Специфика доброкачественных и злокачественных новообразований полости носа (ПН) и околоносовых пазух (ОНП) представляет научно-практический интерес и требует пристального изучения, поскольку поражение опухолевым процессом слизистой оболочки ПН и ОНП занимает 2-е и 3-е места по частоте среди опухолей верхних дыхательных путей.

Инвертированная папиллома (ИП) относится к доброкачественным новообразованиям и, по данным ряда авторов, составляет от 0,4 до 4,7% случаев по отношению ко всем опухолям ПН и ОНП. Также опухоль склонна к частому рецидивированию и малигнизации [1—3].

Согласно данным литературы, злокачественные опухоли ПН и ОНП составляют 1 — 3% от злокачественных опухолей всех локализаций. Наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью ПН и ОНП является плоскоклеточный рак (60—98%) [2]. В структуре онкологической заболеваемости рак слизистой оболочки ПН и ОНП составляет 0,2—5% [2, 3].

В настоящее время число больных с обеими патологиями неуклонно растет, ранняя диагностика заболевания остается очень трудной, а помощь больным с распространенными формами опухолей малоэффективна.

Все это свидетельствует о необходимости изучения, уточнения и систематизации новых методов диагностики и лечения, последовательности их применения с целью профилактики возможных осложнений и возникновения рецидивов заболевания.

Зачастую диагноз злокачественной опухоли основывается на комплексном клинико-морфологическом анализе с привлечением при необходимости результатов дополнительных методов исследования, в том числе иммуногистохимии [3, 4].

Широкое развитие методов иммуногистохимической диагностики опухолевого роста в настоящее время позволяет провести дифференциальную диагностику различных новообразований [2, 5—7].

Иммуногистохимия — это метод идентификации и определения локализации в клетке и тканях структур, имеющих антигенные свойства, основанный на реакции антиген—антитело. Преимуществом иммуногистохимического исследования является возможность определения характера патологического процесса в плохо сохранившихся биоптатах или биоптатах с недостаточным объемом материала. Принципиальным отличием иммуногистохимии от других методов иммунологической диагностики является структурная специфичность исследования: возможность оценить не только наличие исследуемого антигена в образце, но и его количество, распределение в гистологическом препарате [4, 5, 7].

Именно всестороннее изучение особенностей клиники, диагностики и лечения доброкачественных и злокачественных опухолей слизистой оболочки ПН и ОНП является чрезвычайно актуальной проблемой, имеющей важное социальное значение.

Цель исследования — изучение особенностей диагностики и клинического течения инвертированной папилломы и рака слизистой оболочки ПН и ОНП с использованием иммуногистохимической методики.

Обследован 51 больной (42 из них с диагнозом ИП и 9 с диагнозом «рак»). Был также проведен ретроспективный анализ 28 больных (12 больных раком ПН и ОНП и 16 — ИП) на основании изучения историй болезни, взятых из архива, и вызова больных в клинику для обследования в отдаленном послеоперационном периоде.

Больных ИП было 58, раком слизистой оболочки ПН и ОНП — 21.

Поражение опухолевым процессом во всех случаях было односторонним.

Большую ценность для постановки диагноза представлял тщательно собранный анамнез и данные осмотра. Обращали внимание на сведения, касающиеся начала заболевания, первых признаков, его развития, наличия или отсутствия рецидивов, предшествующего лечения. В ходе исследования данных анамнеза не удалось проследить связь развития онкологического заболевания с вредными привычками или профессиональными вредностями. Также у исследуемых пациентов не было в анамнезе воздействия на организм ионизирующего излучения и других вредных факторов окружающей среды.

Проведенное исследование, помимо данных анамнеза, включало также данные методов лучевой диагностики (рентгенография, рентгенотомография, КТ и МРТ ОНП), проведенного лечения (особенности хода и объем хирургического вмешательства), результаты детального гистологического и иммуногистохимического исследования материала, полученного во время операций, особенности послеоперационного периода. Также изучали данные послеоперационных осмотров для оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения.

В ходе проведенного исследования было отмечено, что ИП, равно как и ее рецидивы, сочеталась с дисплазированным эпителием, который был выявлен при морфологическом исследовании эпителия слизистой оболочки ПН и ОНП, полученного как при биопсии, так и после расширенных хирургических вмешательств и располагающегося по окружности ИП в среднем на расстоянии не более 0,5 см. Поскольку клинически дисплазированный эпителий ничем не проявляется, то необходим такой метод исследования, который позволил бы оценить его злокачественный потенциал. Таким методом, на наш взгляд, является иммуногистохимическая диагностика.

Критерием отбора пациентов для проведения исследования был гистологически подтвержденный диагноз ИП и рака ПН и ОНП.

Иммуногистохимическое исследование биопсийного материала пациентов проводили в соответствии со стандартным протоколом приготовления гистологических препаратов.

При анализе клинических данных нами отмечено, что наиболее часто встречающимся клиническим проявлением ИП и рака ПН и ОНП, которое было выражено в той или иной степени у всех пациентов, являлось одностороннее затруднение носового дыхания (в 50,4% случаев). Также достаточно частыми клиническими проявлениями были выделения из одной половины ПН слизистого, слизисто-гнойного, гнойного и геморрагического характера (в 10,8% — при ИП и в 11,1% — при раке ПН и ОНП). Односторонние носовые кровотечения, зачастую рецидивирующие, отмечались в основном у лиц со злокачественным процессом ПН и ОНП (в 13,3% случаев). Нарушения обоняния от гипосмии до аносмии были выражены в различной степени как у больных с ИП, так и раком слизистой оболочки: гипосмия у лиц с ИП отмечена в 36 (21,7%) случаях, аносмии в случаях ИП не было; аносмия у больных раком отмечена в 7 (5,2%) наблюдениях, гипосмия — в 5 (3,7%) случаях. Ощущение инородного тела в ПН, тяжести, давления было отмечено у 12 (7,2%) пациентов с ИП, у больных раком слизистой оболочки эти проявления были более выраженными и встречались гораздо чаще — в 18 (13,3%) случаях.

