Приоритетной проблемой детской оториноларингологии в течение многих лет остается патология лимфоглоточного кольца. Темп прироста показателей при хронической патологии небных и глоточной миндалин увеличился за последнее десятилетие и составил по общей и первичной заболеваемости 5,3 и 60,3% соответственно [1—3]. Практически каждый часто болеющий ребенок имеет клинические проявления хронического аденоидита [3—6]. К основным причинам его формирования относится рецидивирующая и хроническая вирусная инфекция, персистенция патогенной бактериальной флоры в носоглотке, аллергическое воспаление [4, 7—10].

Ведущая роль лимфаденоидного глоточного кольца в создании иммунного барьера слизистых оболочек верхних дыхательных путей, его регуляции диктует необходимость консервативной тактики лечения аденоидита, особенно в период раннего детства, включая применение антибиотиков [11—14]. В то же время применяемые виды лечения должны предполагать щадящее действие на индигенную микрофлору слизистой оболочки дыхательных путей или по крайней мере возможность ее быстрого восстановления после проведенного лечения [10].

Нормальная микрофлора оказывает положительное воздействие на организм человека. С нею связаны антагонистическая, барьерная, витаминно-ферментная и антителообразующая функции [10]. Но в определенных условиях некоторые представители нормальной микрофлоры (например, Corynebacterium spp., непатогенные Neisseria spp., Haemophyeus spp.) могут вызывать или поддерживать воспалительные процессы [10, 11, 15].

Общим признаком нарушения состава микробиоценозов глотки и носа является увеличение частоты выявления потенциальных патогенов, принадлежащих либо к разным родам и видам грамположительных аэробных кокков (зев), либо преимущественно к S. aureus (нос). Такое нарушение соотношения облигатной и условно патогенной микрофлоры в пользу последней свидетельствует о нарушении функции неспецифической защиты [6].

Цель работы — анализ качества санации носоглотки при различных способах лечения обострений хронического аденоидита у детей.

1. Оценить особенности микрофлоры носоглотки детей, страдающих аденоидитом.

2. Определить степень чувствительности микрофлоры носоглотки при аденоидите у детей к антибиотикам различных групп.

3. Оценить динамику состава микрофлоры носоглотки на фоне различных видов лечения.

Для определения особенностей микробиоценоза различных отделов верхних дыхательных путей проведено бактериологическое исследование отделяемого носоглотки, полости носа и небных миндалин 2228 часто болеющих детей с определением культуральных свойств, таксономического положения, микробного числа и чувствительности к антибиотикам и некоторым фагам. Забор материала проводили в соответствии с требованиями приказа № 535 МЗ «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Посевы выполняли стерильными ватными тампонами на гибких пластиковых зондах: из полости носа — на уровне верхней поверхности средней носовой раковины, из небных миндалин — после их массажа из 2—3 лакун и из носоглотки с помощью специально разработанной стерильной капсулы, надеваемой на зонд для предохранения от контаминации тампона глоточной и оральной флорой.

Забранный материал помещали в пробирки с диагностической транспортной средой, которые сразу направляли в бактериологическую лабораторию, где производили посев на чашки Петри с кровяным мясопептонным агаром. Результат фиксировали после 18—24-часовой инкубации при температуре 37 °C с учетом требовательности культивируемых микроорганизмов к кислороду и углекислому газу. Количественную обсемененность материала микрофлорой устанавливали по числу колониеобразующих единиц в 1 мл. Чувствительность к антибиотикам чистых культур выделенных микроорганизмов определяли методом диффузии в агар с использованием бумажных дисков.

Клиническую часть работы составили результаты динамического наблюдения и сравнительный анализ данных бактериологического исследования отделяемого носоглотки 170 пациентов с обострением хронического аденоидита.

Исследование является открытым когортным проспективным рандомизированным контролируемым. Включение детей в исследование проводилось на основе добровольного информированного согласия родителей по протоколу Экспертного совета организации. Набор пациентов осуществлялся на базе 9 лечебных заведений Омска. Из этих пациентов, в зависимости от метода лечения, были сформированы три группы. Рандомизация — по принципу принадлежности к территории обслуживания: пациенты медицинского центра «Ультрамед» и областной клинической больницы попадали в 1-ю группу, пациенты стационаров и медицинского центра «До 16» — во 2-ю группу, пациенты поликлиник — в 3-ю группу. Демографические показатели в группах были сопоставимы. Средний возраст детей составил 5,06±2,6 года. Длительность обострения заболевания до начала лечения 18,5±6,7 дня.

Кроме симптоматической терапии, заключавшейся в приеме жаропонижающих и/или сосудосуживающих средств, пациенты в соответствии с выраженностью симптомов обострения аденоидита получали следующее лечение.

Детям 1-й группы (n=60) проводилось лечение методом низкочастотной ультразвуковой (НУЗ) терапии [16].

Во 2-й группе (n=53) дети получали антибиотики в дозах, соответствующих возрасту, — АМЦ/КК (амоксициллин/клавулановая кислота—флемоклав—солютаб) курсом 7—10 дней до стихания обострения аденоидита.

В 3-й группе (n=57) пациенты получали Бронхо-Ваксом 3,5 мг по 1 капсуле 1 раз утром натощак 10 дней из каждого месяца в течение 3 мес.

У всех пациентов брали материал из носоглотки для посева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам в день обращения, в конце лечения (промежуточный результат) и при контроле через 1 и 3 мес.

Метод НУЗ-терапии носоглотки заключался в промывании полости носа и носоглотки с помощью приточно-отточного устройства, подающего антисептический раствор, обработанный НУЗ частотой 26,5 кГц в режиме кавитации при амплитуде 40—50 мкм, и удаляющего патологическое отделяемое. Продолжительность озвучивания составляла до 120 с, кавитация обеспечивала механическую очистку и бактерицидный эффект. Затем проводилось орошение слизистой оболочки носа и носоглотки 0,5 мл ионизированного НУЗ 1% раствора диоксидина, подаваемого в респираторный тракт в режиме акустических течений. При этом фонофоретическое и ионизирующее свойства НУЗ создавали оптимальные условия для транскапиллярного всасывания препаратов слизистой оболочкой. Лечение проводилось через 1—3 дня в течение 4—10 дней до выздоровления.

Антибиотикотерапия обострений аденоидита проводится только при его гнойных и осложненных формах. Показания к системной антибактериальной терапии гнойного аденоидита: стойкое повышение температуры тела без тенденции к снижению более 5 дней от начала заболевания, сопутствующие гнойно-воспалительные процессы в среднем ухе, околоносовых пазухах. В качестве препарата выбора применялся амоксициллин или его комбинация с ингибиторами β-лактамаз, а также цефалоспорины II поколения. Препараты резерва — азитромицин, кларитромицин или цефалоспорины III поколения [14].

Бронхо-Ваксом представляет собой стандартизированный иммуноактивный лиофилизированный экстракт 8 видов (21 штамм) реcпираторных патогенов, а именно: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae. Иммуностимулирующее действие лизата бактерий обусловлено влиянием на пейеровы бляшки слизистой желудочно-кишечного тракта. Стимуляция системы врожденного и адаптивного иммунитета проявляется повышением фагоцитарной активности, синтеза интерферонов, лизоцима, sIgA, IL-8, TNF-a, нейтрофил-активирующего фактора и специфических иммуноглобулинов [11, 17]. Эффект курсового приема бактериальных лизатов системного действия сохраняется до 6 месяцев. Клинически Бронхо-Ваксом уменьшает частоту острых инфекций, сокращает продолжительность их течения, уменьшает тяжесть симптомов, а также снижает вероятность обострения хронических заболеваний. При этом снижается потребность в применении других лекарственных препаратов, особенно антибиотиков. Бронхо-Ваксом снижает на 29% частоту обострений у пациентов с патологией ЛОР-органов [11].

Оценка данных была проведена с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office и Statistica 6.

