Речь играет важнейшую роль в социальной жизни человека, и уже много лет оценка речевой разборчивости занимает существенное место в экспертизе и диагностике слуховых расстройств [1]. Еще в XIX веке использовался метод проверки слуха «живой» речью, который не потерял своей актуальности и в наши дни благодаря своей простоте и доступности. Однако невозможность сохранения постоянного уровня и дозированного изменения интенсивности речи исследователя предопределила создание метода речевой аудиометрии, при выполнении которой записанные на носитель стандартизированные образцы речи подаются через калибровочную систему в наушники или на звуковые колонки. В качестве предъявляемого фонетического материала используются специальные списки речевых сигналов (артикуляционные таблицы), соответствующие задачам исследования. Ранние тесты были созданы для оценки изолированных речевых звуков (слогов) [2]. Однако наиболее широкое распространение получили словесные таблицы, представляющие собой группы из отдельных 20—50 одно- или многосложных слов. В связи с тем, что большая часть речевого общения в повседневной жизни предполагает использование смысловых предложений со сложными грамматическими структурами, был разработан фразовый тест [3]. В наши дни фразовые тесты находят свое применение главным образом при усложненной речевой аудиометрии (для уточнения топики поражения слухового анализатора) и при оценке эффективности слухопротезирования. Среди тестов, основанных на предъявлении фраз, достаточно широко используются англоязычный тест слушания в шуме HINT (Hearing in Noise Test) [4] и Ольденбургский фразовый тест OLSA (Oldenburger Satztest), адаптированный для многих европейских языков [5, 6].

Итальянскими исследователями был предложен новый фразовый тест с вербальными заданиями и двигательными ответами — VTMR (Test with Verbal Tasks and Motor Responses), в котором понимание речи, побуждающей к выполнению простых заданий, оценивается двигательной реакцией на фонетически сбалансированные речевые команды [7]. Выполнение двигательных заданий проще и меньше обусловлено знаниями пациента, быстротой речи, когнитивными факторами по сравнению с ответами в традиционной речевой аудиометрии. Речевой тест, использующий моторный ответ, может в некоторых случаях облегчить оценку речевого восприятия, особенно у людей с умственными расстройствами, у которых плохие результаты речевых тестов отражают скорее снижение когнитивных способностей, нежели нарушение слуховой функции. Насколько известно, до сих пор не было разработано методики, аналогичной тесту VTMR.

Цель данного исследования — оценить возможности использования русской версии теста VTMR при обследовании пациентов пожилого и старческого возраста со снижением слуха и когнитивными нарушениями.

Были обследованы 32 человека пожилого и старческого возраста, разделенных на две группы. В первую группу вошли 20 человек (13 женщин и 7 мужчин) от 60 до 83 лет (средний возраст 72 года) с двусторонней симметричной хронической сенсоневральной тугоухостью (ХСНТ) II—III степени, использующих слуховые аппараты (СА). Вторую группу составили 12 человек (11 женщин и 1 мужчина) от 64 до 88 лет (средний возраст 75 лет) с нормальными порогами слуха и легкими когнитивными нарушениями по результатам теста MMSE (25—27 баллов). MMSE (Mini-Mental State Examination, краткая шкала оценки психического статуса) представляет собой краткую анкету из 30 пунктов, используемую для выявления (скрининга) когнитивных нарушений, в частности деменции. Для прохождения теста обычно требуется около 10 мин, в ходе которых врач проводит краткую оценку арифметических способностей человека, его памяти и ориентирования [8].

После ЛОР-осмотра и тональной пороговой аудиометрии всем пациентам проводилось речевое тестирование в свободном звуковом поле: традиционный речевой тест с определением разборчивости 30 разносложных слов в тишине [9] и тест VTMR. Интенсивность сигнала в обоих исследованиях контролировалась с помощью шумомера при подаче тестового тона частотой 1 кГц и составляла 60 дБ УЗД (относительно исходного уровня звукового давления). У пациентов с тугоухостью речевые тесты проводились сначала без СА, а затем — с использованием С.А. Оборудование для выполнения теста VTMR, наряду с аудиоплеером и звуковыми колонками, включает штифт на плоской основе, на который нанизывают 5 колец разного цвета, 1 молоточек и 1 деревянную основу, на которую крепятся 4 палочки различных цветов. За одно исследование подавалось 25 вербальных заданий, паузы между которыми составляли 8 секунд. Эти задания представляют собой стандартизированные по спектру частот фразы из нескольких слов, которые побуждают к выполнению простых действий, например «снять оранжевое кольцо со стержня», «стукнуть молоточком один раз по зеленой палочке» и т. п. Задания читаются на русском языке диктором-женщиной. Результат оценивается в процентах в зависимости от числа правильно выполненных заданий.

