Хирургическое лечение опухолей и опухолеподобных образований (полипы и кисты) полости носа (ПН), околоносовых пазух (ОНП) и глазницы (Гл), распространяющихся в близлежащие анатомические структуры лицевого скелета и полость черепа — в переднюю черепную ямку (ПЧЯ) с деструкцией переднего отдела основания черепа (ПООЧ), в частности продырявленной пластинки решетчатой кости (lamina cribrosae — LC), до недавнего времени ассоциировалось с частыми рецидивами заболевания и возникновением ряда осложнений. Одной из главных причин рецидива заболевания являлось применение операций, которые не могли обеспечить мобилизацию и удаление интра- и экстракраниальных компонентов как доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений, так и резекцию пораженных структур «en bloc» при злокачественных опухолях. В то же время недостаточно стабильная пластика костного дефекта дна ПЧЯ, образовавшаяся вследствие операции, являлась основной причиной возникновения послеоперационных осложнений (ликворея, менингит, абсцесс и отек мозга), усугубляющих и без того тяжелое состояние больных.

Внедрение в практику передней краниофациальной резекции (ПКФР) позволило обеспечить полное удаление почти всех распространенных доброкачественных опухолей [1—12], а также улучшить (до 40—60%) результаты пятилетней выживаемости больных со злокачественными опухолями этой локализации [1—2, 13—23].

Цель исследования — оценка результатов ПКФР у больных с распространенными опухолями и опухолеподобными поражениями полости носа, околоносовых пазух и глазницы.

За период 1986—2013 гг. под нашим наблюдением находились 24 больных (18 мужчин и 6 женщин) с опухолями и опухолеподобными поражениями ПН, ОНП и Гл, у 14 из которых имелись доброкачественные опухоли, у 2 — опухолеподобные поражения, а у 8 — злокачественные опухоли. Средний возраст больных составил 48 лет (47 лет для мужчин и 45,5 года для женщин). Распространение патологического процесса у больных характеризовалось поражением (деструкцией или инфильтрацией) ПООЧ (преимущественно LC) и вторжением непосредственно в ПЧЯ.

Всем больным, наряду с общим клиническим обследованием до операции и в различные сроки после нее, проводили как традиционную, так и реконструктивную трехмерную КТ лицевого скелета, а в случае подозрения на интракраниальное распространение патологического процесса — МРТ.

Сведения о больных с опухолями и опухолеподобными поражениями ПН, ОНП и Гл в зависимости от морфологии, локализации и характера распространения патологических процессов представлены в таблице.

Так, из 14 больных с доброкачественными опухолями у 9 имелась инвертированная папиллома, у 3 — оссифицирующая фиброма ПН, у 2 — аденома левого глазного яблока. Из 2 больных с опухолеподобными поражениями у одного имелось мукоцеле левого решетчатого лабиринта (РЛ), еще у одного — двусторонний деструктивный фиброзно-воспалительный полипозный риносинусит.

Из 9 больных (см. таблицу) с инвертированной папилломой ПН у 6 опухоль проникала в клиновидную пазуху, вызывала остеодистрофию LC, у 3 распространялась в лобную пазуху с деструкцией LC. У одного больного с фибромой ПН опухоль распространялась в задние клетки решетчатой кости, деструктировала LC и поражала fila olfactoria. У 2 больных с фибромой РЛ опухоль занимала клиновидные пазухи, разрушала ПООЧ, LC и проникала в ПЧЯ. У обоих больных с аденомой глазного яблока опухоль, разрушая верхнюю стенку Гл, также проникала в ПЧЯ. У больного с наличием мукоцеле киста занимала весь РЛ, распространялась в ПН и Гл, деформировала и разрушала церебральную стенку Г.и распространялась в ПЧЯ. При этом оболочка кисты в зоне небольшого костного дефекта (5×3,5 мм), образованного в церебральной стенке, вплотную срасталась с твердой мозговой оболочкой (ТМО). У больного с наличием фиброзно-воспалительного полипозного риносинусита, полипы, по-видимому, исходящие из клеток решетчатой кости, распространялись на обе половины ПН, носоглотку, верхнечелюстные и клиновидные пазухи с разрушением бумажных пластинок и нижних стенок лобных пазух. Через костные дефекты, образованные в передневнутреннем углу Г.с обеих сторон, полипы проникали в Гл (преимущественно в правую) и лобные пазухи, вызывая при этом правосторонний экзофтальм. За счет экспансивного роста полипозных разрастаний перпендикулярная пластинка решетчатой и внутренние стенки верхнечелюстных пазух были значительно разрушены; обнаружен костный дефект боковой стенки правой клиновидной пазухи и признаки остеодистрофии LC.