При клиническом обследовании обращали внимание на жалобы пациентов (их родителей) и результаты осмотра. Основные жалобы и их частота при аденоидите представлены в табл. 1.

Эндоскопическим методом была определена степень гипертрофии аденоидных вегетаций и наличие гнойного отделяемого, свидетельствующего об аденоидите. Гипертрофия аденоидных вегетаций I степени зафиксирована у 10% пациентов, II степени — у 85%, III степени — у 5% пациентов.

На первом этапе была определена превалирующая микрофлора ЛОР-органов у детей. В отделяемом полости носа преобладали стрептококки (до 25% посевов) и стафилококки (в основном золотистый, до 19% посевов), большую долю занимала кишечная флора (14,9% посевов). Грибки выявлены в 7% посевов, в основном Candida аlbicans (4,1%), они никогда не встречались в качестве монофлоры, а только в 2 и 3 компонентных ассоциациях. В содержимом небных миндалин преобладающей флорой оказался S. mitis (30,4%) и условно-патогенная микрофлора (24,1%), S. aureus получен в 18,5% посевов, S. pneumoniae — в 9,9%, S. viridans — в 6,6, а S. pyogenus — в 4,6%, M. catarhalis — в 7% посевов.

В носоглотке микрофлора была представлена S. pneumoniae в 45,7% случаев; H. influensaе — в 14,3%; S. aureus — в 12,9%; анаэробная флора — в 30%; M. catarrhalis — в 7%, другие — в 11,4%. В 21,4% случаев флора находилась в 2-компонентных ассоциациях.

На втором этапе сравнили состав микробиоты носоглотки у 170 детей до и после различных видов лечения. До лечения у всех пациентов чувствительность ведущих патогенов у 90% штаммов была к АМЦ/КК, цефотаксиму. К азитромицину были чувствительны 80% S. pneumoniae, 40—50% H. influenzae, 30—40% S. aureus. Чувствительность их к гентамицину, ампициллину и ко-тримоксазолу не превышала 30—60%.

В промежуточных и контрольных посевах уменьшение количества патогенной флоры отмечено во всех группах (табл. 2).

У пациентов 1-й группы непосредственно после НУЗ-терапии значительно сократилось представительство анаэробной флоры — до единичных случаев, однако в течение периода наблюдения анаэробный фон постепенно восстанавливался с удержанием результата в 4,6 раза меньшего, чем при первичном обследовании. Количество штаммов S. pneumoniae сократилось в 3 раза после лечения и было стабильно в течение всего периода наблюдения. Для других аэробов, кроме S. аureus, отмечено снижение количества штаммов до единичных в промежуточном посеве со стойким сохранением результата для Ps. aeruginosa, E. coli и грибов. Для H. influenzae, M. сatarrhalis, K. pneumoniae зафиксировано постепенное нарастание количества штаммов и удержание результата меньше первичного в 1,8, в 3,5 и в 2,5 раза соответственно при посевах через 1 и 3 мес. Число носителей S. pyogenus уже к исходу 1-го месяца восстановилось полностью. Количество носителей S. аureus в промежуточном посеве сократилось более чем в 4 раза, но быстро восстановилось с удержанием результата в 70% от первичного, причем только 3 человека сохранили свое носительство, для остальных эта флора оказалась вновь приобретенной. Количество этиологически значимых бактериальных и грибковых штаммов из носоглотки составило от начального показателя 16,6% в промежуточном посеве, 42% — в контрольном.

При традиционном лечении во 2-й группе сохранилось представительство всех патогенов, количество анаэробной флоры сократилось в 1,6 раза, S. pneumoniae — в 1,2 раза, количество S. aureus, напротив, увеличилось 1,3 раза. Количество этиологически значимых микробных штаммов из носоглотки составило от начального показателя 90,4% при промежуточном посеве, 97,5 — в контрольном. По-видимому, это связано со снижением поступления лекарственных препаратов из кровяного русла в слизистую оболочку в условиях воспаления [18].

