Внедрение в повседневную оториноларингологическую практику неинвазивных эндоскопических методов исследования явилось важнейшим этапом развития специальности. В настоящее время эндоскопия верхних дыхательных путей стала «золотым стандартом» диагностических и хирургических вмешательств в полости носа, глотки и гортани как в стационарах, так и в амбулаторной практике. Несмотря на то что в отечественной практике эндоскопия, в первую очередь — эндоназальная эндоскопическая хирургия, стала широко применяться начиная с 80-х годов [1], ее использование в педиатрии долгое время было ограничено техническими сложностями использования ригидных эндоскопов в полости носа у ребенка не только в связи с толщиной оптики, но и поведенческими особенностями детей. В значительной мере ситуацию исправило внедрение в детские медицинские учреждения страны фиброволоконной оптики, которая по своим техническим характеристикам стала сопоставимой с ригидной. В настоящее время фиброэндоскопия широко используется в детской оториноларингологии, в первую очередь для диагностики анатомических и функциональных нарушений в полости носа, носоглотке и гортани, хотя по-прежнему отсутствуют стандарты проведения как самой процедуры, так и подготовки к ней. Более того, в связи с тем, что роль фиброэндоскопии в оториноларингологической практике дискутируется, становится необходимым определить показания, противопоказания, риски и преимущества этого метода исследования [2]. Даже в таком важном для мировой ларингологии документе, как Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Disphonia) [3], нет четких указаний о показаниях к проведению фиброларингоскопии и, кроме того, указано, что при отсутствии симптомов, свидетельствующих о серьезных заболеваниях гортани, возможные опасности фиброларингоскопии могут превышать ее диагностические достоинства. Однако, по нашему мнению, проведение диагностической фиброэндоскопии безопасно у подавляющего большинства пациентов любого возраста, а единственным значимым моментом, возможно, ограничивающим показания к ее проведению, является потенциальная болезненность процедуры.

Способ анестезии эндоскопического исследования верхних дыхательных путей по-прежнему остается одним из нерешенных вопросов, особенно в педиатрической практике. Для анестезии слизистой оболочки полости носа при ригидной эндоскопии предложено использовать последовательное орошение растворами вазоконстрикторов, затем анестетиков, затем введение турунд, пропитанных анестетиком, а у беспокойных и лабильных детей — сочетать местную анестезию с парентеральной премедикацией, включающей анальгетики, транквилизаторы, антигистаминные препараты [4]. Однако при проведении фиброэндоскопии неприятные ощущения, испытываемые пациентом, значительно менее выражены, чем при ригидной эндоскопии; более того, для описания ощущений пациента целесообразно использовать термин «дискомфорт», а не «боль» [2]. Работы, посвященные анестезии при фиброэндоскопии, единичны. В основном перед проведением исследования рекомендуют интраназальное распыление деконгестантов и местных анестетиков; эффективность различных анестетиков, таких как 2% раствор тетракаина или 10% раствор лидокаина, сопоставима [5]. В то же время опубликованы сведения как об отсутствии статистически достоверной разницы в дискомфорте, испытываемом ребенком при проведении фиброскопии полости носа и носоглотки после использования физиологического раствора, 0,05% раствора ксилометазолина или сочетания 0,05% раствора ксилометазолина с 1% раствором лидокаина [6], так и о лучшей переносимости процедуры взрослым пациентом при применении смеси растворов деконгестанта и анестетика по сравнению с изолированным использованием лидокаина [7].

Цель работы — повышение эффективности подготовки детей к проведению фиброэндоскопического исследования полости носа, носоглотки и гортани.

Исследование проведено по разрешению локального Этического комитета ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения Москвы». Критериями включения в исследование явились необходимость диагностической эндоскопии носоглотки и/или гортани; возраст ребенка старше 3 и младше 14 лет; согласие родителей ребенка на участие в исследовании. Критериями исключения явились: данные анамнеза о проводившемся ранее эндоскопическом осмотре полости носа, носоглотки или гортани; наличие у ребенка признаков острой респираторной инфекции; данные анамнеза об имеющейся аллергии на используемые препараты; неспособность ребенка оценить свои ощущения; тяжелая патология ЦНС. Седативные препараты при подготовке и во время исследования не использовали. Перед проведением эндоскопии ребенку и его родителям объясняли технику проведения манипуляции. Для эндоскопии использовали педиатрические назо-фаринго-ларингофиброскопы Pentax FNL-7RP3 (Япония): без рабочего канала, диаметр дистального конца и вводимой трубки 2,4 мм, изгиб дистального конца вверх-вниз 130°.

