Мацнев Э.И.

ФГБУН ГНЦ РФ «Институт медико-биологических проблем», Москва, Россия

Сигалева Е.Э.

ФГБУН ГНЦ РФ «Институт медико-биологических проблем», Москва, Россия

Полное прекращение приступов доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения у больной с вовлечением заднего полукружного канала после эксцентрического вращательного теста

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2015;80(3): 50-53

Просмотров : 43

Загрузок :

Как цитировать

Мацнев Э. И., Сигалева Е. Э. Полное прекращение приступов доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения у больной с вовлечением заднего полукружного канала после эксцентрического вращательного теста. Вестник оториноларингологии. 2015;80(3):50-53.
Matsnev E I, Sigaleva E E. The complete elimination of the episodes of benign positional paroxysmal vertigo in a patient with the involvement of the posterior semicircular canal following the eccentric rotation test. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2015;80(3):50-53.
https://doi.org/10.17116/otorino20158 0350-53

Авторы:

Мацнев Э.И.

ФГБУН ГНЦ РФ «Институт медико-биологических проблем», Москва, Россия

Все авторы (2)

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) характеризуется приступами головокружения, триггером которых является изменение положения головы в пространстве. ДППГ является наиболее частой причиной головокружения в амбулаторной практике, составляя примерно 8% всех больных на этом этапе [1]. ДППГ наиболее часто развивается в заднем и горизонтальном полукружном канале. ДППГ заднего полукружного канала составляет от 60 до 90% всех случаев доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения.

В 1969 г. H. Schucknecht [2] была предложена теория «купулолитиазиса», основанная на патологическом изучении фрагментов отолитов («debris»), фиксированных на купуле. В соответствии с этими представлениями, купула становится более «тяжелой», что и является причиной позиционного головокружения и нистагма.

В свою очередь S. Hall [3] сформулировал концепцию «каналолитиазиса», согласно которой отолитовые фрагменты от утрикулярной макулы перемещаются с эндолимфой в полукружном канале, вызывая ток эндолимфы при изменении позиции головы, что приводит к возникновению головокружения и нистагма.

В последние годы для оценки функции утрикулюса у больных с ДППГ, провоцированного «купулолитиазисом» или «каналолитиазисом», используются методы статического или динамического исследования восприятия субъективной зрительной вертикали [4].

Наиболее эффективным методом выявления односторонней дисфункции утрикулюса является метод динамической оценки субъективной зрительной вертикали при эксцентрическом вращении на специально оборудованном вестибулярном кресле-центрифуге (односторонний центрифугальный тест). Подобные стенды оснащены специальным устройством, обеспечивающим возможность вращения обследуемого вокруг вертикальной земной оси вращения до скорости 300—400° в секунду, с последующим перемещением обследуемого с креслом на 3,5—4 см от центра вращения к периферии, что и обеспечивает эксцентричность вращения. Подобное вращение (по часовой стрелке и против часовой стрелки) позволяет обеспечивать одностороннюю стимуляцию правого и левого утрикулюса соответственно. Во время эксцентрического вращения проводится динамическая оценка восприятия обследуемым субъективной зрительной вертикали путем выставления им с помощью джойстика лазерной вертикальной линии, проецируемой в темноте на экран лазерным проектором.

В настоящем клиническом наблюдении демонстрируется новый факт полного прекращения приступов головокружения у больной с ДППГ после использования эксцентрического вращения в диагностических целях.

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больная Х., 42 года, обратилась с жалобами на преходящие приступы пароксизмального позиционного головокружения. Приступы провоцировались изменениями положения головы в пространстве. Традиционное лечение с использованием свободных маневров (Epley, Semont, включая упражнения Brand—Daroff в домашних условиях) в течение 2-летнего периода наблюдения было неэффективным. Диагноз ДППГ заднего полукружного канала был подтвержден на основе позиционной пробы Dix—Hallpike с одновременной регистрацией видеонистагмограммы (ВНГ). Для регистрации вестибуло-окулярного рефлекса использовали ВНГ-систему («Ulmer-Synapsis», Marseille, France) и бинокулярную ВНГ маску-очки — («Micromedical 2000», USA) (рис. 1).

Рис. 1. Пациентка X., 42 года, с ДППГ заднего полукружного канала во время регистрации ВНГ.

Для статической оценки функции утрикулюса использовали метод измерения угла восприятия субъективной зрительной вертикали (СЗВ) в темноте с помощью прибора «Вертикаль» (ГНЦ ИМБП РАН).

Динамическую оценку функции утрикулюса производили во время эксцентрического вращения обследуемой на вестибулометрическом кресле (рис. 2).

Рис. 2. Вестибулометрическое кресло, оснащенное системой Auto Traverse Vestibular Chair («Micromedical 2000», США).

