Сложность методов восстановления функции клапана носа, вариабельность их результатов, а также отсутствие надежных и воспроизводимых объективных методов диагностики данной патологии приводит к тому, что проблема часто остается нерешенной.

Существующие публикации о результатах хирургической коррекции носового клапана (НК) противоречивы и недостоверны. Не рассчитывая на надежность какого-либо одного метода восстановления ширины НК, некоторые хирурги пытаются комбинировать различные техники, но и это не всегда приносит желаемый результат [1—3].

В обзорах электронных баз данных по проблеме патологии клапана носа [2, 4] авторы делают вывод, что изученные статьи содержат в основном бесконечное описание новых хирургических техник коррекции НК без адекватной оценки результатов. Среди этих работ не было ни одного (!) контролируемого исследования и только одна публикация соответствовала уровню доказательности IIIb.

Очевидно, требуется проведение хорошо организованных сравнительных исследований эффективности различных методов хирургической коррекции НК, учитывающих все требования современной доказательной медицины, с корректной статистической обработкой результатов [5].

Согласно требованиям доказательной медицины, значимость медицинской проблемы и эффективность лечения важно рассматривать с точки зрения влияния заболевания на качество жизни пациента [5]. То есть на первый план выносится субъективная оценка, а результаты объективных исследований рассматриваются в качестве дополнительных.

Как известно, в подавляющем большинстве наблюдений основным клинически значимым проявлением дисфункции НК является затруднение носового дыхания. Улучшение носового дыхания при коррекции НК имеет существенное значение для больного, ощутимо влияет на качество его жизни [5]. Поэтому оценка именно этих изменений должна лежать в основе определения эффективности лечения.

Цель исследования — сравнение эффективности нескольких популярных техник коррекции НК в отношении ведущих клинических признаков с использованием шкал субъективной оценки.

В исследование включены 130 пациентов с дисфункцией клапана носа, составивших, в зависимости от способа коррекции НК, 3 клинические группы. Пациентам 1-й группы (n=29) выполнялось малоинвазивное шовное расширение клапана нитями Аптос, во 2-й группе (n=44) использовался метод натяжения боковой стенки с введением укрепляющих трансплантатов, в 3-й группе (n=57) — установка расширяющих трансплантатов из закрытого и открытого доступа. Все операции выполнялись врачами клиники болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с хирургическим стажем не менее 10 лет.

В ходе проспективного параллельного исследования производился сравнительный анализ эффективности каждой из операций по субъективным критериям. Обследование пациентов выполнялось спустя 1, 3 и 12 мес после вмешательства. Кроме этого, учитывалось влияние каждого метода на эстетические результаты операции.

Первой сравниваемой методикой стало шовное расширение НК, пионером которого был R. Paniello [6]. Суть операции заключается в шовном захвате фрагмента треугольных хрящей, его оттягивании вверх и латерально с фиксацией нити к периосту края орбиты. Метод привлек внимание хирургов, которые, отмечая очевидные недостатки, пытались его совершенствовать [7]. Эволюция метода привела к созданию нами техники малоинвазивного шовного расширения НК с помощью специальных игл и нитей Аптос [8].

Другой популярной группой методов коррекции НК являются варианты пластики местными тканями, за счет чего происходит натяжение и укрепление боковой стенки клапана. В качестве наиболее яркого примера можно привести методику L. O’Halloran [9], по которой проблема решается с помощью выкраивания и подтягивания кожно-хрящевого лоскута, по форме напоминающего букву J. Для большей эффективности мы дополнили методику элементами М-пластики по E. Kern [10].

В качестве третьей группы методов коррекции НК была выбрана установка «расширяющих трансплантатов» спинки (spreader graft) — наиболее популярная и противоречивая техника [7, 11]. Мы применяли эту методику в оригинальной технике J. Sheen [11], требующей открытого ринопластического доступа.

Для оценки выраженности симптомов дисфункции НК использовали один из наиболее удобных и информативных опросников — шкалу выраженности симптомов назальной обструкции NOSE (nasal obstruction symptom evaluation), адаптированную нами к русскому языку и слегка упрощенную [3]. Предлагаемая на каждом визите пациентам анкета содержала 4 основных пункта: «затруднение носового дыхания», «заложенность носа», «качество сна» и «недостаточность носового дыхания при физической нагрузке». Пациенту предлагалось ответить, насколько каждый из этих критериев является для него значимой проблемой. Ответ «проблема незначительна» соответствовал оценке 1 балл, «проблема умеренная» — 2 балла, «проблема существенная» — 3 балла, «очень серьезная» — 4 балла. Соответственно определялся общий средний балл по всем вопросам, его минимальное значение могло быть 4 балла, максимальное — 16. Результат оценивался как положительный, если сумма не превышала 4.

Кроме этой шкалы, использовали еще один опросник — для субъективной оценки влияния хирургического вмешательства на внешний вид пациента. Необходимость такого исследования связана с тем, что практически все операции, направленные на устранение дисфункции НК, потенциально могут изменять форму носа, причем чаще всего — в сторону ухудшения. Поэтому оценка эстетического результата не менее важна для пациента и хирурга.

Применяемая с этой целью анкета была достаточно простой, понятной для больного и содержала только один вопрос: «Как, по Вашему, изменилась форма носа в результате вмешательства?». Предлагалось 5 вариантов ответа: «нос стал значительно хуже» (5 баллов); «нос стал незначительно хуже» (4 балла); «нос не изменился» (3 балла); «нос стал незначительно лучше» (2 балла); «нос стал значительно лучше» (1 балл).

