Слухулучшающая хирургия cтремени при отосклерозе получила свое развитие в 60-х годах прошлого века, в дальнейшем многие отохирурги усовершенствовали ее методику. Стапедопластика, впервые предложенная С. Розеном в 1953 г. [1], в настоящее время является ведущим методом хирургического лечения отосклероза. Основная цель операции состоит в ремобилизации жидкостных сред внутреннего уха для наиболее полного использования функционального резерва улитки [2—4].

Несмотря на успехи хирургического лечения пациентов с отосклерозом, о чем свидетельствует значительное повышение (60—90%) положительных результатов операций на стремени [1], у некоторых лиц наблюдается ухудшение слуха в ближайшие и отдаленные сроки после операции в связи с рубцовым процессом в барабанной полости, смещением протеза, рецидивом очага отосклероза [5]. В связи с этим нередко возникает необходимость в проведении реоперации. Повторное хирургическое вмешательство, отличающееся большей сложностью и травматичностью по сравнению с первой операцией, у большинства пациентов обычно заканчивается положительным функциональным эффектом [6]. Критерием оценки эффективности операции является улучшение слуха по данным тональной и речевой аудиометрии с учетом изменений исходных показателей костно-воздушного интервала [7, 8].

Цель исследования — повысить эффективность стапедопластики путем разработки метода профилактики образования ретракционных карманов барабанной перепонки и рубцовой фиксации слуховых косточек.

На базе ЛОР-клиник Гомельской областной специализированной больницы и Казахстанско-Российского медицинского университета проведен анализ хирургического лечения 60 пациентов (44 женщины и 16 мужчин в возрасте от 20 до 60 лет), страдающих отосклерозом за период с 2008 по 2014 г. У 22 (36,6%) пациентов выявлена тимпанальная форма отосклероза, у 38 (63,4%) — тимпано-кохлеарная форма заболевания. У 24 пациентов ранее была выполнена стапедопластика в различных лечебных учреждениях, однако слуховая функция у них либо не улучшилась, либо в различные сроки (от 1 мес до 5 лет) после операции значительно ухудшилась.

Отбор пациентов для стапедопластики осуществлялся с учетом ряда данных, включавших традиционный осмотр ЛОР-органов, исследование слуха камертонами (пробы Вебера, Ринне, Желле), отоскопию, отомикроскопию, конвенциональную тональную пороговую аудиометрию, импедансометрию, вестибулометрию. Динамический аудиометрический контроль пациентов проводили через 10—12 сут, 1—3—6 мес, 1—2 года после операции.

Эффективность результатов операции оценивали по субъективному ощущению улучшения слуха, восприятию живой речи, степени снижения порогов слуха по воздушному звукопроведению и закрытию костно-воздушного интервала (КВИ) в зоне речевых частот (индекс Флетчера) [9, 10]. Уровень понижения порогов воздушной звукопроводимости в диапазоне речевых частот до 10 дБ расценивался как отличный результат, до 20 дБ — хороший [11].

Ведущей жалобой у обследованных пациентов было снижение слуха. Кроме того, у 58 пациентов (96,7%) отмечался ушной шум. Показанием к операции служила выраженная (II—III степени) тугоухость по кондуктивному и смешанному типу с наличием КВИ в зоне речевых частот с величиной не менее 20 дБ [1, 9].

Хирургическое вмешательство осуществлялось, как правило, под местной анестезией раствором 1% лидокаина — 2,0—3,0 мл через эндомеатальный или эндауральный подход и включало в себя тимпанотомию, удаление фрагмента кости задневерхних отделов наружного слухового прохода, достаточного для обзора окна преддверия, ревизию цепи слуховых косточек и удаление стремени с последующим восстановлением звукопроводящей цепи тефлоновым имплантом.

Суть метода заключается в замещении удаленного костного фрагмента задневерхней стенки ультратонкой аллохрящевой пластинкой толщиной 150—200 мк, размер которой перекрывал края костного дефекта на 1,5—2 мм [12]. Установленная подобным образом хрящевая пластинка препятствовала в дальнейшем втяжению барабанной перепонки, ее сращению с длинной ножкой наковальни и кольцом протеза, предупреждая образование ретракционного кармана. Закрепление ультратонкой аллохрящевой пластинки достигалось за счет опоры на края образованного костного дефекта и укладки меатотимпанального лоскута в первоначальное положение. Фиксация лоскута осуществлялась полоской перчаточной резины и легкой тампонадой наружного слухового прохода гемостатической губкой.

В послеоперационном периоде пациенты соблюдали строгий постельный режим в течение 2—3 сут, назначался «челюстной» стол во избежание излишней подвижности хрящевого отдела наружного слухового прохода и дислокации протеза. Ежедневно проводилась проба Вебера с низкочастотным камертоном С128, оценивался характер нистагма (при его наличии), вегетативные реакции, выявлялись субъективные ощущения.