Из 8 больных со злокачественными опухолями у 7 имелась эстезионейробластома, у одного больного был диагностирован плоскоклеточный ороговевающий рак (см. таблицу). У 3 больных с эстезионейробластомой опухоль локализовалась в пазухах решетчатой кости, распространялась в ПН, Гл, инфильтрировала LC и fila olfactoria (T3). У остальных 4 больных с эстезионейробластомой и у одного больного с плоскоклеточным ороговевающим раком опухоль первично локализовалась в ПН, распространялась в пазухи решетчатой кости, разрушала LC и проникала в ПЧЯ (T4).

Всем больным была произведена ПКФР, которая включала нейро- и ринохирургические этапы операции. Нейрохирургическая операция была осуществлена путем стандартной бифронтальной краниотомии. У 15 больных на этапе ринохирургической операции была применена латеральная ринотомия [24], у 9 больных — операция с применением среднелицевого декортикационного доступа (midfacial degloving) [8, 25, 26].

С целью предупреждения и уменьшения внутричерепной гипертензии во время операции при выполнении ПКФР применяли осмотические диуретики (растворы маннита или маннитола).

Для осуществления хирургического вмешательства заранее готовили 3, а в случае необходимости (при экзентерации содержимого Гл), 4 операционных поля: на голове — для проведения нейрохирургического этапа, на лицевой части — для проведения ринохирургического этапа, в области живота — для выкраивания свободного кожного лоскута (для пластики костного дефекта дна ПЧЯ) и/или на боковой поверхности бедра для выкраивания свободного кожно-мышечного лоскута (для закрытия дефекта Гл).

Бифронтальную краниотомию (нейрохирургический этап операции) начинали с проведения бикоронарного разреза кожи и надкостницы. Кожный лоскут, включая подкожную клетчатку и апоневроз, сепарировали и отодвигали кпереди до уровня надбровных дуг и наружных краев Гл. Далее рассекая надкостницу вдоль границы прикрепления с височными мышцами, сепарировали и также отодвигали ее кпереди. После наложения на лобной кости 6 фрезовых отверстий выполняли трепанацию черепа и удаляли (временно) бифронтальный костный лоскут; наружные границы лоскута при этом проходят на уровне передних границ височных ямок, передняя граница проходит на 1,5 см выше надбровных дуг, задняя граница — на 2 см кпереди от коронарного шва. Далее, после осуществления искусственной внутричерепной гипотензии, приступали к сепарированию ТМО от церебральных стенок лобных пазух, Г.и дна ПЧЯ. Постепенно отодвигая лобную долю головного мозга (ЛДГМ) в направлениях кверху и кзади (до уровня края борозды зрительного перекреста), достигали обнажения ПЧЯ (рис. 1). Нередко возникающие при этом разрывы ТМО (обычно в области LC) приводили к ликворее, которая способствовала развитию дополнительной релаксации головного мозга (разрывы ТМО прошивались в конце операции). Это в свою очередь облегчало дальнейшее сепарирование ТМО от интракраниального фрагмента опухоли (при доброкачественных опухолях) или от пораженных костных структур дна ПЧЯ (при злокачественных опухолях). Если при доброкачественных опухолях нейрохирургический этап операции ограничивался только сепарированием ТМО от интракраниального компонента опухоли, то при злокачественных опухолях на данном этапе резецировали LC. Резекция последней во всех случаях позволяла элиминировать экстракраниальный компонент патологического процесса, а в случае надобности (при злокачественных опухолях) осуществить и резекцию пораженных опухолью анатомических структур полости носа и ОНП (решетчатую кость, верхнюю часть перегородки носа, верхние носовые раковины, содержимого Гл) в едином блоке на последующем ринохирургическом этапе операции (рис. 2).

При этом выполняли среднелицевой декортикационный доступ, используя циркулярный вестибулярный разрез в полости носа со сквозным рассечением носовой перегородки через колумеллу. Затем производили расширенный разрез по переходной складке верхней губы, который соединяли с внутриносовыми разрезами. После сепарирования мягких тканей наружного носа и средней зоны лица (до нижнего и внутреннего края Гл), с обеих сторон резецировали передние и медиальные стенки верхнечелюстных пазух, а также лобные отростки верхней челюсти. Обеспечив таким образом широкий доступ к анатомическим структурам средней зоны лица и основания черепа, осуществляли мобилизацию экстракраниального компонента новообразования и полное его удаление. После гемостаза приступали к пластике костного дефекта дна ПЧЯ и/или дефекта Гл, в случаях ее экзентерации.

Как и J. Price и соавт. [10], производили первичную двухслойную пластику дефекта дна ПЧЯ, используя при этом основной и дополнительный пластический материал. В качестве первого применялась мобилизованная в начале операции надкостница, а в качестве последнего — свободный кожный лоскут, взятый из области живота. Так, вначале из левой половины живота, соизмеримо с дефектом, выкраивали кожный лоскут (в виде островка) и помещали его на дефект со стороны лицевой раны. После этого на поверхность лоскута помещали гемостатическую губку и производили тампонаду послеоперационной полости по Микуличу. Завершали пластику дефекта при помощи мобилизованной надкостницы, которую укладывали на дно ПЧЯ и прошивали ее дистальный конец к ТМО в глубине операционной раны. Затем возвращали ЛДГМ в прежнее положение и фиксировали изъятый ранее бифронтальный костный лоскут на своем месте. При необходимости на этом этапе операции производили также пластику дефекта Гл, которую осуществляли при помощи свободного кожно-мышечного лоскута (m. tensorfascia late), взятого из верхней боковой части бедра.