Техника проведения манипуляции у всех детей была стандартной. За 5 минут до эндоскопии, после туалета носа, медицинская сестра эндоскопического кабинета трехкратно производила инсуффляцию заранее подготовленного раствора из стандартного оториноларингологического пульверизатора в каждую половину носа. Официнальные препараты в лекарственной форме спрея не использовали. Ни пациенты, ни врачи, проводившие эндоскопию, не были осведомлены о составе раствора, используемого в качестве препарата подготовки. Перед проведением эндоскопии ребенок самостоятельно оценивал субъективную переносимость препарата подготовки по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (от 0 до 10 баллов, больше — хуже). Первым этапом исследования у всех пациентов осматривали полость носа и носоглотку через обе половины носа; затем производили фиброларингоскопию через одну половину носа. По окончании процедуры ребенок по шкале ВАШ оценивал субъективную переносимость эндоскопии; аналогичную оценку давал врач, проводивший исследование, оценивая поведение ребенка во время манипуляции.

В исследование были включены 160 детей (95 мальчиков и 65 девочек, средний возраст 7,4±2,96 года), объединенных в зависимости от способа подготовки к эндоскопии в четыре группы по 40 пациентов. Рандомизация детей происходила в порядке обращения в клинику. В 1-й группе (23 мальчика и 17 девочек, средний возраст 7,7±2,41 года) в качестве препарата подготовки использовали физиологический раствор; во 2-й группе (26 мальчиков и 14 девочек, средний возраст 7,5±2,22 года) — 0,05% раствор ксилометазолина; в 3-й группе (20 мальчиков и 20 девочек, средний возраст 7,4±2,31 года) — 10% раствор лидокаина; в 4-й группе (24 мальчика и 16 девочек, средний возраст 7,7±2,41 года) — смесь 0,05% раствора ксилометазолина и 10% раствора лидокаина.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программ Statistica 6.1 («StatSoft Inc.», США), Microsoft Excel 2007 путем подсчета средней арифметической величины (M), стандартного отклонения (SD), критерия Стьюдента (t). Различия считались достоверными при значениях p<0,05.

Средняя оценка переносимости препарата подготовки детьми по шкале ВАШ составила: в 1-й группе 1,0±1,53; во 2-й группе 1,3±1,83; в 3-й группе 2,4±2,26 и в 4-й группе 2,2±2,56 (рис. 1). Таким образом, оценка детьми переносимости подготовки полости носа при использовании 10% раствора лидокаина была статистически достоверно хуже (р<0,05). В частности, достоверная разница по этому показателю между группами составила: между 1-й и 3-й группами — р=0,005; между 1-й и 4-й группами — р=0,02; между 2-й и 3-й группами — р=0,02; между 2-й и 4-й группами — р=0,04. При этом оценка этого показателя оказалась статистически сопоставима (p>0,05) между детьми 1-й и 2-й групп и 3-й и 4-й групп.

Средняя оценка переносимости фиброэндоскопии детьми по шкале ВАШ составила в группах 3,3±2,15; 2,8±2,06; 2,8±2,54 и 2,5±2,59 соответственно (рис. 2). Хотя этот показатель оказался наибольшим в 1-й группе, в которой в качестве препарата подготовки использовали физиологический раствор, и наименьшим — в 4-й группе, в которой использовали смесь 0,05% раствора ксилометазолина и 10% раствора лидокаина, при статистическом анализе результатов достоверной разницы между группами не получено (p>0,05).

Сходные данные были получены при оценке переносимости манипуляции врачом: средняя оценка переносимости фиброэндоскопии по шкале ВАШ в группах детей составила 1,1±1,19; 0,9±0,82; 0,9±1,09 и 0,7±0,97 соответственно (рис. 3), т. е. средняя оценка врача оказалась наихудшей в 1-й группе детей, в которой использовали физиологический раствор, и наилучшей — в 4-й группе, т. е. при использовании смеси растворов деконгестанта и анестетика (разница между группами статистически достоверна, р=0,03). Достоверной разницы по этому показателю между пациентами других групп не получено (p>0,05).

На основании полученных данных можно утверждать, что статистически достоверная разница в дискомфорте, испытываемом ребенком при проведении фиброэндоскопического исследования полости носа, носоглотки и гортани после подготовки полости носа при помощи физиологического раствора, 0,05% раствора ксилометазолина, 10% раствора лидокаина или смеси 0,05% раствора ксилометазолина и 10% раствора лидокаина, отсутствует. При этом при использовании 10% раствора лидокаина в процессе подготовки верхних дыхательных путей к исследованию дети оценивают подготовку к манипуляции как более неприятную по сравнению с плацебо и 0,05% раствором ксилометазолина, что статистически достоверно. Более того, оценка детьми дискомфорта самой процедуры практически идентична при раздельном использовании раствора деконгестанта и раствора анестетика.

Таким образом, результаты исследования показывают, что применение раствора местного анестетика с целью уменьшения болевых ощущений при подготовке полости носа у ребенка перед проведением фиброэндоскопии носа, носоглотки и гортани не дает преимуществ по сравнению с использованием только раствора деконгестанта, а сама инсуффляция анестетика вызывает у детей достоверно более выраженные негативные эмоции.

Конфликт интересов, по сообщению авторов, отсутствует.