При достижении пиковой скорости вращения 300° в секунду (во время вращения обследуемой вокруг вертикальной оси) производилось автоматическое (латеральное) эксцентрическое смещение кресла с пациенткой на расстояние 3,5—4,0 см от вертикальной оси вращения (вправо и влево соответственно). Во время эксцентрического вращения в условиях темноты (по часовой стрелке и против соответственно) обследуемая, используя пульт-джойстик, выставляла проецируемую на экране «лазерную линию» в вертикальное положение. Одновременно производилось автоматическое определение ошибки субъективного измерения восприятия вертикали (в сопоставлении с истинной гравитационной вертикалью), с точностью измерения до 0,1 углового градуса (рис. 3).

Рис. 3. Динамическая оценка субъективной зрительной вертикали.

Функция саккулюса оценивалась методом регистрации цервикальных вестибулярных вызванных миогенных потенциалов (cervical vestibular evoked myogenic potential — cVEMP) по общепринятой методике с использованием системы EP-25 («Interacoustics», Дания).

Результаты и обсуждение

Диагноз ДППГ правого заднего полукружного канала был подтвержден при пробе Dix—Hallpike с ВНГ-регистрацией позиционного нистагма (рис. 4).

Рис. 4. ВНГ пациентки Х., 42 лет, при позиционной пробе Dix— Hallpike.

Значения статической оценки восприятия СЗВ составляли: 6° справа и 1° слева. Динамическая оценка СЗВ во время эксцентрического вращения показала 8,7° при вращении по часовой стрелке и 1,5° против часовой стрелки.

Функция саккулюса на основе регистрации cVEMP была симметричной и находилась в пределах нормативных значений [10].

Важно отметить, что после эксцентрического вращения у больной полностью прекратились симптомы ДППГ. При наблюдении на протяжении до 6 мес после эксцентрического вращения не было ни одного приступа ДППГ.

Известно, что ДППГ является одним из наиболее частых этиологических факторов рекуррентных приступов головокружения в связи с анормальной стимуляцией купулы «свободноплавающими» частицами (debris) от отолитов (каналолитиазис) или отолитовых частиц, фиксированных на купуле (купулолитиазис) в пределах одного из трех полукружных каналов. В случае ДППГ заднего полукружного канала позиционный нистагм, провоцированный пробой Dix—Hallpike, направлен в сторону вовлеченного канала.

В настоящее время одним из наиболее совершенных методов динамической оценки односторонней чувствительности утрикулюса и определения превалирования чувствительности правого или левого утрикулюса является тест «односторонней центрифугации» при эксцентрическом вращении [5—10].

Установленный факт полного прекращения приступов головокружения у больной с ДППГ после использования эксцентрического вращения в диагностических целях заслуживает отдельного анализа.

Выше уже отмечалось, что одностороннему эксцентрическому вращению обследуемого предшествует вращение вокруг вертикальной оси с постоянной угловой скоростью 300 или 400° в секунду. При достижении указанной скорости вращения кресло с обследуемым постепенно перемещается эксцентрично вдоль интерауральной оси на 3,5 или 4,0 см (вправо и влево соответственно), т. е. в позицию, при которой один из утрикулюсов испытывает воздействие только гравитационной силы [6—8]. При этом утрикулюс на противоположной стороне испытывает сочетанное воздействие гравитации и центрифугальных ускорений [7]. В нашем случае после вращения со скоростью 300° в секунду обследуемая подвергалась одностороннему радиальному ускорению, составлявшему 1,9 м/с2 (0,196). Соответствующее результирующее направление инерциального вектора гравитации для стимулируемого лабиринта составляло 11˚ (5,5˚ для центра головы).

Выше уже отмечалось, что при динамической оценке значения субъективной зрительной вертикали составляли 8,7° и 1,5° (при вращении по часовой стрелке и против соответственно), что подтверждало наличие дисфункции утрикулюса правого лабиринта.

Не исключается, что используемая схема эксцентрического вращения, состоящая из этапа воздействия «положительных» ускорений при достижении «пиковой» скорости 300° в секунду, этапа воздействия тангенциального ускорения при смещении кресла с пациентом по «интерауральной линии» на 3,5 см и этапа воздействия «отрицательных» ускорений — от 300° в секунду до 0 при торможении кресла, может позитивно влиять на состояние лабиринта у отдельных больных с ДППГ, обусловленным поражением заднего полукружного канала. При купулолитиазисе это может привести к освобождению купулы от отолитовых фрагментов; при каналолитиазисе — к перемещению отолитовых фрагментов, находящихся в эндолимфе по направлению к преддверию лабиринта.

Таким образом, эксцентрическое вращение, используемое в диагностических целях для выявления односторонней дисфункции утрикулюса у больных с ДППГ заднего полукружного канала, в отдельных случаях может способствовать прекращению приступов головокружения, что и наблюдалось в приведенном клиническом наблюдении.

В литературе есть указания на то, что использование физических методов воздействия на лабиринт (например, вибрации), может увеличивать эффективность лечения приступов головокружения у больных с ДППГ [12, 13].

Если описанный феномен позитивного эффекта эксцентрического вращения у больных с ДППГ заднего полукружного канала будет подтвержден в других наблюдениях, то его можно использовать не только как диагностический, но и как дополнительный лечебный метод в практической отоневрологии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail