Несмотря на появление большого числа консервативных и хирургических методов лечения в оториноларингологии, гнойно-воспалительные заболевания ЛОР-органов продолжают оставаться актуальной проблемой, нередко являясь причиной тяжелых гнойных осложнений и даже летального исхода, что особенно усугубляется в условиях коморбидности с сахарным диабетом [1—4].

Сахарный диабет (СД) является одним из самых распространенных хронических заболеваний. В настоящее время во всем мире отмечается ежегодное увеличение числа заболевших, распространение данной нозологии приобретает масштабы неинфекционной «пандемии» [4, 7—9]. При этом остается недостаточно изученным характер течения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов на фоне СД и не разработаны адекватные подходы к диагностике и лечению таких пациентов.

Цель работы — изучить основные клинические и патогенетические факторы, определяющие течение гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов у больных СД и разработать алгоритм рациональной терапии этих состояний.

Обследованы 145 пациентов, находившихся на стационарном лечении в ЛОР-отделениях ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов на фоне С.Д. Среди них — 55 мужчин и 90 женщин в возрасте от 15 до 78 лет (58,8±1,4 года). 132 (91,0%) пациента страдали СД 2-го типа, у 7 (4,8%) пациентов имелся СД 1-го типа, а у 6 (4,2%) пациентов было диагностировано нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), расцениваемое как состояние преддиабета. Длительность заболевания СД составила от 1 года до 26 лет (в среднем 6,5±3,6 года). Обследуемые больные были разделены на три группы в зависимости от локализации гнойного процесса (табл. 1).

Всем пациентам было произведено стандартное обследование: выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания и жизни, измерение роста, массы тела, объема талии, а также осмотр ЛОР-органов по стандартной методике. Кроме того, был исследован развернутый липидный спектр, включающий показатели холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), расчет индекса атерогенности. С этой целью выполняли забор 5 мл венозной крови натощак (после 12 ч голодания). Каждому пациенту производили определение гликированного гемоглобина HbA1c, который является показателем компенсации диабета и способствует выявлению «скрытых» форм диабета. Исследование гликемического профиля (определение глюкозы крови в течение суток в 12−00, 18−00, 24−00 и 06−00) осуществляли глюкозооксидазным методом при помощи анализатора BIOSEN С-Line («EKF Diagnostic», Германия) в цельной капиллярной крови. Было произведено микробиологическое исследование с целью выявления возбудителей заболевания и определения антибиотикочувствительности выделенных штаммов. В качестве материала для исследования использовали патологическое отделяемое из очагов гнойного поражения ЛОР-органов.

Для определения наиболее эффективных и безопасных лекарственных препаратов были проанализированы результаты антибактериальной и сахароснижающей терапии.

Кроме того, для оценки характера течения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов на фоне СД среди обследуемых больных выделили пациентов с неосложненным течением ЛОР-заболеваний (n=126) и больных, имевших гнойные осложнения патологии ЛОР-органов (n=19). Структура осложнений заболеваний ЛОР-органов представлена в табл. 2.

Чаще всего осложнения у обследованных пациентов возникали на фоне отечно-инфильтративного ларингита (67%) и у большинства больных (69%) сопровождались выраженной декомпенсацией СД.

Следует отметить, что 53% пациентов с осложнениями страдали абдоминальной формой ожирения (окружность талии составляла более 100 см), в то время как у больных без осложнений абдоминальное ожирение имело место лишь в 25% случаев (p=0,04).

Кроме того, у пациентов c осложненными формами гнойно-воспалительной патологии ЛОР-органов имело место значительное повышение уровня глюкозы крови — 8,0±0,2 ммоль/л, что достоверно отличалось от этого показателя у больных с неосложненным течением — 6,7±0,2 ммоль/л (p=0,04). При этом наиболее высокие показатели гликемии отмечались у больных отечно-инфильтративным ларингитом — 8,5±0,9 ммоль/л (p=0,04).

Нормальные значения холестерина высокой плотности (ЛПВП) встречались достоверно реже у больных с осложнениями — всего в 8% случаев (p=0,04). Что касается холестерина низкой плотности (ЛПНП), то у 82% больных с осложнениями этот показатель был выше нормы, а у больных, не имевших осложнений, высокие цифры ЛПНП наблюдались достоверно реже — только в 44% случаев (p=0,04).

Чаще всего пациентам назначались защищенные и незащищенные аминопенициллины. Однако рациональная антибактериальная терапия гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов у больных СД при неосложненном течении должна проводиться препаратами современных макролидов и респираторных фторхинолонов III—IV поколений, поскольку данные препараты наиболее эффективны в отношении возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов у больных СД [5]. Кроме того, они обладают хорошей фармакокинетикой, доказанным иммуномодулирующим эффектом и высокой внутриклеточной активностью [6]. Для лечения осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов в условиях стационара целесообразно использовать цефалоспорины III—IV поколений в сочетании с метронидазолом, активно воздействующим на анаэробную микрофлору [5]. Эффективным методом воздействия на грибковую микрофлору, часто встречающуюся при гнойно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов у больных СД, является коррекция уровня гликемии в сочетании с местным применением фунгицидных препаратов (нафтифин, нитрофунгин, клотримазол) [5].

С целью сахароснижающей терапии наиболее оптимальным вариантом коррекции гликемии является назначение препаратов группы бигуанидов (метформин). Это объясняется не только его значительным сахароснижающим эффектом, но и положительным влиянием на метаболизм липидов, и также тем, что он способствует снижению массы тела больных [5]. При недостаточной компенсации и тяжелом течении диабета на фоне приема метформина пациентам показана инсулинотерапия. Наиболее предпочтительным, по нашему мнению, является инсулин, который минимизирует опасность гипогликемических состояний, обладает беспиковым действием и применяется в течение суток однократно. Примером такого препарата является аналог человеческого инсулина длительного действия — гларгин, который показал достоверно максимальный сахароснижающий эффект [5].

Математический анализ результатов, полученных в ходе всего комплекса исследований, осуществляли при помощи программы для персонального компьютера, позволяющей проводить сравнение организованных пользователем групп и каждой из групп с совокупностью остальных, а также попарное сравнение групп пациентов между собой, выявляя достоверные различия между ними и выводя результаты в выходной файл в виде стандартных таблиц результатов. С помощью программы также вычисляли диагностические коэффициенты для табличной диагностики и формировали список информативных признаков (и градаций признаков), упорядоченных по убыванию информативности. Это позволило выявить наиболее значимые критерии, определяющие характер течения гнойных заболеваний ЛОР-органов у больных СД: это локализация гнойного процесса в гортани, абдоминальное ожирение, гипергликемия натощак более 8,3 ммоль/л и дислипидемия. При этом степень влияния указанных критериев на появление или отсутствие осложнений коррелировала с величиной определяемого диагностического коэффициента: отрицательные значения свидетельствовали в пользу отсутствия осложнений, положительные — указывали на вероятность развития осложнений (табл. 3).

На основании вычисленных диагностических коэффициентов определенным значениям выявленных критериев мы присвоили соответствующее количество баллов (табл. 4).

Таким образом, оценив для каждого пациента наличие или отсутствие указанных критериев, а также подсчитав количество полученных баллов, можно получить общую сумму, величина которой кореллирует с вероятностью развития гнойных осложнений: сумма баллов меньше 0 — вероятность развития осложнений менее 50%; от 0 до 2 — осложнения возможны в 50—60% случаев; от 3 до 5 — вероятность развития осложнений составляет 60—75%; 6 и более — риск развития осложнений более 75%.

Выявленные критерии и соответствующие им баллы, а также оценка характера проводимого лечения позволили разработать шкалу, при помощи которой можно рассчитать ожидаемый риск развития осложнений и создать алгоритм комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов на фоне СД (табл. 5).

1. На основании математического анализа результатов исследования установлены значимые клинико-биохимические показатели, свидетельствующие о возможности развития осложнений. К ним относятся: локализация гнойного процесса в гортани, абдоминальное ожирение, гипергликемия выше 8,3 ммоль/л, а также дислипидемия, сопровождающаяся уменьшением содержания ЛПВП ниже 40 мг/дл и увеличением уровня ЛПНП выше 155 мг/дл.

2. Разработанный на основе шкалы прогноза развития гнойных осложнений дифференцированный алгоритм лечения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов у больных СД включает адекватную антибактериальную и сахароснижающую терапию, а также показания к выполнению хирургической санации гнойных очагов.