Всем пациентам в первые 3 сут назначалась дегидратационная терапия (гипотиазид 12,5 мг 1 раз в сутки утром в течение 3 сут, дексаметазон 4 мг в сутки на 0,9% растворе NaCl внутривенно капельно, эуфиллин 2,4% — 10 мл внутривенно 1 раз в сут), витаминотерапия. В течение 5 сут проводилась антибактериальная терапия: цефотаксим 1,0 г 2 раза в сутки внутримышечно. При наличии головокружения назначали бетасерк по 24 мг 2 раза в сутки перорально. Ватный тампон, резиновая полоска и гемостатическая губка удалялись из наружного слухового прохода на 7-е сутки после операции.

На тональных пороговых аудиограммах у 58 прооперированных пациентов (96,7%) достигнуто закрытие КВИ. Стойких проявлений вестибулярной дисфункции не отмечено.

Выписывались пациенты обычно на 8—10-е сутки после операции. Срок пребывания на больничном листе (амбулаторное наблюдение) составил 28—30 сут со дня хирургического вмешательства. При динамической отомикроскопии втяжений и ретракционных карманов барабанной перепонки не выявлено.

При оценке слуховой функции в отдаленные сроки (1—2 года) отличные и хорошие результаты отмечались у 55 пациентов (91,6%).

Интра- и послеоперационных осложнений у пациентов в ближайшие и отдаленные сроки послеоперационного периода не наблюдалось.

Приводим наблюдение (клинический случай представлен с согласия пациентки).

Пациентка П., 33 лет, поступила в ЛОР-отделение Гомельской областной специализированной клинической больницы 25.02.09 с диагнозом: отосклероз слева, тимпанальная форма. Тугоухость II степени по кондуктивному типу. Из анамнеза: потеря слуха происходила постепенно, в течение 5 лет. Результаты дооперационного аудиологического обследования: восприятие шепотной речи (ШР) — 0 м, разговорная речь (РР) — до 2 м. Тест Вебера — латерализация в левое ухо, проба Ринне — отрицательна слева. На тональной аудиограмме КВИ в зоне речевых частот составляет 40 дБ, с повышением порогов воздушного звукопроведения до 45—50 дБ. Выражен зубец Кархарта на 2000 Гц (рис. 1). По данным речевой аудиометрии — 100% разборчивость речи при уровне интенсивности 60 дБ. Тимпанограмма типа А, акустический рефлекс отсутствует при ипси/контрлатеральной подаче сигнала. Барофункция слуховых труб I степени. Данные исследования вестибулярного аппарата — без отклонений от нормы. Пациентке рекомендована стапедопластика слева, которая была выполнена 25.02.09. После удаления фрагмента задневерхней стенки наружного слухового прохода обнаружена костная облитерация окна преддверия (толщина подножной пластинки стремени более 1 мм). Была удалена задняя треть основания стремени с последующей поршневой стапедопластикой тефлоновым протезом (рис. 2,).

После установки протеза на операционном столе пациентка отметила значительное улучшение слуха (шепотная речь — 4,5 м). Произведена реконструкция задневерхней стенки наружного слухового прохода пластинкой ультратонкого аллохряща (рис. 3,). Затем на прежнее место уложен меатотимпанальный лоскут; для устранения возможного смещения последний фиксирован перфорированной резиновой полоской и легкой тампонадой наружного слухового прохода гемостатической губкой. Интраоперационно и в послеоперационном периоде вестибулярных нарушений не отмечено.

Удаление гемостатической губки и перчаточного латекса из наружного слухового прохода произведено на 7-е сутки.

Послеоперационный период протекал без осложнений. При акуметрии на 10—12-е сутки после операции восприятие ШР — 6 м, РР — более 6 м. На тональной аудиограмме через 2 года после операции отмечено полное закрытие КВИ. Пороги воздушной звукопроводимости на уровне 10 дБ (рис. 4). Речевая аудиометрия: 100% разборчивость речи достигалась при уровне интенсивности звука 20 дБ. После операции полностью исчез шум в ухе. Микроотоскопия левого уха без особенностей.

Пациентка наблюдалась в клинике в течение 3 лет, за указанный период слух оставался стабильным, явлений вестибулярной дисфункции не отмечено.

Приведенное наблюдение указывает на положительный морфофункциональный результат реконструкции задневерхней стенки слухового прохода.

1. Реконструкция дефекта задневерхней костной стенки наружного слухового прохода ультратонкой аллохрящевой пластинкой является технически несложным методом предупреждения втяжений и образования ретракционных карманов барабанной перепонки и развития адгезивно-рубцового процесса в барабанной полости в послеоперационном периоде.

2. Отличные и хорошие функциональные результаты стапедопластики, достигнутые в 91,6% наблюдений, подтверждают целесообразноть использования предложенного метода реконструкции при операциях по поводу отосклероза.