Таким образом, врач-оториноларинголог, наблюдая у пациента совокупность вышеуказанных симптомов, может заподозрить наличие ИП и рака ПН и ОНП.

Поражение полости носа ИП отмечено в 33 (42%) наблюдениях. Изолированного вовлечения в опухолевый процесс ОНП в ходе нашего исследования не выявлено. Отмечено одностороннее поражение ПН и ОНП как при ИП, так и при раке слизистой оболочки.

При КТ определены различия между ИП и раком ПН и ОНП. Для обеих патологий характерна односторонняя локализация процесса. Поверхность И.П. имеет бугристо-мелкодольчатый характер, структура — мягкотканую плотность, относительно четкие контуры и при ее значительных размерах — признаки деструкции стенок ПН и ОНП за счет остеопороза от давления. Признаком злокачественного течения опухолевого процесса является локальное или протяженное разрушение костных стенок и распространение образования мягкотканой плотности за пределы костных границ пазухи.

Повышение пролиферативной активности клеток является основным звеном патогенеза опухолевого роста. В связи с этим были изучены особенности экспрессии белка Ki-67 при различных видах патологии слизистой оболочки ПН и ОНП. Проведенные исследования показали, что вероятным источником развития рака слизистой оболочки ПН и ОНП могут быть также участки диспластических изменений эпителия, окружающие ИП на расстоянии в среднем до 0,5 см и обладающие более высокой общей пролиферативной активностью клеток по сравнению с нормальной слизистой оболочкой и ИП.

Мутации гена опухолевой супрессии р53 являются частыми генетическими нарушениями, связанными с онкологическими заболеваниями. Результатом этих мутаций является синтез более устойчивого белка, который определяется иммуногистохимически. Он может быть использован в качестве косвенного индикатора этих нарушений. Экспрессия белка Р53 отмечалась только при раке слизистой оболочки ПН и ОНП. Отсутствие подобной экспрессии в неизмененном эпителии, при гиперплазии слизистой оболочки, в ИП и при дисплазии эпителия слизистой оболочки делает этот маркер надежным критерием для иммуногистохимической диагностики плоскоклеточного рака данной локализации.

В неизмененном эпителии и при развитии доброкачественных процессов в слизистой оболочке ПН и ОНП эпителиальные клетки сохраняли способность экспрессировать характерный для нормального эпителия цитокератин 8. При развитии диспластических процессов в слизистой оболочке, и особенно при формировании плоскоклеточного рака, атипический эпителий цитокератин 8 не экспрессирует.

При иммуногистохимическом изучении патологического рецепторного белка РЭФР-2 его экспрессия не была выявлена на поверхности цитоплазматической мембраны эпителиальных клеток неизмененной слизистой оболочки ПН и ОНП. Наши исследования показали, что эпителиальные клетки ИП также не экспрессируют РЭФР-2.

Иммуногистохимические исследования диспластических процессов в слизистой оболочке ПН показали, что на фоне злокачественной трансформации эпителиальных клеток они приобретают способность экспрессировать характерный для неопластической трансформации патологический рецепторный белок РЭФР-2.

1. Наличие одностороннего затруднения носового дыхания (в 50,4% случаев), нарушения обоняния (в 30,6% случаев), носовых кровотечений, зачастую (в 23,5% случаев) рецидивирующих патологических выделений из ПН (21,9% случаев), ощущения инородного тела в ПН, тяжести, давления (в 20,5% случаев) позволяет врачу-оториноларингологу заподозрить наличие неопластического процесса в ПН или ОНП. При этом, по данным клинического материала, рак отличается от ИП более агрессивным течением, быстрым распространением и разрушением анатомических структур, выявленных при проведении КТ и МРТ. Окончательная постановка диагноза возможна только при проведении морфологических исследований тканей, взятых при биопсии.

2. Проведение иммуногистохимического исследования и его анализ позволяет не только провести дифференциальную диагностику опухолевых процессов ПН и ОНП, но и оценить злокачественный потенциал каждого образования.

3. Выявление дисплазии эпителия возможно только с использованием морфологических методов исследования, но не клинически или с помощью КТ и МРТ. С помощью иммуногистохимического метода доказано, что при развитии диспластических процессов в слизистой оболочке резко повышается пролиферативная активность атипического эпителия, теряется способность экспрессировать цитокератин 8, и он экспрессирует на цитоплазматической мембране патологический рецепторный белок РЭФР-2, что позволяет рассматривать дисплазию, как возможный источник неопластических изменений.

4. Отмечено, что при формировании рака ПН и ОНП резко повышается пролиферативная активность эпителия, он не содержит цитокератин 8, интенсивно экспрессирует на цитоплазматической мембране патологический рецепторный белок РЭФР-2, а также в атипичных клетках выявляется большое количество мутантного белка Р53.

5. В неизмененном эпителии, так же как при развитии ИП, эпителиальные клетки обладают слабой пролиферативной активностью, содержат в цитоплазме характерный для железистого эпителия цитокератин 8 и не экспрессируют на поверхности цитоплазматической мембраны патологический рецепторный белок. Все это свидетельствует о том, что ИП является доброкачественным новообразованием.