Таким образом, наибольшее значение соответствовало наихудшему результату и наоборот. Опрос проводился на 2-м визите — когда реактивные послеоперационные явления уже в основном отсутствовали, а также через год после операции (на 3-м визите).

Субъективная оценка носового дыхания. Перед операцией средние значения баллов по шкале NOSE свидетельствовали о выраженном ухудшении носового дыхания, при этом статистических различий между группами не было (табл. 1).

При анализе показателей через 3 мес после операции среднее значение в 1-й группе соответствовало 7,1±3,1 балла, что было достоверно лучше предоперационного значения (12,1±1,7, p<0,05). Средний результат во 2-й группе оказался еще лучше — 4,45±1,84 балла. Это значение статистически значимо отличалось как от предоперационных показателей (12,36±1,59), так и от результатов в 1-й группе (7,1±3,1).

Эффективнее всего в отношении носового дыхания оказалась техника установки расширяющих трансплантатов (см. табл. 1).

Средний балл по группе соответствовал 2,98±1,4, что достоверно отличалось от показателей 1-й и 2-й групп, а также их предоперационных значений.

Субъективная оценка внешности. Через 3 мес средний балл оценки эстетического влияния операции в 1-й группе составил 4,3±0,6, что приблизительно соответствовало положению между оценками «нос стал хуже незначительно» до «стал значительно хуже». Это было самым плохим результатом среди всех групп на всех визитах и свидетельствовало о выраженном отрицательном влиянии метода шовной коррекции на форму наружного носа. Однако через 1 год после операции результат стал лучше (3,7±0,52, p<0,05), хотя все равно был отрицательным (табл. 2).

Улучшение внешности между 2-м и 3-м визитами можно, вероятно, объяснить несколькими факторами. Первый — психологический, пациенты просто привыкают к изменениям внешности и беспокоятся меньше. С другой стороны, благодаря перераспределению тканей и ослаблению натяжения нитей форма наружного носа действительно постепенно возвращается к дооперационной. Этими же механизмами можно объяснить и происходящее со временем снижение эффективности операции.

Во 2-й группе через 3 мес получена средняя оценка 2,95±0,67 балла, что приблизительно соответствует оценке «форма носа не изменилась». Мало что изменилось и через год после операции — получено значение 2,92±0,66 балла. То есть методика пластики НК местными тканями практически не влияет на форму наружного носа в течение длительного времени, что делает ее особенно привлекательной.

В 3-й группе, у пациентов, перенесших установку расширяющих трансплантатов, эстетический эффект был самым хорошим. Большинство пациентов как через 3 мес, так и через 1 год отметили, что форма носа стала лучше после операции (1,84±0,69 и 1,77±0,6). Эти значения статистически не отличались друг от друга, однако были достоверно лучше показателей в двух других группах сравнения (см. табл. 2).

Эстетическое улучшение объясняется тем, что многие участники группы были изначально недовольны формой своего носа и высказывали желание улучшить ее, что и удалось сделать в результате функциональной ринопластики, сопровождающейся установкой трансплантатов.

Вообще больные, не удовлетворенные внешним видом своего наружного носа и желающие исправить этот недостаток, довольно часто встречаются среди пациентов, страдающих дисфункцией НК. В такой ситуации хирург преследует две задачи — прежде всего функциональную, направленную на улучшение работы НК, а также эстетическую, связанную с изменением и улучшением формы наружного носа. Задачи, на первый взгляд, взаимоисключающие — большинство пациентов рассчитывают на уменьшение размеров наружного носа, что, логически, должно приводить к сужению НК и ухудшению его функции. В то же время при правильном хирургическом подходе решение функциональной проблемы помогает в решении эстетической и наоборот. Во-первых, выполнение ринопластики, как правило, требует открытого ринопластического доступа, через который гораздо удобнее и более предсказуемо проводить коррекцию НК с использованием техник spreader graft, autospreader flap или batton graft. Во вторых, пациенты с дисфункцией НК, как правило, имеют типичную характерную форму носа — высокую узкую спинку, часто с горбинкой в костном и хрящевом отделах, в сочетании с короткой верхней губой и короткой колумеллой. При таком виде деформации хирургические приемы, направленные на улучшение формы, помогают улучшить дыхание. Так, понижение высоты профиля хрящевой спинки уже само по себе расширяет клапан, повышение проекции кончика носа стабилизирует его угол. Применяемые для сохранения контура спинки расширяющие трансплантаты являются самым эффективным способом коррекции НК.

В качестве примера приводим фото пациентки до и после коррекции НК с одновременным устранением типичной деформации наружного носа (см. рисунок).

Таким образом, результаты исследования показывают, что наиболее эффективным в отношении параметров носового дыхания при средних и длительных сроках наблюдения является устранение дисфункции НК расширяющими трансплантатами. Менее эффективным, однако дающим достаточно стабильный результат, является пластика НК местными тканями.

Установка расширяющих трансплантатов является также наиболее благоприятной техникой в отношении эстетических исходов (1,77±0,6 балла против 2,92±0,66 и 3,7±0,52 балла, p<0,05). Пластика местными тканями не ухудшает существенно форму носа, однако и не позволяет устранить существующий уже косметический дефект. Наиболее неблагоприятной в эстетическом плане является шовная коррекция клапана, которая более чем в половине наблюдений приводит к ухудшению формы наружного носа.