Кроме того, все пациенты 1-й группы заполняли анкеты HHIE (Hearing handicap inventory for elderly) для пожилых людей с нарушением слуха [10]. Анкета HHIE состоит из 25 вопросов, из которых 12 относятся к социально-ситуационной оценке (шкала S) и 13 — к эмоциональной оценке (шкала Е). Шкала Т объединяет общие данные двух шкал. Результат оценивается в баллах: 0 баллов означает отсутствие проблем, 100 — значительные проблемы в жизни пациента, связанные с тугоухостью. Для оценки эффективности слухопротезирования проводилось сравнение количества набранных общих баллов в анкетах HHIE до проведения реабилитации и через 3—4 нед после начала использования СА.

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась в лаборатории информационных технологий и математического моделирования института физиологии им. И.П. Павлова РАН посредством программного комплекса SPSS. Сравнение между эффектами применения метода VTMR и речевых тестов проводилось с использованием t-test и критерия Вилкоксона для парных наблюдений. Расчет корреляций между метрическими и порядковыми переменными осуществлялся с использованием корреляций по Пирсону и Спирмену.

По данным тональной пороговой аудиометрии средняя потеря слуха в речевом диапазоне у пациентов 1-й группы составила на протезированном ухе 56±9 дБ НПС относительно нормального порога слышимости. У пациентов 2-й группы пороги слуха на разговорных частотах были в пределах нормы (ниже 20 дБ НПС).

Как показал сравнительный анализ полученных данных, все обследованные прошли тест VTMR значительно лучше, чем тест на определение разборчивости разносложных слов. В 1-й группе процент правильно выполненных заданий теста VTMR без СА был равен 73,2±29,2, с применением СА — 88,6±20,5%, а разборчивость разносложных слов составила 34,8±20,9 и 56,0±18,4% соответственно (рис. 1). Результаты обоих тестов, пройденных с использованием СА, оказались достоверно лучше, чем без СА (р<0,001).

При оценке эффективности слухопротезирования было обнаружено, что у лиц до 75 лет разница между результатами традиционного речевого теста с использованием СА и без него была достоверно выше, чем аналогичная разница для теста VTMR (р<0,001). Это можно объяснить тем, что у большинства пациентов до 75 лет данные теста VTMR, как без СА, так и при использовании СА были близки к 100%, т. е. различия близки к 0. У лиц старше 75 лет наблюдалась противоположная картина: разница между результатами традиционной речевой аудиометрии без СА и со СА была достоверно меньше, чем между соответствующими результатами теста VTMR (р<0,001). Вероятно, это связано с существенным ухудшением показателей разборчивости разносложных слов у лиц старше 75 лет как при использовании СА, так и без СА, тогда как результаты теста VTMR у них остаются достаточно высокими (рис. 2).

При анализе результатов анкетирования по оценке качества жизни было выявлено, что пациенты отмечали существенное улучшение качества жизни при использовании С.А. Если без СА сумма баллов в анкете HHIE была равна 55,4±23,9, то при использовании СА — 31,0±19,4. При этом сумма баллов по шкале, оценивающей эмоциональное состояние пациента, без СА составляла 28,6±15,0, а при использовании СА — 15,1±12,5; для шкалы, оценивающей возможности социальной адаптации, эти значения были равны 25,8±10,1 и 15,9±8,9 балла соответственно (рис. 3). Как следует из результатов анкетирования, улучшение качества жизни пациентов при использовании СА было достоверным (p<0,001 для шкал Е и Т, p<0,01 для шкалы S).

У всех пациентов 2-й группы, имевших нормальный слух и легкие когнитивные расстройства, результаты теста VTMR были равны 100%, а разборчивость разносложных слов составляла 88±12%, что свидетельствует о меньшей зависимости результатов теста VTMR от умственных способностей и большей его показательности для оценки именно слуховых возможностей.

