделов респираторного тракта у детей. Результаты многоцентрового плацебо-контролируемого исследования, включающего 104 пациента детского возраста, свидетельствовали о том, что рибосомальная иммунизация позволила не только существенно уменьшить частоту рецидивов и использование антибиотиков, но и значительно (в 4,1 раза) снижала риск оперативных вмешательств у детей с рецидивирующим средним отитом [40]. Аналогичные результаты, полученные в двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании, также подтвердили терапевтическую эффективность рибосомальной иммунотерапии у детей с рецидивирующим средним отитом. При этом в рамках исследования, в котором принимали участие 156 детей в возрасте от 1 года до 7 лет, было отмечено достоверное сокращение рецидивов заболевания и достоверное уменьшение частоты использования антибиотиков на фоне применения рибомунила [41].

В рамках клинико-эпидемиологического исследования эффективности рибосомальной иммунизации 1989  детей с рекуррентными респираторными инфекциями, у которых имелся хотя бы один эпизод среднего экссудативного отита, показал, что на фоне 6-месячной терапии рибомунилом число эпизодов инфекции и использование антибиотиков уменьшилось на 50,9% [42]. Особо было отмечено, что у 74% детей с исходно сниженным слухом вследствие ранее перенесенных эпизодов среднего экссудативного отита, снижение частоты обострений сопровождалось тенденций к нормализации показателей аудиограммы. В последующих двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях также было показано, что применение рибомунила приводит к снижению частоты эпизодов среднего отита при ОРВИ у детей с рекуррентными респираторными инфекциями [43, 44]. При этом, помимо клинического эффекта, достигнутого у 74% пациентов, отмечали также и высокую экономическую результативность рибосомальной иммунизации [44].

Аналогичные результаты экономической эффективности рибомунила были получены и отечественными авторами. При этом применение рибомунила у ЧБД приводило к снижению прямых затрат на лечение эпизодов респираторной инфекции в 1,9 раза, а суммарных затрат с учетом выплат пособия по временной нетрудоспособности и размера недополученного ВВП — более чем в 1,8 раза на 1 ребенка в год [45].

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что основным и наиболее эффективным методом иммунопрофилактики является активная специфическая иммунизация. При этом плановая вакцинация детей против гриппа, пневмококковой и Hib-инфекции в соответствии с последними изменениями Национального календаря профилактических прививок (2014) должна существенно снизить заболеваемость детей указанными инфекциями [27, 28]. Однако учитывая, что этиология респираторных инфекций не ограничивается вирусами гриппа, Str. pneumoniae и H. influenzae тип b, а также принимая во внимание снижение активности местного иммунитета у ЧБД, понятен интерес к научному поиску способов повышения эффективности плановой иммунопрофилактики [21]. При этом установлено, что повышение эффективности плановой вакцинации и снижение заболеваемости респираторными инфекциями у ЧБД можно достичь в том случае, если проведение календарных прививок комбинируют с рибосомальной иммунизацией [27, 28]. Так, результаты отечественных исследований показали достоверное повышение профилактической эффективности вакцинации против гриппа у детей из групп риска, в том числе и у ЧБД, при проведении прививок на фоне или после курсового применения рибомунила. В результате проведенных исследований было установлено, что максимальное снижение респираторной заболеваемости, бактериальных осложнений и частоты использования антибиотиков имело место в тех случаях, когда прививки проводили в комбинации с рибосомальной иммунизацией. При этом комбинированная иммунопрофилактика характеризовалась хорошей переносимостью, которая была сопоставима с уровнем переносимости отдельно взятой иммунизации [27, 28].

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что в настоящее время в арсенале практикующих врачей имеются эффективные способы иммунопрофилактики острых и рекуррентных инфекций. Ее основой являются плановые привики детей против гриппа, пневмококковой и Hib-инфекции, которые должны проводиться в установленные сроки в соответствии с Национальным календарем. Кроме этого, следует обратить внимание на то, что у ЧБД с рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей доказана эффективность комбинированной иммунопрофилактики, когда наряду с календарными прививками дополнительно используют иммуномодуляторы. Среди иммуномодуляторов целесообразно отметить рибосомально-протеогликановый комплекс, положительный результат которого убедительно доказан в серии контролируемых исследований. Клиническая эффективность рибомунила сочетается с высокой безопасностью и хорошей переносимостью, что отражено в исследованиях, представленных в настоящей статье, а также подтверждается данными Европейского фармакологического надзора [46].