В послеоперационном периоде обеспечивали гемостаз, проводили антибактериальную терапию, а также мероприятия по нормализации гемодинамических показателей и устранению возможных послеоперационных осложнений (ликвореи, менингита, абсцесса и отека мозга).

Основными жалобами у больных являлись заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, потеря обоняния, носовые кровотечения и головная боль. Больные с поражением Г.жаловались на наличие экзофтальма, нарушение подвижности глазного яблока, отсутствие зрения (при аденоме) или его снижение (при эстезионейробластоме ПРК).

Клинико-радиологические исследования показали, что 5 из 16 больных с доброкачественными опухолями и 3 из 8 со злокачественными ранее были подвергнуты различным видам лечения.

Так, из 16 больных с инвертированной папилломой у 9 до обращения к нам были произведены различные операции: у 2 — эндоназальное удаление опухоли, у 5 — удаление опухоли путем эндоскопической операции и у 2 — путем операции по Колдуэллу—Люку. При поступлении во всех случаях опухоль заполняла ПН, поражала ее боковую стенку и распространялась в ПРК. Один больной с оссифицирующей фибромой ПН был подвергнут лучевой терапии (50 Гр), которая была прекращена в связи с возникшим профузным носовым кровотечением. У больного с фиброзно-воспалительным полипозным риносинуситом трижды была произведена полипотомия, затем дважды — симптоматическая терапия, и позже по поводу деструктивно-абцедирующего аллергического полипа было произведено удаление полипов путем субфронтальной трепанации черепа.

Из 8 больных со злокачественными опухолями только у 3 ранее была произведена лучевая терапия. Больные, ранее не получившие лучевую терапию (5 человек), в рамках комбинированного лечения были облучены в послеоперационном периоде.

У всех больных с доброкачественными опухолями и/или опухолеподобными поражениями ПКФР позволила обеспечить полное удаление очага поражения (больные наблюдались в течение года и более) (рис. 3). У 2 больных с аденомой глазного яблока данная операция была произведена в комбинации с расширенной экзентерацией Гл. Послеоперационные дефекты, образованные на переднем и боковом отделе ПЧЯ и в области Гл, были закрыты соответственно при помощи мобилизованной надкостницы черепа, а также свободным кожно-мышечным лоскутом, взятым из латеральной части бедра. У 1 из 2 больных с первичной пластикой дефекта области Гл, несмотря на заживление раны первичным натяжением, возникли частичный некроз и отторжение пересаженного пластического материала. Образовавшийся при этом небольшой сквозной дефект Г.был закрыт при помощи дельтапекторального лоскута через 4 мес после операции.

Из 8 оперированных больных со злокачественными опухолями у 2 ПКФР в отличие от больных с доброкачественными опухолями была произведена в комбинации с энуклеацией только глазного яблока, не причиняя при этом значительного вреда структурам Гл. У 5 больных с эстезионейробластомой в отдаленном послеоперационном периоде возникли рецидивы заболевания: у 2 больных они возникли через 2 года (опухоль локализовалась на нижней латеральной части Гл), а у 3 — через 2,5 года (опухоль локализовалась в задних отделах наружной стенки Гл) после операции. У остальных 3 больных при наблюдении за ними в течение 5 лет рецидива опухоли или метастазов обнаружено не было (рис. 4). Все 5 больных с рецидивом заболевания были подвергнуты лучевой терапии. В результате распространения опухоли на ЛДГМ 3 из них умерли через 4 года, и один больной умер через 5 лет после комбинированного лечения. Всего 5 лет прожили 4 больных.

Результаты исследований свидетельствуют о высокой эффективности ПКФР при удалении опухолей и опухолеподобных поражениях ПН, ОНП и Гл, распространяющихся в ПООЧ и/или в ПЧЯ. Несмотря на техническую сложность, данная операция обеспечивает радикальное удаление всех доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений указанной локализации. Улучшение результатов пятилетней выживаемости у половины оперированных больных со злокачественными опухолями позволяет надеяться на хорошие перспективы применения ПКФР у этой категории больных.

Следует подчеркнуть, что первичная двухслойная пластика костного дефекта ПЧЯ во всех случаях обеспечивает стабильную герметизацию дефекта и позволяет устранить возможные послеоперационные осложнения (ликворею, менингит, абсцесс и отек мозга) в послеоперационном периоде даже в случаях, когда не удавалось избежать ятрогенных разрывов ТМО.