Понимание речи при прохождении любого речевого теста — это сложный, комплексный процесс опознания целевого сигнала, фоновой помехи, индивидуального восприятия задания и комбинированного взаимодействия названных факторов. На результаты речевой аудиометрии влияет не только лингвистический багаж (образованные люди знают слова и реагируют на них легко и быстро, следовательно, их результат будет лучше), но и эффект тренировки (при регулярном тестировании испытуемый привыкает к заданию и отвечает лучше), наличие визуальных подсказок, тип потери слуха (при кондуктивной тугоухости пациенты обычно лучше справляются с речевыми тестами, чем при сенсоневральной тугоухости). Существующие на настоящий момент теории восприятия речи предполагают, что кратковременная память, лексическая организация также вносят вклад в успешное распознавание речи [11—15].

Особенности нейрокогнитивных процессов могут вызывать межиндивидуальные различия при выполнении речевых тестов [16]. Некоторые исследователи предположили наличие связи между познавательными способностями, в частности процессом запоминания, и восприятием речи [17]. В исследованном нами тесте VTMR минимизировано влияние изменения нейрокогнитивных процессов на распознавание речи. Простота и избыточность VTMR облегчают проверку способностей понимать вербальные команды, особенно у пациентов со сниженным интеллектом или сниженной комплаентностью, требующих длительного обучения перед тестированием и показывающих плохие результаты традиционных речевых тестов, в том числе у пожилых лиц, детей с нарушениями обработки слуховой информации и пациентов со снижением умственных способностей [18, 19]. Предварительные результаты, полученные у нормально слышащих пациентов с синдромом Дауна, демонстрирующих лучшие результаты VTMR, подтверждают эту гипотезу [7]. Похожие результаты были получены и у пациентов с когнитивными нарушениями, участвовавших в нашем исследовании.

Успешное понимание речи зависит от возможности испытуемого эффективно обрабатывать сложный акустический сигнал. С возрастом эти способности часто снижаются вследствие ухудшения слуха, нарастания разобщений в нервных путях, соединяющих ухо как сенсорный орган со слуховой корой головного мозга [20, 21]. Неудивительно, что эти препятствия к акустическому анализу ухудшают понимание речи пожилыми людьми. В дополнение к сенсорным нарушениям, старение ассоциировано с изменениями работы кратковременной памяти и снижением скорости обработки речевого сигнала [22]. Эти находки предполагают связь изменений в понимании речи со сложным комплексом перцептивных и когнитивных факторов [23].

По результатам наших исследований, пациенты после 75 лет показывали гораздо худшие результаты речевых тестов, требующих большего напряжения работы данного комплекса, по сравнению с VTMR.

Нарушения периферического слуха вызывают похожий эффект, приводя к передаче обедненного акустического сигнала в слуховую кору. Сниженная четкость сигнала ведет к изменению активации нейронов в ответ на речь и со временем может стать причиной структурных изменений в слуховой коре. Причем чем больше возраст, тем более выражен данный эффект [24]. Это предположение доказано многими исследователями: пожилые испытуемые со сниженным слухом хуже выполняют задания по распознаванию речи не только по сравнению с испытуемыми того же возраста с лучшим слухом [25—28], но и по сравнению с молодыми испытуемыми с таким же снижением слуха [29, 30]. Результаты нашего исследования согласуются с приведенными данными. У лиц старше 75 лет были выявлены достоверно худшие показатели речевой аудиометрии, в том числе и при использовании СА.

Тест VTMR предоставляет богатый семантический контекст, что может компенсировать возрастные изменения как в слуховой чувствительности, так и в распознавании речи [31—33]. Было показано, что сложности с распознаванием отдельных слов или целых предложений могут быть уменьшены при использовании богатого семантического контекста. Этот эффект может быть использован у пожилых лиц в качестве компенсации возрастного снижения сенсорной функции, что позволит им демонстрировать относительно лучшее понимание смысловых фраз [34]. Перечисленное выше может являться теоретической основой результатов, полученных в нашем исследовании, в соответствии с которыми пожилые люди проходят тест VTMR значительно лучше, чем стандартные речевые тесты.

1. Тест VTMR представляет ценность для контроля эффективности слухопротезирования, особенно у лиц старше 75 лет, для которых характерно значительное ухудшение речевой разборчивости, не позволяющее исследователю в полной мере использовать возможности традиционной речевой аудиометрии.

2. Тест VTMR целесообразно использовать для исследования слуховой функции лиц с когнитивными нарушениями в связи с простотой его выполнения, информационной избыточностью и небольшой зависимостью от лингвистических навыков пациента.

3. Прохождение теста VTMR оказывает положительный психологический эффект на пациентов, поскольку они справляются с ним лучше, нежели со стандартными речевыми тестами, которые, напротив, могут вызывать фрустрирующий эффект у лиц со значительным снижением слуха, тем самым снижая их комплаентность.