При лечении Бронхо-Ваксомом в 3-й группе отмечено снижение количества в основном тех патогенов, лизаты которых входили в состав препарата. В отличие от первых двух групп у пациентов, получавших Бронхо-Ваксом, отмечалось сохранение результата спустя 1 и 3 мес. Промежуточный и контрольный результаты были меньше по сравнению с предварительным показателем: для S. pneumoniae — в 4,75 и 4 раза, для M. Catarrhalis — в 7 и в 2,3 раза, для H. influenzae — в 6 и 2,4 раза соответственно. У этих пациентов наблюдалась тенденция к уменьшению эрадикационного эффекта с течением времени, как и для пациентов всех групп в целом. Количество носителей S. аureus после значительного снижения (в 8 раз) в промежуточном посеве быстро восстановилось, но у 9 человек микрофлора была вновь приобретенной и отличалась широким спектром чувствительности к антибиотикам. Носительство золотистого стафилококка сохранили только 2 человека.

Количество этиологически значимых штаммов из носоглотки составило 47,3% от начального показателя в промежуточном посеве, 68% — в контрольном.

В целом соотношение этиологически значимой и индигенной флоры носоглотки после лечения улучшилось во всех группах (см. рисунок). При использовании НУЗ в лечении аденоидита представительство основных патогенных видов бактерий и в промежуточном, и в контрольном исследовании сократилось численно, отдельные виды бактерий перестали встречаться в отделяемом носоглотки. Спектр чувствительности оставшейся микрофлоры значительно расширился. Увеличилось процентное представительство непатогенных видов стрептококков. Быстрое восстановление нормального микробиоценоза носоглотки при использовании низкочастотного ультразвука происходило за счет нормализации клеточного состава слизистой оболочки верхних дыхательных путей, «вымывания» поврежденных и снижения среднего показателя деструкции оставшихся клеток.

При лечении традиционным методом представительство микрофлоры было значительно богаче, чем в 1-й группе (практически остались все группы бактерий). При этом в ряде случаев возросла их резистентность к основным видам антибиотиков, хотя промежуточный клинический результат был значительно лучше, чем при использовании Бронхо-Ваксома.

В 3-й группе уменьшилось представительство S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes, M. Catarrhalis, а в промежуточном посеве — и S. аureus. При этом чувствительность микрофлоры осталась на прежнем уровне, а для вновь приобретенных штаммов S. аureus расширилась.

1. Превалирующей микрофлорой носоглотки при аденоидите являются S. pneumoniae (в 45,7% случаев), H. influenzaе (14%), S. aureus (13%) и анаэробная флора (30%) с высокой чувствительностью ведущих аэробных патогенов к амоксициддин/клавуланату и цефотаксиму.

2. Использование низкочастотного ультразвука в комплексной терапии обострений хронического аденоидита у детей способствует более качественной и стойкой санации от всех видов патогенных бактерий.

3. При лечении Бронхо-Ваксомом снижается количество тех патогенов, лизаты которых входят в состав препарата, при этом отмечается лучшее удержание результата спустя 1 и 3 мес после лечения с постепенным повышением патогенной обсемененности глоточной миндалины, что объясняет целесообразность назначения профилактического курса через 4—6 мес.

4. При лечении Бронхо-Ваксомом сохраняются, а при использовании низкочастотного ультразвука быстро восстанавливаются индигенные виды нормальной микрофлоры, которые являются важным фактором неспецифической защиты.

Авторы благодарят участвовавших в исследовании врачей-бактериологов КМХЦ М.З. Омской области Т.Д. Соловьеву (зав. бактериологической лабораторией), О.И. Карпову, М.В. Неверову, А.Р. Волосникову; детских оториноларингологов Омска О.Ю. Юрьева (ДГКБ № 3), Г.В. Мальцеву (ДГП № 2), Л.Д. Сергину и Е.И. Зайцеву (медицинский центр «До 16»), И.Ф. Игнатькову (ДГП № 1), И.В. Голубь и Ю.Б. Бойко (ДГП № 6), В.В. Занилову и Н.К. Наумову (ДГП № 4), О.В. Силуянова (ОДКБ).