Успешное лечение комбинированного проникающего огнестрельного ранения орбиты, клеток решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи

Опасность ранений околоносовых пазух связана с анатомо-топографическими особенностями данной области: близостью сонной артерии и кавернозного синуса, перекреста зрительных нервов, глазодвигательного, отводящего, лицевого, тройничного и слуховых нервов, а также всех трех черепных ямок [1].

В последние годы в оториноларингологии широкое распространение получили эндоскопические методы лечения [2], которые наряду с экстраназальным доступом в последнее время все чаще используются при комбинированных проникающих ранениях орбиты и околоносовых пазух для удаления инородных тел, костных отломков [3—6].

Приводим случай успешного лечения больного с огнестрельным ранением орбиты, решетчатой кости и клиновидной пазухи с использованием эндоскопической методики.

Больной С., 23 лет, поступил в приемное отделение ГУЗ ЦГКБ Ульяновска 02.01.12 с жалобами на отсутствие зрения на правый глаз, боль в правой половине лица, в затылке, заложенность носа справа, сукровичное отделяемое из правой половины носа, которые возникли после огнестрельного ранения лица из травматического пистолета около часа назад. Сознание не терял.

Больной в состоянии алкогольного опьянения, общее состояние тяжелое. В сознании, адекватен. Кожные покровы бледные, чистые. АД 110 и 70 мм рт.ст. Пульс 82 в мин. Частота дыхания 18 в мин. Лицо ассиметричное за счет отека век и щеки справа. Пальпаторно патологической подвижности костей носа и стенок околоносовых пазух не обнаружено.

Слизистая оболочка носа справа отечная, слизисто-геморрагические сгустки, носовое дыхание резко затруднено. После анемизации слизистой оболочки носа в задних отделах правой половины полости носа при зондировании обнаружены костные фрагменты. На задней стенке глотки определяются геморрагические корочки. Наружные слуховые проходы широкие, свободные. Барабанные перепонки обычной окраски. Восприятие шепотной речи на оба уха более 4 м.

Заключение нейрохирурга: зрачки D=S, правильной формы, фотореакция сохранена, движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Сухожильные рефлексы D=S живые. Парезов и чувствительных нарушений нет. Патологической и менингеальной симптоматики нет.

Заключение окулиста: огнестрельное ранение орбиты справа. Рвано-ушибленная рана век, слезного мешка правого глаза. Контузия правого глазного яблока тяжелой степени. Ретинальное кровоизлияние правого глаза.

Рентгенография околоносовых пазух носа в 2 проекциях: определяется инородное тело (пуля) в проекции основной пазухи с повреждением верхнечелюстной и клеток решетчатого лабиринта справа.

Компьютерная томография головного мозга (02.02.12): инородное тело в основной пазухе (рис. 1). Перелом стенок орбиты, решетчатой кости справа и стенок основной пазухи. Перелом тела основной кости. Пневмоцефалия. Гемосинус справа.

При ультразвуковом исследовании в стекловидном теле правого глазного яблока обнаружены эхогенные включения, смещающиеся при движении. Данных об отслойке сетчатки нет. ЭХО-ЭГ: смещения М-ЭХО нет.

Общий анализ крови: эр. 4,64·10¹²/л, Hb 137 г/л, л. 11,0·10⁹/л, СОЭ 10 мм/ч, э. 2%, п. 2%, с. 41%, лимф. 48%, мон. 7%.

Общий анализ мочи: отн. плотность 1012, сахар — 0, белок — 0, л. 0—1, оксалаты +.

Клинический диагноз: комбинированное проникающее огнестрельное ранение орбиты, клеток решетчатой кости и клиновидной пазухи с наличием инородного тела. Многооскольчатый перелом основания передней черепной ямки. Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени. Пневмоцефалия. Гемосинус справа. Контузия правого глазного яблока тяжелой степени. Ретинальное кровоизлияние правого глаза. Проникающее ранение орбиты справа. Рвано-ушибленная рана век, слезного мешка правого глаза. Алкогольное опьянение.

02.01.12 под эндотрахеальным наркозом выполнено эндоскопическое исследование полости носа. Справа удалены костные фрагменты, после чего обнаружено инородное тело, расположенное в решетчатом лабиринте и клиновидной пазухе в поперечно-косом направлении. После ревизии раневого канала костной ложкой (из микрохирургического набора) инородное тело (резиновая пуля 24×12 мм (рис. 2)) захвачено щипцами Блэксли и удалено. Определялся дефект переднебоковой стенки основной пазухи справа, межпазушной перегородки справа 1,5×2 см. После окончания вмешательства выполнена передняя тампонада правой половины полости носа. Произведена хирургическая обработка раны век, слезного мешка справа.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилось промывание полости носа, пункции правой верхнечелюстной пазухи, антибактериальная терапия. Выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Особенностью данного наблюдения является использование эндоскопической техники при обширном комбинированном травматическом повреждении орбиты, глазного яблока, решетчатой кости и клиновидной пазухи с наличием в них крупного инородного тела. Эндоскопическая техника позволила удалить инородное тело при минимальном объеме операционной травмы, предотвратить развитие внутричерепных и септических осложнений.